法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第026号

一、基本情况

委 托 人：营口市万事达法律服务所

委托事项：1、XXX医院对患者XX的诊疗行为是否存在过失；2、若存在医疗过失行为，与患者目前损害后果之间是否存在因果关系；3、过失参与度。

受理日期：2012年9月5日

受理材料：1、张秀兰身份证复印件1份；2、案情介绍、情况说明复印件1份；3、XXX医院住院病历(病案号：36767)复印件1份；4、营口市通用门(急)诊XX病历复印件1份；5、沈阳军区总医院XX门诊病历复印件1份；6、北京地区医疗机构门急诊病历手册复印件1份；7、北京医院XX鼻内镜彩色图片一张；8、北京华都中医院XX鼻内窥镜彩色图片一张；9、北京大学人民医院住院病历(病案号：5000693)复印件1份；10、解放军第305医院XX检验报告单、检查报告单复印件各1份；11、辽宁省营口市中医院住院病历(病案号：9120)复印件1份；12、中国人民解放军总医院XXCT检查报告单复印件1份；13、首都医科大学附属北京天坛医院XX影像学报告单复印件1份；14、辽宁中医药大学附属医院经颅多普勒检查报告复印件1份；15、首都医科大学附属北京安贞医院XX门诊病历、汉密尔顿焦虑、抑郁量表检查报告单复印件各1份；16、海军总医院门诊病历复印件1份；17、安定医院门诊病历复印件1份；18、武警总医院耳鼻咽喉头颈外科门诊病历复印件1份；19、营口市医学会医疗事故技术鉴定书(营口医鉴[2008]9号)复印件1份；20、辽宁省医学会医疗事故技术鉴定书(辽医会医鉴字[2008]86号)复印件1份；21、吉林博信司法鉴定中心司法鉴定意见书(吉林博信司法鉴定中心[2009]临鉴字第F38号)复印件1份；22、法庭审理笔录复印件2份；23、辽宁省营口市西市区人民法院民事判决书(<2009>营西民一重初字第7号)复印件1份；24、辽宁省营口市中级人民法院民事裁定书(<2009>营民一终字第419号)复印件1份；25、辽宁省营口市中级人民法院民事判决书(<2010>营民一终字第369号)复印件1份；26、重新鉴定申请书、上诉状、再审申请书复印件各1份。

委托日期：2012年9月5日～9月29日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者XX(曾用名：张明瑞)主因双鼻塞1年于2002年11月19日就诊于XXX医院(以下简称“医方”)，入院诊断为鼻中隔偏曲，次日在局麻下行鼻中隔矫正术，2002年11月22日出院。之后患者仍自觉鼻塞、鼻干燥、呼吸道异物、听力下降及头痛等不适症状，再多家医院复诊。现因患方对医方的诊治过程存有异议，遂委托我中心就上述委托事项进行审查、论证。

(二)文证摘抄

(1)2002年11月18日XXX医院门诊病志摘：

体格检查：鼻中隔“S”型偏曲，初步诊断：鼻中隔偏曲。

(2)2002年11月19日～11月22日XXX医院住院病历(病案号：36767)摘：

入院科别：耳科。主治医师、住院医师：贾晓童。

病史：主诉：双鼻塞1年。现病史：患者于1年前无明显诱因出感双鼻塞，未曾行任何治疗，无流涕及头痛，…发病以来，饮食睡眠可。

既往史：无高血压。

体格检查：专科情况：鼻外观无畸形，双鼻腔无分泌物，右鼻下甲充血肥大，左鼻腔狭窄，鼻中隔面左侧偏曲。

实验室及辅助检查结果：无。

入院诊断：鼻中隔偏曲。

记录者：贾晓童，审阅者：无。确定诊断：无。

手术日期：2002年11月20日9：00～10:00。麻醉者：术者。

手术同意书：经医生交代手术过程中和术后可能发生的意外、危险及并发症如下：…术中及术后中隔穿孔；术后暂时鼻塞。

出院小结：治疗经过：入院诊断明确后，给予抗炎，于4月20日行“鼻中隔矫正术”，术后抗炎。出院情况：…双鼻通气良好。

(3)2007年3月12日～3月13日中国医科大学附属第一医院门急诊病历摘：

Imp：鼻中隔弯曲。干燥性鼻炎。

住院手术治疗(鼻中隔右侧前下结节切除)。

(4)2008年1月29日XXX医院门急诊病历摘：

鼻塞、头晕反复发作五年余。查：鼻腔粘膜肿胀、下鼻甲肥大。

诊断：鼻中隔偏曲；慢性鼻炎。

(5)2008年3月3日、19日、24日沈阳军区总医院门诊病历摘：
    主诉：鼻塞，经常性憋气。病史：曾做过鼻中隔手术，现要求手术治疗。初步诊断：鼻中隔嵴突；鼻炎。患者要求再行手术治疗。

