京法[2012]医鉴论字第038号

委托人：上海市海达律师事务所

委托事项：1、XXX医院对被鉴定人XX的诊疗行为是否存在医疗过失行为；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2012年11月6日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托函原件1份；2、XXX医院XX门急诊病历、住院病案(部分)(病案号：182836)复印件各1份。

委托日期：2012年11月6日～11月19日

据送检材料载：2011年2月5日凌晨4时许患者突感嘴干、胸闷，继而发生昏厥，由“120”急送XXX医院救治。6时35分许患者在急诊科再次发生昏厥，9时许以患者“胸闷、胸痛待查；急性冠脉综合征？”为由收治入院。经医方诊治后，患者出现缺血缺氧性脑病。现被鉴定人家属认为XXX医院对XX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对XXX医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

1、2011年2月5日～4月4日XXX医院XX门急诊就医记录摘：

2月5日04:25：胸痛2天，加重半天(10小时左右)。既往史：高血压，否认糖尿病、高血脂。

查体：神清，心率56次/分，BP：94/70mmHg；SO₂100%。

Rx:血Pt：WBC:8.1×10⁹/L,N:71.4%。心肌酶：CK-MB1.5ng/ml，TNT-hs0.005ng/ml，EKG：低电压。（无初步诊断、未做对症处置）

6:35：患者胸痛。查体：神清，心率45次/分，BP：120/70mmHg，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段抬高。心肌梗死。NS500ml+异丙肾上腺素维持。心电监护。(晕厥没记录？)

7:00：心超：各房室大小正常范围，未见节段性室壁运动异常。

7:50：正常心电图。心肌酶正常。收入心内科。

2011年3月28日：急性冠脉综合征；心源性脑缺血缺氧。目前昏迷，高压氧舱治疗中。

2、2011年2月5日～2011年3月18日XXX医院住院病历(病案号：182836)摘：

住院病案首页：

门(急)诊诊断：胸痛待查。入院诊断：1、冠心病，急性冠脉综合征，心功能2级；2、高血压病2级，极高危组；3、甲状腺囊肿切除史。

出院诊断：主要诊断：急性冠脉综合征；其他诊断：缺血缺氧性脑病，昏迷；肺部感染；高血压病2级，极高危；甲状腺囊肿切除史。出院情况：好转。诊断符合情况：均为符合。

病史录：

体格检查：…双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

辅助检查：入院EKG:1、窦性心律；2、Ⅲ异常Q波；3、T波改变。

心肌酶：CK-MB1.4ng/ml，TNT-hs0.019ng/ml。

初步诊断：1、冠心病，急性冠脉综合征，心功能2级；2、高血压病2级，极高危；3、甲状腺囊肿切除术史。

入院记录：…患者家属诉今日凌晨3点，患者出现晕厥，双眼上翻，牙关紧闭，二便失禁，持续3-5分钟。…今晨6点，患者再次出现晕厥，二便失禁，持续时间1～2分钟，伴恶心、呕吐，急查心电图示：Ⅲ、aVF、ST段抬高，Ⅰ、aVF、V2-V6、ST段压低0.2mv。HR45次/分，BP120/72mmHg，予异丙肾上腺素维持。

今晨8点复查心电图显示Ⅲ呈QS型，Ⅲ、V1、T波倒置，V2-V4 T波低平，复查心肌酶：正常。为进一步诊治，收入我科(急诊转入心内科)。

追问病史，平素平地走无殊，登楼时无明显胸闷、胸痛。

系统回顾：高血压病史2个月，最高160/100mmHg，目前未用降压药。否认血脂升高。

2011年2月5日冠状动脉造影和介入治疗手术记录：手术开始时间：11:56:36,手术结束时间：12:55:47。术前诊断：胸闷胸痛待查：急性冠脉综合征？

术后诊断：正常冠脉。

血管内超声结果：前降支、第一对角支、回旋支内未见斑块存在。

造影右冠：右冠未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。造影左冠：左主干、前降支、回旋支均未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。

