本来一起很简单的疾病和案件，因医院和法院的种种原因，竟然导致患者死亡，且经过了十年，才得到维权，这给当事人带来了极大的影响。我们可以从中了解如何面对医疗纠纷、维护自己的合法权益。
【案情】
感冒住院两周 突发急症死亡
2006年11月17日，赵某因感冒、咳嗽和肢体轻度浮肿到某市中医院住院治疗，经初步诊断为上呼吸道感染，决定给其进行抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，赵某在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，遂催叫医生进行救治，医生即给予吸氧、静推处理，而患者症状无缓解迹象。医院病历记载称，1时40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3时35分，赵某抢救无效临床死亡。当晚9时50分，死者家属将赵某病历封存于医院。事发后，双方当事人就是否尸检进行了交涉。后李某等将停放医院数天的赵某遗体进行了处理。
医院乱改病历 一审判赔三十万
由于对赔偿事项未达成一致，李某等以中医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，并致赵某死亡为由提起诉讼，要求中医院赔偿各项损失计100万元。
2007年12月5日，一审法院受理本案后，一审法院根据李某等申请，于2007年12月18日裁定提取了封存于中医院处的赵某全部71页病历资料。
2008年1月8日，中医院向一审法院提出医疗事故鉴定申请，因李某等主张病历缺乏真实性，不予认可，被一审法院司法鉴定中心退回。
2008年7月28日，李某等提出病历资料文件检验申请。2008年11月11日，A司法鉴定中心作出《鉴定报告》，结论为：赵某病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。该鉴定报告作出后，双方当事人经质证均无异议，但中医院主张鉴定结论与死者的结果无因果关系。对此，一审法院确认病历中的改写或涂改处涉及到赵某诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题。
一审法院判决：中医院应自判决生效之日起三十日内一次性赔偿李某等294665元，不支持包括精神损害赔偿金等。
因病历改动 无法做司法鉴定 二审维持原判
李某和中医院均不服一审判决，提出上诉请求。二审审理中，李某又提供了一份自行委托B司法物证鉴定所做的司法鉴定意见书。
二审法院认为，本案争议焦点为赵某的临床死亡与中医院的医疗行为有无因果关系？中医院是否存在过错责任？依李某的申请，二审法院分别于2009年12月24日和2010年4月19日两次委托司法鉴定机构对赵某的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定机构分别以“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，故当地医学会终止该鉴定”。一审法院无法区分其中的过错责任。
该鉴定结论做出后，李某仍坚持要鉴定，二审法院又以“赵某的病历中当日1：40心脏骤停是否真实，3：35临床死亡是否真实”为项目进行了两次委托鉴定，北京C司法鉴定中心的答复为“超出我中心法医学鉴定范围”而不予受理，D司法鉴定中心的答复为“在医疗损害责任纠纷司法鉴定中，双方一致认可的病例资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，且对病例真伪的鉴定超出本中心的技术条件和鉴定能力，故本中心经集体讨论后，不予受理贵院的司法鉴定申请”。李某委托B司法物证鉴定所所做的鉴定，系其单方委托，中医院对其不予认可，故不予采纳。
至此，对赵某的死亡与中医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错没有有效的鉴定意见予以佐证。《鉴定报告》称赵某病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量记录、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵某医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，故一审法院重审认为中医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。
关于赵某家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因一审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不予支持。