(5)2008年7月25日北京华都中医院内窥镜报告摘：

双侧鼻粘膜轻度充血，前端粘膜苍白，下甲后端肥大。

(6)2008年12月3日卫生部北京医院鼻内窥镜报告摘：

结论：慢性鼻炎；鼻中隔后端右偏。

(7)2008年12月4日～12月16日北京大学人民医院住院病历(病案号：5000693)摘：

耳鼻喉科检查：鼻中隔偏曲、嵴突。确诊诊断：慢性肥厚性鼻炎；鼻中隔偏曲矫正术后。

2008年12月9日手术志：手术名称：鼻内镜下双下甲骨折外移术。手术过程：…见鼻中隔略左偏，双侧下鼻甲肥大，探查中隔发现既往已行中隔手术，…经患者母亲同意，未行鼻中隔手术，行双下甲骨折外移。

出院诊断：慢性肥厚性鼻炎；鼻中隔偏曲矫正术后。

(8)2009年7月30日首都医科大学附属北京天坛医院影响报告单摘：
    诊断：右侧中下鼻甲肥大。

(9)2009年8月3日中国人民解放军第305医院放射科检查报告(ID：97120)摘：

双侧脑室旁白质内小缺血灶。

(10)2009年11月17日武警总医院门诊病历摘：
    鼻塞、头痛6年余。Imp：干燥性鼻炎；鼻窦炎？

(11)2010年1月9日营口市中医院门诊病历摘：

主诉：头晕、头麻木约1周，加重1天。

(12)2010年7月30日武警总医院门诊病历摘：

鼻中隔偏曲。

(13)2010年8月5日、8月10日海军总医院门诊病历摘：
    鼻不适，头不适。建议安贞医院就诊。鼻粘膜苍白；双下甲略肿，右下甲桑葚样。

(14)2010年8月6日首都医科大学附属北京安贞医院汉密尔顿焦虑、抑郁量表检查报告单摘：

XX：明显焦虑。

（15）2011年3月10日辽宁中医药大学附属医院经颅多普勒检查报告摘：

结论：基底动脉血流平均速度降低；脑动脉供血不足。

(16)2008年5月21日营口市医学会医疗事故技术鉴定书(营口医鉴[2008]9号)摘：

患者所患干燥性鼻炎。

(17)2008年9月25日辽宁省医学会医疗事故技术鉴定书(辽医会医鉴字[2008]86号)摘：

鼻粘膜苍白、干燥，符合干燥性鼻炎。

(18)2009年7月24日吉林博信司法鉴定中心司法鉴定意见书(吉林博信司法鉴定中心[2009]临鉴字第F38号)摘：

患者鼻中隔偏曲术后，症状未有缓解致2008年12月9日第二次手术与第一次手术未完全治愈有因果关系。

三、检验过程

 (1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特咨询北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京同仁医院相关专业临床专家。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于医方诊疗过程的评价

1、关于对患者XX的诊断

凡鼻中隔偏离中线或呈不规则的偏曲，并引起鼻功能障碍的如鼻塞、鼻出血、头痛等称为鼻中隔偏曲。有软骨段偏曲和骨性偏曲。按偏曲形态分为C型或S型，棘突、钜状突和嵴突；按照偏曲部位有高位、低位、前段、后段之分。

患者XX入院后医方查体见鼻中隔“S”型偏曲，右鼻下甲充血肥大，左鼻腔狭窄，鼻中隔面左侧偏曲。未行实验室检查及辅助检查(记录为“无”)初步诊断为“鼻中隔偏曲”， 尚无“确诊诊断”即于2002年11月20日行手术治疗，其存在诊疗程序欠规范之医疗过失行为。

2、关于鼻中隔术前告知

一侧鼻中隔矫治术后，可因术前对侧鼻甲代偿性肥大，术后鼻腔通气不畅，偶有头胀、不适等症状；对于伴有下鼻甲肥大的患者，可同期行下甲骨折外移或行下甲黏膜下等离子消融术。

本例患者术后一段时间出现了鼻腔通气不畅；下鼻甲肥大再行手术治疗，对此，医方在术前未行充分告知(包括鼻中隔偏曲矫正术同期行下鼻甲肥大骨折外移术)，存在不足。

3、关于治疗

(1)据手术记录载：“麻醉者：术者”，说明麻醉并非麻醉师所施行；送检病历中亦未见麻醉前、麻醉后访视记录及麻醉知情同意书；无手术安全核查记录及手术器械清点记录等。对此，医方存在不符合操作规程之过失行为。