2011年2月5日10:00：重危病情通知书，科别：心内(CCU)，家属签名：卞宗元。

2011年2月5日10:00首次病程录：查体：神志清，平车推入病房。

2011年2月5日13:00：CAG+IUUS术后病程录：…提示LAD多段轻度不规则。

2011年2月6日9:00：陈阳副主任医师查房录(术后第一天)：…左冠造影时，左前降支、回旋支痉挛，予硝酸甘油0.2mg注射后，痉挛解除。

2011年2月7日9:00：主任医师危重查房(术后第二天)(详见专页)：接专页：2011年2月12日主任危重查房(病危第一天)：

诊断分析：1、冠心病，急性冠脉综合征，急性下壁心梗，心功能2级。…急诊心电图示：Ⅲ、aVF、ST段抬高，Ⅰ、aVF、V2-V6、ST段压低0.2mv。TNT0.019ng/ml。故急性下壁心梗诊断明确。但冠状动脉造影未见明显狭窄，故考虑冠脉痉挛可能。

处理方法：碳酸氢钠纠正酸中毒，氯化钾补钾。

2011年2月8日9:00：副主任代主治查房录(术后第三天)：

患者今日凌晨再次胸痛发作，查心电图示：Ⅲ呈QS型、V1-V3、T波倒置，Ⅰ、aVL、V4、ST段压低。予硝酸甘油1#含服，胸痛缓解。昨日24h尿量1100ml。心肌酶正常。

2011年2月9日5:30：患者主诉胸闷不适，急查EKG：Ⅰ、aVL、V-V6、ST段压低1-2mm，伴T波倒置，Ⅲ、aVF、ST段抬高0.5-1mm。予吸氧，查心肌酶。定期心电监护。(用药？医嘱？)

2011年2月9日9:00：患者神志清，昨睡眠可，但反复胸闷、胸痛发作，可自行缓解。24h心电监护未发现明显心率异常。Rx：继续目前营养心肌治疗，继续扩冠等治疗。

2011年2月9日4:00pm：患者诉胸闷。…符合冠脉痉挛诊断，予β洛克、地尔硫卓90mg治疗冠脉痉挛。

2011年2月10日9:00：患者自述今晨未再有胸闷、胸痛发作，余无其他不适。2月10日EKG: Ⅲ、V1导联、T波倒置。治疗同前。

2011年2月11日9:00：患者今晨略有胸闷，5min后缓解，未予特殊处理。考虑患者有迷走神经亢进，交感神经紊乱可能。患者诉近日排便困难。HR92bpm，律齐。Rx：加用小剂量β-洛克控制心率，大黄苏打、石蜡油口服通便。

2011年2月12日1:20am：患者突然意识丧失，二便失禁，呼吸消失，心电监护为窦性心动过缓，频率50次/分，血压测不出，动脉搏动消失。立即请麻醉科气管插管、机械通气维持，心电监护提示间歇性交界性逸搏，Ⅲ度房室传导阻滞(心率38-45次分)。静推肾上腺素、多巴胺、乳酸钠各1支，同时静脉异丙肾上腺素、多巴胺维持。患者仍意识丧失，呼之不应，血压测不出。1:45am：心电监护提示室颤，立即300J除颤，并胸外按压，静推肾上腺素1mg，恢复窦性心律。血压177/48mmHg，患者恢复自主呼吸，频率偏慢。仍然意识丧失。目前呼吸机辅助呼吸。

