法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第025号

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：1、XX于2012年6月20日遭他人殴打与其当日冠状动脉粥样硬化性心脏病并发心肌梗死、心绞痛后行冠状动脉支架植入术之间是否存在因果关系；2、参与度；3、残疾等级。

受理日期：2012年8月22日

受理材料：1、吉林大学白求恩第一医院住院病案(病案号：01010903)复印件2份；2、吉林大学白求恩第一医院冠心病介入治疗随访手册复印件2份；3、一汽总医院住院病案(病案号：221373)复印件1份；4、XX光盘(2012年6月21日、7月31日)2张；5、XX、温连生身份证复印件各1份。

委托日期：2012年8月22日～9月4日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料及委托人介绍：2012年6月20日晚上23时许，XX无故被他人殴打后，突发左胸部持续性疼痛，左肩背部放散痛，不能忍受，伴全身大汗，脸色蜡黄，呕吐等症状，口服救心丸无明显缓解，次日2：48急诊于吉林大学白求恩第一医院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁、侧壁心肌梗死等，行冠状动脉造影后，6月21日行冠状动脉支架植入术+冠状动脉药物洗脱支架植入术(1支血管，2支支架，Ⅳ级手术)，予对症、支持治疗，6月29日嘱其出院。当日患者转诊至一汽总医院，入院诊断为亚急性心肌梗死，予对症、支持等治疗，于7月10日出院。7月30日再次复诊于吉林大学白求恩第一医院，次日行冠状动脉支架植入术，8月5日出院。现患方认为“2012年6月20日遭他人殴打与其当日冠状动脉粥样硬化性心脏病并发心肌梗死、心绞痛及7月31日行冠状动脉支架植入术之间存在因果关系”，遂委托我中心就上述委托事项进行审查、论证。

(二)文证摘抄

(1)2012年6月21～6月29日吉林大学白求恩第一医院住院病案(病案号：01010903)摘：

主诉：突发胸痛3小时。现病史：该患者缘于3小时前情绪激动后出现胸骨后疼痛症状，位置固定，性质剧烈，为压迫样，向背部放散，伴大汗，恶心及呕吐3次，呕吐物为胃内容物，持续不缓解，急诊前往我院，行心电图检查，提示V1～V6、Ⅰ、aVF导联ST段抬高约0.1-0.6mv，与T波融合，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，遂以急性心肌梗死收入院。病程中无发热，无腹痛、腹泻，无明显呼吸困难，无头晕、头疼，无意识丧失，无肢体活动障碍，二便如常，近期体重无明显改变。

发现血压增高5年余，最高达180/？mmHg,未系统降压及监测血压。

体格检查：心：视诊：心前区隆起：无，心尖搏动：正常，心包摩擦音：无。听诊：心率：98次/分，心律：齐，杂音：无。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁、侧壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级；高血压病3级(极高危组)。

2012年6月21日拟行手术名称：冠状动脉支架植入术+冠状动脉药物洗脱支架植入术(1支血管，2支支架，Ⅳ级手术)。

手术经过：治疗策略：对LAD行支架植入治疗。…抽拉造影见LAD近中段弥漫性狭窄90-95%伴少许血栓，…造影见两支架贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TⅠMⅠ3级。

(2)2012年6月29日～7月10日一汽总医院住院病案(病案号：221373)摘：
    主诉：发作性胸痛9天。现病史：…今日于吉大一院出院，但活动时出现胸闷，伴气短，无放散痛及出汗，停止活动3-5分钟可自行缓解。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：亚急性广泛前壁心肌梗死，冠状动脉内支架植入术后；心功能Ⅱ级。

诊疗经过：…给予扩冠、抗栓、稳定斑块、减轻心脏负荷、改善循环、抗感染对症。

(3)2012年7月30日～8月5日吉林大学白求恩第一医院住院病案(病案号：01010903)摘：

主诉：突发胸痛39天。现病史：…于LAD病变处植入支架2枚，术后病情好转，无胸痛发作，为求二次手术于今日入院。

2012年7月31日手术记录：拟行手术名称：冠状动脉支架植入术。

治疗策略：LCX行支架植入治疗。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特咨询北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京安贞医院相关专业临床专家。

2、体格检查

缓慢步入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自诉经常气短、乏力，倦怠，从事较重体力活动出现不适感。检查见心音正常，心率在正常范围，心律齐。能胜任一般日常活动，体力活动轻度受限，稍重体力劳动即出现心悸、气急、呼吸困难、疲劳等症状，休息时可缓解、消失。四肢肌力正常，肌张力可。神经生理反射存在，病理征未引出。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于冠状动脉粥样硬化性心脏病及急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型。急性心肌梗死(AMI)是一种常见的心脏急症, 发病突然,死亡发生的较高时段是症状出现1～2h内, 这时段大部分患者在院前，不能得到相应的治疗，缺血坏死的心肌不断扩大,心肌电活动极不稳定, 易引起严重的心律失常而导致猝死。根据WHO的诊断标准, 急性心肌梗死必须具备下列3项中的2项: ①胸痛或不适的临床表现；②连续心电图演变；③心肌标志物升高。临床上常表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗、眩晕、休克，白细胞计数增多，红细胞沉降率加快，血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。