(2)据《临床医疗护理常规》相关规定：鼻窦X线片或CT片显示鼻中隔骨性偏曲或中隔结节肥厚。确诊为鼻中隔偏曲并出现明显症状者，可施行鼻中隔粘膜下切除术或鼻中隔矫正术。只有在术前详细检查并制定精密的手术方案，再结合术中鼻中隔偏曲的部位、形态及邻近组织情况，采用灵活的手术方法，才能达到鼻中隔手术真正的微创性与功能性。

本例患者主诉双鼻塞1年；饮食睡眠可，无流涕及头痛等其它明显不适症状。医方在未行“完善的检查”及未下“确诊诊断”情况下，即采取了鼻中隔矫正手术方案，不排除医方对于手术适应证把握不严格及因此而导致手术效果欠佳之医疗过失行为。

(3)鼻中隔矫正术

①鼻中隔手术的关键在于矫正偏曲的鼻中隔部分，从而恢复鼻腔的正常生理功能，消除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、流涕、头疼、头胀、耳鸣和鼻出血等临床症状。鼻内镜良好的照明系统及成像系统可以使视野更加清晰，尤其可以放大，充分显示深部病变，提高了手术的精确性，减少盲目操作，从而大大减少了并发症; 可以正确辨别层次，尤其在分离嵴状棘突时可有效防止黏膜损伤; 鼻内镜下可以轻松分离连接处的纤维带; 鼻内镜下手术不切或少切组织，通过改变张力而不破坏结构来达到矫正目的，从而达到最大程度恢复鼻腔、鼻窦生理功能的目的; 鼻内镜下鼻中隔手术不仅可以解决鼻中隔问题，还可以同时解决鼻甲、鼻窦的问题，不需要再次手术; 减轻了患者的经济负担，同时在最大程度上减轻了患者的痛苦。

②依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》疗效评定标准,治愈标准：鼻中隔矫正满意，创口愈合，症状消失；好转标准：鼻中隔矫正满意，创口愈合，偶有头胀、不适等；无效：鼻中隔矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。

③研究表明：鼻中隔结构异常这一主要矛盾得到解决后，鼻腔宏观、微观结构、通气功能均会发生继发性的自适应性改变。

综上所述，结合患者自述、复查(嵴突同属于鼻中隔偏曲，可引起鼻塞、鼻出血、头痛、眩晕及耳鸣等多种症状)及二次手术经过(辅助检查及手术中证实鼻中隔仍偏曲)等分析，首次鼻中隔偏曲矫正术尚未达到预期临床治愈的效果，应与手术方案选择、手术操作技术欠佳存在因果关系。 

(4)手术后遗症

鼻中隔偏曲矫正术效果不良，一侧鼻腔狭窄病症未得到彻底改善，呼吸时气流通过狭窄鼻腔发生动力学改变，导致对侧下鼻甲发生代偿性肥大，从而出现鼻塞持续存在。若是鼻中隔高位偏曲则更易造成中鼻道的阻塞，继而可引发鼻窦炎。鼻中隔偏曲或者其邻近结构组织病变产生的黏膜挤压刺激神经而产生鼻腔接触性头痛。本例患者因治疗效果不佳，疾病通过上述病理机制导致其目前发生的一系列不良后遗症状。

(5)术后处理

术后常规给予抗生素治疗5～7d，以预防感染; 止血剂使用2～3d，根据患者情况酌情使用镇痛剂。术后24～48h取出鼻腔填塞物，并给予消炎、收缩鼻粘膜血管滴剂如1%呋麻滴鼻剂滴鼻。每日给予患者清理鼻腔，观察切口愈合情况。嘱患者出院后定期复诊。

 医方对于本例患者术后处理不充分，存在医疗过失行为。

(6)关于鼻中隔手术患者的围手术期护理

①鼻中隔偏曲患者手术护理：鼻中隔偏曲矫正术是治疗鼻腔疾病的必要手段，而患者大多会产生恐惧、焦虑、忧虑等不良的心理情绪。因此护理人员要积极热情地接待患者，并主动向其介绍医院的环境。尽快了解患者病情及心理状态，并针对不同年龄、性格、文化程度及心理特征的患者讲解手术的方式及注意事项，若使用鼻内镜则介绍内窥镜手术的优点、先进仪器的优越性和医生手术的技巧性，说明手术安全性、必要性及术前准备的意义。

②体位护理：嘱患者安静休息，局麻患者采取半卧位，以减轻头部充血造成的面部肿胀，便于吐出分泌物。对于面部肿胀明显的患者，24h内给予冷敷以止痛、止血、局部冰敷，可以收缩血管、减轻水肿。