2011年2月12日3:00am：心肌酶：CK-MB：0.5，TNT：0.007。继续利多卡因。

2011年2月12日8:00am：患者意识丧失，有全身抽搐。

2011年2月12日9：00am：重危病情通知书。

2011年2月12日9:00am：主任医师危重病人第一天查房录(详见专页)，接专页：2011年2月13日9:00(病危第二天)：

诊断分析：…急性下壁心梗诊断明确，但冠脉造影未见明显狭窄，故考虑冠脉痉挛可能。

神经系统疾病不能除外，请神经内科会诊。

2011年2月17日9:30：患者目前仍意识丧失。呼吸音粗，可及少量痰鸣音。

2011年2月18日9:30：昨日起加用纳洛酮醒脑。

2011年2月21日10:30：患者HR120bm，RR30bpm，BP142/87mmHg。予吗啡3mg静脉推注。

2011年2月23日：气管切开手术记录。

2011年2月26日20:40：心电图示：室早二联律。予利多卡因5支于500ml盐水中静滴，滴速为60ml/h。

2011年3月17日16:30：患者拟行肺CT检查，告知患者家属，患者在转运过程中存在风险和发生意外可能。

出院小结：

出院诊断：1、急性冠脉综合征；2、缺血缺氧性脑病，昏迷；3、肺部感染；4、高血压病2级，极高危；5、甲状腺囊肿切除术史。

主要化验结果：脂代谢：HDL1.72mmol/L，APOB0.3g/L，余正常。尿常规：隐血(++++)。免疫全套：IgE122IU/ml，余正常。痰培养：草绿色链球菌及奈瑟菌生长。

病程与治疗结果：…左冠状动脉造影时见左前降支、回旋支痉挛，予硝酸甘油0.2mg注射后，痉挛解除。

予美百乐镇降脂、异舒吉扩冠、FDP营养心肌、β-洛克控制心率、益他欣预防感染。胸痛发作时心电图ST-T动态改变，心肌酶基本正常，考虑严重冠脉痉挛引起急性心肌缺血，加用地尔硫卓改善冠脉痉挛，患者症状有明显改善。

2月12日凌晨1:18患者突发意识丧失，四肢抽搐，呼吸消失，血压测不出。当时心电监护显示：窦性心动过缓，间歇性交界性逸搏，Ⅲ°房室传导阻滞。予紧急气管插管，机械性通气维持，胸外按压，静脉强心、升压药物。1:48突发室颤，予电除颤后恢复自主心率。患者意识丧失伴全身抽搐，考虑癫痫。请麻醉科会诊予肌松药仙林，抽搐症状好转。

会诊后同意急性冠脉痉挛、心律失常引起缺血缺氧性脑病诊断。3月18日行肺部CT示肺部感染。

出院时情况：患者昏迷，经气切插管口吸氧。神志不清，意识丧失。双肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音。

冠状动脉造影术前小结：冠状动脉造影指征：冠心病，高血压。意见：急性冠脉综合征诊断成立，有行急诊PCI指征。

临时医嘱单：

2011年2月5日11:00：肝素钠、利多卡因×5。2月6日、2月7日无医嘱。

2011年2月12日1:47利多卡因50mg、2:30利多卡因50mg+50mg。

2011年2月12日5:30安定10mg、8:00安定50mg、10:20安定10mg、12:00安定10mg、14:00安定100mg、14:20安定100mg、22:00安定100mg、2011年2月13日12:00安定100mg、17:50安定100mg；2月15日03:00安定100mg。

长期医嘱单：

2011年2月5日9:00:1即护理。18:00：Ⅱ级护理。2月6日、2月7日无医嘱。

护理记录单：开始时间：2月5日9:00。2月8日00:00：患者解便后主诉胸闷，通知医生，予硝酸甘油1#含服。00:30患者诉不适已缓解，CK-MB1.3ng，TNT0.009ng。2011年2月9日12:00：药物治疗：NS1000ml，病情观察及措施：患者CT检查后，遵医嘱静脉用药，泵速70ml/h。

2011年2月12日01:10：脉搏：71，病情观察及措施：患者诉有胸闷，通知医生，1:18：脉搏45次/分，突发意识丧失，二便失禁，呼吸消失。

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京协和医院、中国人民解放军总医院(301)心内科专业临床专家参与研讨、会诊。

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

(1)急性冠脉综合征(ACS)的总体急救原则是改善和恢复心脏灌流，调整氧供-氧需比例，改善异常的血流动力学，遏制心脏电活动的紊乱，消除促发因素，稳定冠脉包块，纠正高凝状态，缓解临床症状，终止血栓发展，最后将冠心病由不稳定的急症状态转变为稳定状态。ACS的院前急救争取做到：尽快确认治疗方向，除外非缺血性胸痛；尽快进行危险分层，重点保护高危患者；采取措施改善心肌供血，对合乎条件者采取现场再灌注治疗；在院前实施全程心电监护，预防和控制恶性心律失常的可能。