不服二审 申请再审 最高院拨乱反正
李某不服二审判决，向最高院申请再审。最高院依法组成合议庭，开庭审理了本案。
李某认为，
（一）原判决认定案件基本事实缺乏证据证明。
一、原判决关于“1时40分，患者突然出现心跳骤停，……3时35分，赵某抢救无效临床死亡”的认定错误。相应证据有：
1.B司法物证鉴定所的司法鉴定书,证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。
2.2006年12月1日《中医院危重病人护理记录单》（以下简称《护理记录单》）记录“患者于1︰40pm忽然出现胸闷、气短、呼吸急促”。
3.赵某病历2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰40pm为患者吸氧、心电监护、口头报病危”的事实。
4.2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰30pm为患者使用西地兰等药物……静推缓15分钟，静注后无明显缓解。巡视病房，患者自述胸闷、气短、烦躁……”。证明当日1︰30pm给患者用药15分钟之后（1︰45pm之后）主治医师巡视病房时记录患者仍能“自述胸闷、气短、烦躁”的事实。
5.A司法鉴定中心《司法鉴定报告》（以下简称《鉴定报告》）证明：《护理记录单》上2006年12月1日1︰40分关于脉搏、呼吸、血压栏内被删改。
二、中医院提交的赵某病历资料存在伪证：
1.【临时医嘱】2006年12月1日1︰50pm记录“1︰50pm为患者心外按压”，证明1︰50pm心外按压不会波击到1︰40pm的生命体征；
2.【临时医嘱】记录：1︰40pm为患者心电监护、口头报病危、为患者吸氧；
3.患者脉搏、呼吸、血压各项数据能证明人的自主循环生命体征数据，而不是没有心电反应的按压数据，原始记录足以证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。
4.相关资料证明心电图是诊断心脏骤停的辅助检查最可靠的形式，但中医院无法提供赵某当日1︰40pm心跳骤停，3︰35pm临床死亡的心电图诊断依据。
5.“放电前”心电图英文标注“LeadOFF”提示心电图当时为导联脱落或导联关闭状态，就不能作为“心跳骤停”的诊断依据。“放电前”心电图是在导联脱落或导联关闭的状态下所记录的假象直线心电图，不能作为患者“心跳骤停”的诊断依据。中医院利用（Manual）“手工”操控制作将心电图显示时间部位非法剪截，导致无法确定诊断时间。该心电图没有赵某姓名、没有医师签字、没有检测报告，不能作为是给赵某的诊断依据；“放电后”心电图显示“患者”当时平均心率为165次，检测时间是自动（Automatic）记录于2006年12月1日14点02分，不能作为当日下午3时35分赵某临床死亡的诊断依据。
三、原判决中“经审理查明，……事发后，原、被告就是否尸检进行了交涉”的认定缺乏证据证明。事发后，双方就是否尸检问题从未进行过交涉，赵某尸体停放数天并非李某等自愿将赵某遗体进行处理，而是中医院利用治安管理条例对李某等进行威吓下并恩准李某等将死者尸体搬离中医院处再解决问题。
（二）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的。
1.中医院篡改伪造《护理记录单》的事实。(1)《护理记录单》首页第一行的“0”记录是中医院改写伪造形成。(2)《护理记录单》尾页尾行的“0”记录是伪造病历。因为没有全心死亡心电图诊查证明，凭遵医嘱做出的“0”记录就是伪造证据。
2.中医院伪造“放电前、放电后”心电图的事实。(1)病历中提供的“放电前”心电图是伪造的。因为“放电前”心电图是在“LeadOFF”导联脱落或导联关闭状态下的假象直线心电图。(2)病历中提供的“放电后”心电图是伪造的。“放电后”心电图显示的检测时间是（Automatic）自动记录于2006年12月1日14点02分，不能作为3︰35pm临床死亡的诊断依据。
3．2006年12月1日1pm【病程记录】是伪造的。(1)该【病程记录】中记录“1︰40pm，患者突然出现心跳骤停，”“心外按压持续1小时，心跳、呼吸未恢复。经抢救无效病人死亡”的关键事项为伪造。(2)该【病程记录】中记录的“放电前及放电后均有心电图记录”是伪造的。
（三）原判决适用法律确有错误。