2012年6月20日晚23时许，XX被他人殴打后，突发左胸部持续性疼痛等(如案情简介所载内容)，病情急、重(特级护理)，其特点基本符合急性心肌梗死的临床表现，随即送往医院，经医方体格检查、描计18导联心电图、实验室检查并结合主诉，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁、侧壁心肌梗死等”；急诊行冠脉造影，冠状动脉支架植入术+冠状动脉药物洗脱支架植入术，术中亦证实患者心肌梗死。

首先，患者已被确诊系“冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁、侧壁心肌梗死”，手术证实自身确实存在“冠状动脉粥样硬化”的疾病基础；其次，该疾病系在“殴打”过程中发作，即“殴打事件”与发病(急性心肌梗死)时间上吻合或密切相关。

（二）关于冠状动脉粥样硬化性心脏病及急性心肌梗死的发作

参照“世界卫生组织心血管病动态监测会”关于冠心病发作的诊断标准以及急性心肌梗死发作诱因理论：心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致，凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠脉痉挛的体力或精神因素，都可能诱发急性心肌梗塞。由于患者的冠状动脉已狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血、缺氧又可引起冠脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗塞。①情绪波动，如激动、紧张、愤怒、受惊等，会引起血管收缩、心率加快，直接导致心肌缺血、缺氧，诱发心肌梗塞；中枢神经的应激反应可使小动脉搏动，血管异常收缩导致血压上升，心跳加快，心肌收缩增强进而诱发心绞痛或心肌梗死；②研究表明：情感压力、环境应激与急性心肌梗死密切相关，二者均可以激活交感神经系统、增加血浆中的儿茶酚胺，交感神经神张力增加使心肌收缩力和心率增加，心肌耗氧量增加；高水平儿茶酚胺可激活血小板而促进血栓形成。在有活动性、易感的冠状动脉粥样硬化病人，任何应激事件都会促发急性心肌梗死。

本例患者遭受殴打时间为凌晨，迷走神经相对兴奋，身体处于一种劳累、疲倦状态；无故被带到审讯室接受警察审讯并被殴打(据委托人介绍)，患者势必存在愤怒，紧张、恐惧，大的情绪波动(病历中现病史记载)、情感压力，环境应激等不良因素的刺激，其在性质上符合冠心病、急性心肌梗死发作的诱因；在审讯、殴打过程中患者就发作，其时间上亦符合；且该类患者发病后具备急诊冠状动脉支架植入术的手术适应证，因此认为，XX于2012年6月20日遭他人殴打与其当日冠状动脉粥样硬化性心脏病并发心肌梗死、心绞痛后行冠状动脉支架植入术之间存在间接因果关系(诱因)，即审讯、殴打等行为可诱发冠心病、急性心肌梗死，进而因抢救生命而必须进行的冠状动脉支架植入术等治疗，参与度建议拟40%为宜。

（三）残疾等级评定

就现有文证资料结合此次查体，患者因被殴打后冠状动脉粥样硬化性心脏病发作，伴急性心肌梗死(前壁、侧壁)，经行2次冠状动脉支架植入术等对症、支持治疗后，目前遗有心功能不全二级，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》(试行)第2.4.18条、总则1.5.4条之规定，构成四级伤残。

五、咨询意见

1、XX于2012年6月20日遭他人殴打与其当日冠状动脉粥样硬化性心脏病并发心肌梗死、心绞痛后行冠状动脉支架植入术之间存在间接因果关系(诱因)，即审讯、殴打等行为可诱发冠心病、急性心肌梗死，进而因抢救生命而必须进行的冠状动脉支架植入术等治疗，参与度建议拟40%为宜；

2、不考虑其它因素情况下，患者目前身体状况已构成四级伤残。

论证人：王  鹏  法医学博士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

北京京城明鉴医学

二○一二年九月四日 

附件：1、部分参考文献；2、冠脉造影

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心内科分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规，中国协和医科大学出版社.

[4]长弓，攸翔. 56 例青年急性心肌梗死患者的临床特点及病因分析[J]． 中国现代药物应用，2011，

[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29（12）：710-725．

[6]汪凤兰.青年人急性心肌梗死临床及冠状动脉造影特点分析[J].2007，2（5）：748-749．

[7]江济华,韦红霞等.糖尿病合并冠心病的临床特点[J].临床内科杂志，2002，19（5）：216-218．

[8]罗林杰.青年人急性心肌梗死的临床特点及吸烟与其关系[J].临床心血管病杂志，2010，26（3）：206-208．

[9]王冉冉，胡大一.北京市急性心肌梗死患者危险因素的分布及知晓情况调查.中国医药导刊，2007，9( 3) : 173.

[10]陶寿淇.我国心血管病及其危险因素近年演变趋势.中华心血管病杂志.

[11]李静.心肌梗死患者危险因素特点和变化趋势.中华老年多器官疾病杂志.

[12]R.怀因.亚历山大.赫斯特心脏病学，2002.

[13]毛焕元.心脏病学，人民卫生出版社，2000.

[14]陈灏珠．内科学．北京人民卫生出版社出版，1996．

[15]白步云，徐世全．心血管疾病问答．人民卫生出版社出版，1997.

2、冠脉造影