(2)1999年在美国心脏病学会(ACC)和美国心脏联合会(AHA)制定的ACS治疗指南中推荐：病人应在发病10分钟内到达急诊科;对所有不稳定心绞痛病人均给予吸氧，静脉输液，连续的心电图(EKG)监护。

本案因尚未提供院前急救病历，因此，暂不对其医疗救治行为予以评价。

(1)关于患者于急诊科时，医方的诊治情况

①急性冠脉综合征(ACS): 包括不稳定型心绞痛, 无ST段抬高的急性心梗, ST 段抬高的急性心梗以及猝死。急性冠脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂, 引起大量的促凝物资释放, 通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成, 最终引起冠脉完全性或不完全性闭塞, 进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。ACS病情处于进展状态, 其发病急,变化快,如及时识别和治疗,将能转危为安;不能及时、正确诊治时, 则能贻误病情,死残率增加。

据病历记载：2011年2月5日04:25分患者就诊于急诊科，医方予物理查体(患者心率：45次/分<心率慢>；正常成人心率极限值40～150次/分，低于或高于该范围将影响心排血量，导致晕厥)及辅助检查(TNT-hs异常,无检验报告单)。但并未见病历记载医方的“初步诊断”或“印象”，其是否用药以及何种药物尚不清楚(病历记载：NS250ml+XX/5支<自己潦草>，但在医师签章一栏中又明确标示“废”)，因此认为患者入急诊科后，医方的急诊处置方案不明确，不符合诊疗常规，其存在过失行为。

②送检病历的“病史录”、“病史特点”以及“诊疗计划”等多处主客观病历中明确记载：“患者入急诊后凌晨6时再次出现晕厥，二便失禁，持续时间1-2分钟，伴恶心、呕吐。急查心电图，予异丙肾上腺素”。但经审查04:25～7:50的急诊病历，未见有任何关于患者晕厥及晕厥的临床表现的描述，仅见有“心肌梗死”诊断、“Rx：异丙肾上腺素+500NS”。另外，异丙肾上腺素(β-受体激动剂)适应证为支气管哮喘；心源性或感染性休克；完全性房室传导阻滞、心搏骤停；禁忌证为心绞痛、心肌梗死，因此医方依照其“心肌梗死”诊断使用异丙肾上腺素无用药适应证，且明显违反了用药禁忌证(该类患者需用β-受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔),据此认为，患者在急诊过程中病情发生变化时，医方未尽到谨慎的观察及采取积极有效的救治措施的义务,上述医疗行为存在明显过失。

③急诊病历记载患者7:50时心电图正常，心肌酶正常，收入心内科。而住院病历首页及入院记录均记载入心内科时间在9：00，两个记录时间相差近1个多小时，期间医方对患者的诊治情况不得而知。

(2)关于患者住院(心内科-CCU)后医方的诊治情况

①患者入心内科前检验报告单载：CK-MB：1.4(正常)，TNT-hs0.019（升高）,异常Q波，T波改变。8:00am复查心肌酶正常，心电图：Ⅲ呈QS型，Ⅲ、V1、T波倒置，V2-V4 T波低平。结合入科后查体、实验室检查结果、ECG及患者临床表现，医方入院初步诊断为冠心病，急性冠脉综合征等，不违反诊疗常规。

②由于冠脉综合征包括不稳定型心绞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段太高兴心肌梗死(NSTEMI)三种疾病，且治疗方案不完全相同，因此，对于疑似ACS患者，有必要根据ECG和肌钙蛋白对其进行评估区分。如不稳定心绞痛患者出现心肌标志物升高，应考虑为NSTEMI，并应按NSTEMI做相应处理。经审查病历，未见有医方对患者病情进行鉴别评估诊断，因此，不排除其治疗方案亦存在不确切之处。