原判决不支持精神损害抚慰金赔偿适用法律错误。(1)根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额已确定为人身损害物质赔偿金，与第十八条第一款规定确定的人身损害精神抚慰金存在本质区别，而且该解释的第三十一条第二款规定：前款确定的损害赔偿金与按照第十八条第一款规定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。法律及司法解释对精神损害抚慰金索赔项目均有明确具体规定，而且李某等也提出请求，一审法院却未审查和支持精神损害抚慰金索赔项目，二审法院以“关于赵某家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因原审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不应予以支持”为由，否定精神损害抚慰金赔偿。(2)根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一、二、三款的规定，阐明了应根据侵权人的过错程度、侵害受害人的手段、侵权行为给受害人所造成的后果来确定精神损害的赔偿数额。中医院主观恶性故意加害受害人，就其行为造成受害人死亡的同时也给受害人亲人造成终身痛苦，应惩罚性的加大赔偿受害人亲人精神损害抚慰金，而原审法院却只判中医院承担涂改病历的责任，理应判令中医院承担伪造证据的责任、故意侵害赵某生命权的法律责任，支持精神损害抚慰金。
（四）中医院主观恶性故意加害受害人死亡：中医院对患者的违法诊疗是明知故犯的故意行为。
1.明知患者有下肢水肿及胸腔积液患者不应快速大输液却仍给患者快速大输液，违背静脉输液操作规范；
2.明知连续十四天使用强效排钾利尿剂药物应随访电解质，却不按排钾利尿剂药品说明书规定，不给患者检测血电解质是否平衡；
3.明知连续十四天大剂量给患者使用强效排钾利尿剂药物应见尿补钾来平衡血电解质，却故意不补钾；
4.明知在使用西地兰注射液之前应先检测患者是否存在低血钾却故意直接用药（西地兰注射液）；
5.明知患者没有心跳骤停、没有临床死亡，却利用伪证来掩盖其非法停止为患者救治加害患者死亡的法律责任。
（五）李某等请求对中医院的诊疗行为与赵某的死亡是否存在因果关系给予司法鉴定。请求鉴定事项：
1.“1︰40pm患者突然出现心跳骤停以及3︰35pm临床死亡”是否真实?
2.给患者输液滴速为每分钟大约300滴的快速输液治疗肺水肿、胸腔积液是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？
3.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂不检测患者血电解是否平衡是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？
4.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂见尿不补钾是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？
5.中医院给患者连续十四天大剂量输注强效排钾利尿剂可能导致患者电解质紊乱低血钾的情况下给患者注射低钾血症禁忌药（西地兰）药物不补钾是否有错？不检测患者是否低血钾症就直接用药（西地兰）是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？
6.中医院（改写病历、伪造心电图）伪证患者心跳骤停、临床死亡是否有错？如有错即可证明患者在当时还没有临床死亡的情况下中医院停止救治患者是否有错？如有错在患者还没有临床死亡的情况下停止救治患者的后果是什么？
7.鉴定中医院的诊疗行为导致患者死亡的其他过错。
中医院辩称：
（一）中医院的医疗行为不存在过错。
1.根据《病历书写基本规范（试行）》规定，上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历。本案中，所有对病历的改动，均是对原记录错误的纠正。而且事后病历也及时进行了封存。
2.病历中的11处修改，不涉及诊疗措施、方案、病程等实质性内容。以上说明，中医院的病历修改不违法，不能因此推定中医院的医疗有过错。在没有证据证明情况下，李某等有关中医院用药及抢救措施不当的观点不能成立。
（二）李某等主张的赔偿项目大多没有足够的依据。第一，原发性疾病产生的费用不应记入赔偿范围。赵某死亡之前的医疗费、误工费等是治疗原发性疾病产生的费用，不是赵某死亡所导致的损失；第二，关于被抚养人的生活费。李某某因成年原因以及赵C的被抚养人生活费均不应支付。第三，关于精神损害抚慰金。李某等提起本案诉讼时施行的是《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，根据该解释，精神损害抚慰金本身就是死亡赔偿金。
围绕当事人的再审请求，本案再审争议焦点如下：1.中医院是否存在过错，未尽到对赵某的诊疗义务；2.原一、二审判决是否存在适用法律错误。
