法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第045号

一、基本情况

委 托 人：北京佳法律师事务所

委托事项：伤残等级

受理日期：2012年11月7日

受理材料：1、XX身份证复印件1份；2、湖北医科大学附属第一医院湖北省人民医院XX门诊病历复印件1份；3、武汉大学人民医院湖北省人民医院出院总结复印件1份；4、XX“情况反映”复印件1份。

委托日期：2012年11月7日～12月10日

被鉴定人：XX，男，身份号码：420221194802181616，住址：湖北省大冶市金山店黄石矿区新村87-1-2。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载及委托人述：1993年3月5日下午，武钢金山店铁矿指使XXX等多人强行闯入被鉴定人家中，强迫其搬离，被鉴定人拒绝搬离，XXX便用脚猛踢被鉴定人的裤裆，当时被鉴定人自觉睾丸剧痛及下腹部疼痛难忍，放射到下腹, 腹股沟区、腰部等处, 伴有恶心、呼吸困难。后XXX将被鉴定人铐住强行拖到联防队，在联防队XXX用电警棍多次击打被鉴定人。后迫于周围群众的指责之压力，XXX才将其放回家中。回家后被鉴定人腰背部疼痛持续，阴茎不能勃起，但迫于当时经济困难，无钱医治。后经医院诊断为外伤性肋骨骨折、性功能障碍等。现被鉴定人委托我处对其损伤后遗留的伤残等级进行法医学鉴定咨询。

 (二)文证摘抄

1、1999年6月8日湖北医科大学附属第一医院湖北省人民医院XX门诊病历摘：

病友诉93年3月5日因裆部外伤引起右侧睾丸肿大二倍以上，在单位医院治疗13天后出院。

诊断之时睾丸肿大仍未消失。自受伤后性功能减退，阳痿症状。在基层医院局部治疗不见好转至今。

PE：阴囊无压痛，两侧睾丸大小正常。

Rx：建议住院系统检查治疗。

Imp：阳痿。

2、2001年7月24日～2001年8月10日武汉大学人民医院湖北省人民医院出院总结(住院号：45245)摘：

病历摘要：因阳痿不能勃起八年余，以勃起功能障碍收入院。请全省泌尿外科专家会诊，同意“ED”诊断。

出院时情况：未愈。

出院医嘱：药物治疗“ED”。

三、检验过程

(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及某三级医院男科专家参与研讨、会诊。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

1、关于睾丸损伤的诊断

睾丸损伤首先具有明确的外伤史，主要表现在阴囊外伤后剧烈疼痛、阴囊明显肿胀、淤血, 损伤睾丸触痛明显，可触及肿块, 睾丸界限不清，可伴有恶心、呕吐或休克，疼痛向腹股沟和下腹部放射。

据送检文证资料载及委托人述，被鉴定人于1993年3月5日遭他人脚踢阴囊处，结合其当时的主诉(见案情摘要)、临床表现(一侧较另一侧肿大约2倍)等，认为被鉴定人XX当时单侧睾丸损伤诊断成立。

2、关于睾丸损伤与“ED”(阴茎勃起功能障碍)的关系

(1)睾丸损伤是泌尿外科急症,延误诊断及处理易导致睾丸萎缩,甚至睾丸切除。原因为：延期处理可增加睾丸局部感染等并发症的发生以及局部血肿形成后压迫睾丸和(或)供血动脉致其缺血缺氧, 睾丸组织发生纤维化、变性、萎缩和附睾、阴囊结节形成,终致睾丸功能衰竭、性腺功能低下及勃起功能障。

被鉴定人受伤后因经济等原因(委托人称：不能及时得到合理赔偿)，睾丸损伤未得以及时诊治，不排除确实发展至单侧睾丸组织不可逆损伤，即业已形成了勃起功能障碍的病理基础。

(2)临床实践发现单侧睾丸损伤后发生性功能减退，双侧睾丸萎缩, 精子计数下降, 此现象称交感性睾丸病。发病原因认为其精子通过血睾屏障与免疫系统分离, 创伤破坏屏障,精子抗原与血液接而产生特异的抗精子抗体, 这种抗体不仅作用于伤侧, 也攻击对侧睾丸引起双侧睾丸萎缩或不育。Sakamato等的实验证实睾丸损伤引起延迟性的高敏反应是针对自身睾丸细胞特异性的免疫反应, 这一理论支持睾丸损伤需早期治疗, 睾丸内血肿应及时引流，否则常会导致睾丸组织纤维化、萎缩，阴茎勃起功能障碍。

(3)实践研究显示：朱广友报到“50例男子性功能鉴定分析”中，17例睾丸损伤者中，通过检测证明2例存在血清性激素异常并确诊为“ED”。应齐升一项26例睾丸损伤的研究发现30.2%并发ED, 其原因与损伤刺激致睾丸分泌和合成睾酮水平下降直接相关。

综上(1)、(2)、(3)所述认为，单侧睾丸损伤可致勃起功能障碍，也即，被鉴定人存在勃起功能障碍的病理基础。

3、关于“ED”的诊断

男子性功能障碍包括性欲障碍、阴茎勃起障碍(ED)、射精障碍和性高潮障碍等, 而涉及法医学鉴定的主要为阴茎勃起障碍(ED)。导致ED的病因可分为器质性和心理性。前者又分为神经性、血管性和内分泌性等。

首先可根据NPT检测结果排除勃起障碍是心理性的抑或器质性。再经过阴部神经诱发电位、阴茎海绵体肌电图、阴茎血流超声、阴茎血管造影及血液性激素等实验室检测,明确器质性病因的类型以及病理生理学基础。

就目前送检文证资料分析，理论上，被鉴定人目前所称的“ED”可由八年前睾丸损伤所致。(据委托人称被鉴定人已行上述相关检查，其结论已排除了心理性ED并认定为器质性ED)。

4、关于“勃起功能障碍”评残

被鉴定人XX睾丸损伤后致勃起功能障碍(NPTR监测阴茎勃起时最大硬度＞0%，＜40%；AVSS测试示阴茎勃起时最大硬度＞0%，＜40%），依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》(湖北省)第2.6.26条、附录A.6条，并参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)第4.6.1e条之规定，其损伤后遗症构成六级伤残。

五、论证意见

被鉴定人XX睾丸损伤后致勃起功能障碍构成六级伤残。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

二○一二年十二月十日 

附件：1、参考文献；2、图例

1、部分参考文献

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2、图例

睾丸萎缩B超图                          血管性ED血流图