③对于疑似ACS患者，常规需要进行危险分层。对于患者进行危险分层, 有助于治疗方案的选择、远期预后的评估。危险分层更重要的目的是选择合适的诊断和治疗方案,能够最大限度的改善患者的预后,同时又不会造成过度医疗导致医疗资源的浪费。根据临床表现(表现、病史、体格检查)、ECG和血清心脏标志物及无创检查确定ACS危险度，如高度ACS可能、中度ACS可能还是低度ACS可能。本例患者医方未行该项评估，对此，医方存在欠缺。

④根据ACC/AHA对急性冠脉综合征的治疗指南：不稳定心绞痛和NSTEMI存在早期有创治疗如PCI适应证。循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于：患者发病时间，梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门一球囊扩张时间。所以，合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。直接PCI：对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最有效降低死亡率的治疗。

患者于2011年2月5日9:00am入心内科，11:56行冠状动脉造影和介入治疗手术，其手术存在适应证，且尚属及时。

⑤ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上发生的,非粥样硬化病因引起的ACS少见。动脉粥样硬化是一个连续的不断进展的过程,从最早的血管内皮功能损伤,导致内膜下脂质沉积,直至动脉粥样硬化斑块形成。在此漫长的过程中,如果由于各种因素血管壁的炎症损伤加剧,炎症细胞分泌基质金属蛋白酶，进一步导致斑块表面破裂,斑块不稳定,临床表现即为ACS。

超声心动图检查的最大优势是可以“直视”心腔和室壁的形态或功能的改变,可确定大多数急性胸痛的非缺血性原因, 例如心包炎、主动脉夹层等。

本例患者冠脉造影后示正常冠脉，并未见冠脉有粥样硬化性改变及心室壁节段性室壁运动异常。

⑥急性心肌梗死的诊断标准(1)心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降或CK-MB的迅速上升与回落, 并伴有下列一项: ①心肌缺血的临床症状; ②心电图出现病理性Q 波; ③心电图出现提示发生心肌缺血的ST段抬高或压低; ④冠脉介入治疗术后。2011年2月7日9:00主任医师查房诊断为急性下壁心梗，诊断明确。

⑦依据《中华人民共和国药典》(2005版)载：使用健朗晨功能与主治：适用于活动性消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡），反流性食管炎和卓-艾氏综合征；患者仅在2011年2月5日急诊时有呕吐，且其病因显然不是消化系统病变而是心脑血管原因所致，据长期医嘱载：患者自2月5日服用健朗晨至2月12日连续7天下达医嘱，无适应证，不符合诊疗常规。

健朗晨的药物不良反应为便秘，剂量大时可出现心律不齐。2011年2月11日患者已经主诉近日排便困难(健朗晨副作用所致)，但未见其在2011年2月11日之前采取任何润肠通便或者停用该药等措施，且期间患者几乎均诉胸闷不适，2011年2月12日患者即出现突发的意识丧失，二便失禁，呼吸消失(冠心病发作)。从健朗晨药物使用时间、药理作用以及冠心病发作的诱因(用力排便、寒冷、精神紧张等以及心律失常)分析认为，患者2月12日病情突然恶化应与其用药不当之间存在一定因果关系。

⑧安定为中枢神经抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随用量的加大，临床表现可自轻度镇静催眠甚至昏迷。常见的不良反应为嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调，中毒量可引起心律失常。一日用药总量不超过25mg。

患者于2011年2月12日1:20am突发意识丧失，二便失禁等，8:00am、12:00pm病历载患者有全身抽搐，12:00pm以后患者已无肢体抽搐。医方使用安定时间为2月12日5:30、8:00、10:20、12:00、14:00、14:20、22:00以及2月13日12:00、17:50，直至2月15日03:00，2月12日一天用药总量：10mg+50mg+10+10mg+100mg+100mg+100mg=380mg，2月13日安定用量=100+100mg+100mg=300mg。首先，患者在12:00以后已无肢体抽搐，医方在12:00以后至第二天17:50又使用了600mg安定，违反了临床药物使用原则（适应证和用量)，且不排除因“安定的中枢抑制作用”加重患者“意识丧失”程度和/或“意识丧失”恢复困难程度。