③并发症的护理：a.疼痛护理：无论全麻或局麻患者，术后第1天均感到鼻部憋胀感、饱满感，并有头胀头痛，流泪，术区疼痛等症状，要告诉患者这是正常情况。护理人员还可以教患者一些方法来分散注意力，如看书、看电视等。叮嘱患者尽量少说话，减少患者的痛苦。根据患者疼痛程度及需要随时给予止痛治疗，或予适当的镇静药以助睡眠，将疼痛减少到最低程度。嘱患者避免咳嗽及打喷嚏，预防因瞬时的气流冲击力过大，而导致伤口疼痛加剧。对于疼痛忍受性差的患者可肌注镇痛药。b.出血护理：鼻部术后患者要避免剧烈活动，也不可以擅自拔除填塞物，预防出血。术后前鼻孔内可有少量血液渗出，要及时用纸巾擦干净。如患者要咳嗽或打喷嚏时，护理人员要教患者张口深呼吸或舌尖抵上腭以防止鼻腔填塞物被强烈的气流冲击而引起出血。对术后出血患者，要嘱患者口中的液体要吐出，不要吞咽，检查咽后壁有无新鲜血液流出。如鼻腔填塞物脱落或出血较多时，需重新填塞，并可加用止血药。鼻腔填塞物抽除后用呋南西林麻黄素加生理盐水、庆大霉素、地塞米松鼻腔冲洗，冲洗2次/d，以冲洗鼻腔内血痂，减轻鼻黏膜水肿，防止术后鼻腔粘连。一般填塞物可以在24～48h取出，取出填塞物后2h内宜限制活动，24h内不能擤鼻，分泌物可轻轻吸鼻后吐出。

④一项报道显示：通过对鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正患者采取合理、有效的护理措施，所有患者均取得了满意的通气效果，头痛、鼻塞等症状也已经消失，有效率达100%。因此全程、全方位围手术期的护理干预是患者配合手术治疗及确保术后顺利康复出院的保障。

通过分析送检护理记录等相关病历材料认为，医方在对患者围手术期护理存在不足之处。

(6)出院指导

①生活指导：嘱3 个月内注意休息，避免到空气干燥或灰尘多的环境中，空气干燥致鼻腔出血，污染空气易致鼻腔感染。避免重体力劳动或剧烈运动。生活要有规律，注意避免受凉，预防感冒，加强身体锻炼，增强体质，提高抵抗力。

②药物指导：鼻中隔手术术后换药时间较长，易感染及粘连，如护理不当会导致手术失败。出院后注意按时使用滴鼻剂和口服抗生素，防止鼻粘膜粘连。按时复查，向患者说明鼻内镜术后复查及定期清洗鼻腔的重要性。术后1个月每周复查1次，在鼻内窥镜下术腔冲洗清理；随访3 个月以后，继续鼻内窥镜检查，每个月1次，持续1年，以预防和清理鼻腔粘连及术腔闭塞。

综上所述，医方对于保障患者手术成功的要素即“出院指导”这一环节注意不够，存在医疗过失行为。

(7)经查询卫生部执业医师资格信息显示：王江宏系XXX医院执业医师，执业证由营口市卫生局颁发；贾晓童系站前新兴医院执业医师，执业证(证书编号：110210802000392)由站前卫生局颁发。2002年贾晓童医师给患者张海涛进行医学处置行为，是否系违规执业，尚需医方进一步证明核实。

(8)手术同意书落款医师签名为王江宏，术者却是贾晓童医师，该医疗行为不符合诊疗常规相关规定。

(9)医方病历书写不符合规范。

综上所述，XXX医院对患者XX的诊疗行为存在过失；其医疗过失行为与患者目前损害后果之间存在一定因果关系；过失参与度建议拟70%为宜。

五、咨询意见

1、医方在对患者XX的诊疗过程中存在过失行为；

2、医方的医疗过失行为与患者目前损害后果之间存在一定因果关系；

3、其参与度建议拟70%为宜。

论证法医：王  鹏  法医学博士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

北京京城明鉴医学

二○一二年九月二十九日 

附件：1、部分参考文献；2、附表

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-眼科、耳鼻喉科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，人民卫生出版社，1996.

[5]张继红鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正患者的围术期护理

[6]陈燕红.鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正患者的围术期护理[J].实用医药2008，25(2):48.

[7]赵龙武.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术治疗[J].医学信息2009，22(10):31.

[8]周建业鼻内镜下三线减张法矫正鼻中隔偏曲.

[9]曹文栋.鼻内镜鼻中隔成形术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12：298．

[10]孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准．第2版．北京：人民军医出版社，1998：602．

[11]韩德民．三线减张鼻中隔矫正手术．中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24：103-105．

[12]杨长东等．鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14：298.

[13]罗小巍.关于鼻窦内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术的研究分析. 中外医学研究，2011，9: 142-143．

[14]田勇泉.耳鼻咽喉科学. 北京: 人民卫生出版社，2002: 64．

[15]潘炽敏.鼻内镜下鼻中隔成形术[J]. 中国内镜杂志,2008,14(4):436-437.

[16]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京人民卫生出版社,2001:140-148.

2、附表

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

医疗过失参与度：在医疗过失与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为医疗过失参与度。