（一）关于中医院是否存在过错，未尽到对赵某的诊疗义务的问题。
关于中医院是否存在过错问题。李某等认为，中医院存在伪造、篡改赵某病例资料行为：1.中医院伪造了赵某的心电图，其中放电前后与护士相关记录不一致且OFF在何种情形下形成没有说明而且没有赵某的姓名；2.《鉴定报告》证明赵某病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。其中包括2006年12月1日《护理记录单》将原来真实数据篡改为0。
对此，中医院认为，赵某的病历在死亡当天下午就已被封存。其中，心电图的问题属于专业问题，回答不了，也没有赵某死亡当日下午1点40分和3点35分的心电图。而《鉴定报告》上记载的修改，不是故意篡改，没有具体诊疗方式的修改，不是为了逃避责任进行的修改。其中2006年12月1日《护理记录单》上将脉搏、呼吸和血压修改为0，是记录错误的修改，经过抢救后又恢复了。不是故意篡改病例。至于在《中医院住院病历》上记录赵某死亡当日下午1点40分出现心跳骤停，患者心跳、呼吸未能恢复的情形下，为什么《护理记录单》上注明赵某死亡当日下午1点40分突然出现胸闷气短呼吸急促情况，中医院当庭表示无法解释。
最高院认为，中医院在赵某病例资料这一问题上确实存在过错：首先，《鉴定报告》证明赵某病历中共有11处文字表述系改写或涂改形成。具体涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间涂改、出入量小便数字涂改、赵某死亡当日的《护理记录单》将脉搏、呼吸以及血压等三项数字涂改以及两份化验单医生“张某某”签名不是同一人等情形。最高院庭审中，中医院以仅是对错误的修改，没有具体诊疗方式的修改为由否认上述改写或涂改行为构成伪造、篡改。常理而言，病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。本案中，中医院在对赵某诊疗过程中，对布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间的涂改已经涉及到诊疗方式的具体应用，而出入量小便数字的修改则涉及到赵某当时的生理体征。这些都是确定下一步诊疗方式的依据。故常理而言，中医院在这些涉及诊疗方式的记载事项上一般不应也不会出现如此多的笔误情形。因此，上述涂改已不能简单用纠错来解释。至于两份化验单医生“张某某”签名不是同一人则已不属于文字的改动，而是有人伪造“张某某”的签名。其次，赵某的《住院病历》中所附形成于2006年12月2日下午2点2分的心电图存在明显瑕疵，不能证明其真实性。第一，心电图中英文标注“LEADOFF”，显示心电图当时为导联脱落或关闭状态；第二，该心电图没有记载赵某姓名、医生姓名且记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于在此之前和之后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图，这也与常理不合。正是因为中医院在制作上述病历资料问题上存在过错情形，才使得一审法院两次委托鉴定都因病历资料问题未果，进而无法通过鉴定方式查明赵某死亡的真实时间和原因。虽然李某等再审又提出申请死亡时间和原因等的鉴定，但在本案原有病历资料因涂改等无法客观全面反映当时实际诊疗情况，一审法院两次委托鉴定都被鉴定机构退回的情形下，再次委托鉴定已无必要。
关于中医院是否未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务问题。李某等再审还主张中医院具体诊疗措施不当。表现为：1.赵某住院期间诊断病情时，曾有多达十几种诊断，但每一项均不足以致命；2.赵某住院诊疗直至死亡期间，中医院没有关于病情加重的告知；3.中医院至今对死亡原因无法解释；4.中医院对赵某输液过快导致胸腹积水，在长达14天时间，都没有对赵某进行检查。对此，中医院认为，赵某入院后，中医院采取了合理诊疗措施，所诊断的主要症状都有依据而且水肿之后已采取措施。
最高院认为，中医院在对赵某进行诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。
第一，中医院对赵某的化验存在瑕疵，未尽到诊疗义务。《鉴定报告》已证明赵某的两份化验单上医生“张某某”的签名是冒名签字。虽然该瑕疵本身并非修改化验内容及其结果，但如果负责化验的医生都无法确认，则不能保证该化验是由具备相应资质和技能的主体完成。相应地，该化验结果的准确性就很难保证。而化验结果本身又是进一步诊疗的基础，故中医院未尽到与当时医疗水平相应的化验义务；