患者意识丧失后，心电监护显示窦性心动过缓、间歇性交界性逸搏、完全性房室传导阻滞，及其后发生的室早二联律等心律失常，应与短时间内大剂量安定药物使用之间存在一定因果关系。

⑨急性脑血管病也可以引起心律失常，包括窦性心动过缓、期前收缩等。患者经行动脉造影术未见有冠脉粥样硬化性改变等，即无冠心病的器质性病理生理基础，而患者仍有心律失常和晕厥史时，医方应考虑是否存在中枢神经系统疾患，并积极性相应的辅助检查如颅脑CT、MRI等。

⑩传导阻滞属于冲动传导异常，可发生在传导系统的各个部位，当局部心肌受抑制，使得不应期延长，可发生单向阻滞、完全性阻滞。传导阻滞可受体液、缺氧或电解质紊乱的因素影响。

β-受体阻滞剂可减少心肌耗氧，提高冠脉灌注，改善心肌功能，缩小梗死范围，有效的控制AMI后恶性心律失常导致的心源性猝死。心梗发生后，只要没有禁忌证，应该尽早应用β-受体阻滞剂。

    医方于2011年2月9日、2月11日使用β-洛克，未见明显禁忌证。

早期处理ACS护理：一般护理：护士迅速评估病人是否有高度危险性非常重要，立即让患者取舒适卧位，有心力衰竭患者予舒适半卧位、吸氧，连接好心电监护，有条件采用12导心电图监测。留置静脉套管针，备好急救药品及仪器。并要求患者绝对卧床休息，保持大便通畅，避免大便用力增加心肌耗氧量；(2)严密病情监护：ACS患者随时有可能出现严重的并发症或病情加重，要认真仔细观察患者意识、精神状态、面色、呼吸、生命体征、心电监护，有条件的监护设备可反应心肌缺血的前后变化(ST Map)。经常询问病人有无胸闷等症状，常规持续心电、血压监护3～5天，及时发现各种心律失常、心源性休克、急性左心衰竭等并发症，及时通知医师并积极配合抢救；(3)用药过程的观察：护士应熟知心血管常用药物的作用、副作用、使用方法及剂量。血管活性药物应用微量注射泵控制速度，使用抗凝药物注意有无出血倾向，观察皮肤、粘膜、牙龈、尿道、便血、颅内出血等，必要时进行ACT的检测。

经审查护理记录认为其对于患者护理方面存在欠缺。

医方病历书写不规范，如2011年2月7日9:00：主任医师危重查房(病危第一天，术后第二天)，病历明确记载2011年2月5日下病危通知单，当日行手术，2月7日应当是病危第二天，术后第二天。住院病案首页门诊诊断、入院诊断与出院诊断并不相符合等。

急性冠脉综合征( acute coronary syndrome, ACS)属于临床危重急症。患者的临床表现轻重不一,可以是不稳定型心绞痛,也可以是大面积心肌梗死甚至猝死.据统计, 全世界每年大约有近万人死于心脏疾病, 其中急性冠脉综合征是心脏性死亡的主要原因之一。临床上, 很大一部分患者发病前无临床症状,甚至在发病后短时间内发生心源性碎死。

综上所述，XXX医院对被鉴定人XX的诊疗存在医疗过失行为；其医疗过失行为与被鉴定人损害后果之间存在一定因果关系；医疗过失参与度理论系数值建议70%为宜。

1、XXX医院对被鉴定人XX的诊疗存在医疗过失行为；

2、医疗过失行为与被鉴定人XX的损害后果之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度理论系数值建议70%为宜。

 

论证人： 王 鹏 法医学博士(主检法医师)

刘洪田 副主任医师

李生兴 法医学硕士

张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

二○一二年十一月十九日 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]吕树铮．中国急性冠脉综合征临床实践与指南的差距[J]．心血管病学进展，2006，27(3)：261．

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