第二，中医院不能提供赵某死亡当日的正常心电图，未尽到诊疗义务。从《住院病历》中所附心电图可知，该心电图上没有标明患者姓名、检查医生姓名等，无法确认该心电图的真实性和与赵某的关联性。而且，心电图的记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图但不能作出合理解释。
第三，《鉴定报告》显示，中医院曾多次对赵某的静脉输液速度进行涂改，而静脉输液速度快慢属于诊疗范围。除此之外，赵某死亡当日的《护理记录单》将下午1点40分赵某的脉搏、呼吸以及血压等三项数字分别由144、17、60均涂改为0，但在“病情及处理”一栏中又载明患者于1点40分出现胸闷、气短、呼吸急促等症状，这与前三项数据为0的记录矛盾。而且，该记录单关于瞳孔一栏并无任何记载，这显然与《住院病历》中关于同一时间“瞳孔散大约5MM”的记载不一致。
（二）关于一、二审判决是否存在适用法律错误的问题。最高院认为，一、二审法院不支持精神损害抚慰金所适用的法律错误。一、二审法院认为，死亡赔偿金与精神损害抚慰金是二选一关系，赵某亲属只能选择其中一项提出主张。二审法院作出上述认定的依据是2001年实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。从该条文看，确实将死亡赔偿金认定为精神抚慰金。但该条文已经被2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》修改。根据该解释第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”可知，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。
最终，最高院撤销某省高级人民法院（二审法院的民事判决，变更一审法院民事判决（增加精神损害赔偿金额30万元）。
【点评】
医疗是个技术含量高、高风险的行业，由于国内医疗水平有限、少数医生责任心不强、打医疗官司难等原因，出现医疗纠纷多发在所难免。从这个案件中，我们可以看到作为患者或家属在面对医疗纠纷时，应当做好以下几点，来维护自己的合法权益：
一、封存病历 复印病历
这在发生医疗纠纷时，需立即先医院提出。患者或家属可直接复印客观病历，但在出现医疗纠纷需要鉴定或办案需要时，可复印全部病历（含主观病历）。这对于还原事实真相是非常重要的。
象本案例中，医院私自篡改病历，导致无法进行相应的司法鉴定，将会承担不利的诉讼后果。
二、确认损害后果 找出医疗过错 确定因果关系
这是非常专业的问题，往往需要进行鉴定。从目前国内鉴定有两种，一种是医疗事故技术鉴定（由当地医学会鉴定），一种是医疗损害司法鉴定（由国内司法鉴定机构鉴定）。从当事人角度来说，往往会选择第二种，以追求公正的鉴定结果。从实际情况来看，市（区）级医学会鉴定结论通常认定医院没有责任，省（市）级医学会少部分鉴定认定医院是有责任的，到了司法鉴定机构鉴定，大部分鉴定认定医院是有责任的。为什么会出现“一个事情，多种鉴定结果”的现象，这其中的原因就不多说了。
从鉴定的实质来看，损害后果是比较容易发现，往往争议不多。医疗过错是几乎都存在争议且是最为重要的一环。它是指医疗机构及其从业人员在对患者的诊疗过程中，存在违反法律法规、规章制度、诊疗规范或常规的行为与事实。在认定时，在考虑到当时该医疗的水平和医疗条件的前提下，根据法律法规、规章制度、相关医学文献和医学常识，来评价医疗行为中是否存在：未尽告知义务、未尽诊治义务（及时、规范、正确的诊断与治疗）、未尽到注意义务（密切注意病情变化、积极防范医疗风险、避免不良后果发生）。
在因果关系鉴定方面，有多种类型的因果关系。从赔偿角度来说，医疗损害的参与度是最为重要的鉴定结论。这没有统一的鉴定标准，需要鉴定人员的主观判断，通常分为六种：完全责任（91%~100%）、主要责任（61%~90%）、同等责任（41%~60%）、次要责任（21%~40%）、轻微责任（1%~20%）、无责任（0%）。
三、与医院协商或通过医疗事故调解委员会进行调解
这对于当事人双方是简单易行、便捷、低成本的纠纷处理方式。只是在处理前，需要将材料准备好，例如病历材料、各种涉及到赔偿方式的证明材料（如收入证明、城镇居民证明、被抚养人证明、伤情证明、各种票据清单等等）、赔偿项目与金额等。同时，还要提前准备好调解谈判人员（如当事人不能参与的，需要提交委托书、委托人和被委托人身份证明）。对于有些争议的医疗纠纷，要做好鉴定的准备。
四、如协商或调解不能达成一致，向当地法院提请诉讼
因任何诉讼都是有风险的，而且相当费时费力费钱。在诉讼前，需要咨询相关的司法鉴定人，来解决是否值得打、鉴定结果可能会怎样、如何取证、如何准备材料等。有经济条件的当事人，最好聘请律师来打医疗官司。经济条件不允许的，可通过部分委托来解决个别重要环节，如起诉状。
