法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第045号

一、基本情况

委托人：上海市海达律师事务所

委托事项：1、XXX对被鉴定人XX的诊疗行为是否存在医疗过失行为；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2012年11月6日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托函原件1份；2、XXX住院病历(病案号：599466)复印件各1份；3、宁波市医疗中心李惠利医院诊断意见书复印件1份；4、宁波大学医学院附属医院诊断报告复印件1份；5、宁波市医学会医疗事故技术鉴定书(甬医鉴[2011]049号)复印件1份；6、浙江省医学会医疗损害鉴定书(浙江医鉴[2011]85号)复印件1份。

委托日期：2012年11月6日～12月13日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2010年1月4日患者XX因“体检发现左岩斜占位两周”就诊于XXX(以下简称“X医院”)。1月7日行“左岩斜脑膜瘤切除术”，2月19日出院。出院后患者患者到宁波市康复医院进行康复治疗。现患者认为华山医院对其诊疗过程存有过失行为，故委托我处对华山医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2009年12月16日、2010年5月24日、2010年9月17日宁波市医疗中心李惠利医院MRI诊断意见书(MRI号：MR-65946)摘：

2009年12月16日：MRI所见：左侧鞍旁见类圆形等T1等T2信号，边界清，注入造影剂后呈明显强化，大小约3.5×4.2×3.1cm，可见脑膜尾征，左侧海绵窦受侵，左侧脑干受压。两中央半卵圆区可见多发斑点状等长T1长T2信号，部分边界清楚。脑干、小脑未见异常。

诊断意见：左侧鞍旁脑膜瘤；两中央半卵圆区多发点状缺血变性。

2010年5月24日：MRI所见：系左侧鞍旁肿瘤部分切除术后患者，现片示左侧鞍旁海绵窦区可见不规则残留肿瘤组织，呈等T1、T2信号，左侧桥前池、桥脑受压，增强后病灶呈均匀强化，约25mm×34 mm×25mm大小范围，残留部分包绕左侧颈内动脉颅内段、左侧海绵窦。

诊断意见：左侧鞍旁脑膜瘤术后残留部分对照2010年4月1日片大致相仿。左侧基底节腔梗(陈旧性)；左侧侧脑室扩大伴颞叶小片状变性。

2010年9月17日：诊断意见：左侧鞍旁脑膜瘤术后残留部分对照2010年5月24日片大致相仿；左侧基底节软化灶；双侧额叶脑白质多发软化灶。

2、2010年1月4日XXXXX门诊病历摘：

体查发现颅内占位2周。PE：颅神经(-)。MRI：左岩斜占位。Imp：左岩斜脑膜瘤。

3、2010年1月4日～2010年2月20日XXX住院病历(病案号：599466)摘：

主诉：体检发现左岩斜占位两周。

现病史：患者于两周前因感冒头痛射头颅CT发现左岩斜占位，后进一步复查头颅MRI示左岩斜占位，低T1信号，高T2信号，均匀强化。平时无明显面部麻木，无恶心呕吐，无四肢乏力及感觉障碍，无癫痫发作，无精神症状，无视觉改变，无明显听力下降，无饮水呛咳。患者精神可，睡眠好，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

神经系统检查：Ⅴ感觉：左：正常，右：减退。

小结与讨论：神经系统特征：GCS15′。

定性：…CT/MRI可见肿瘤边界清，肿瘤多呈均匀强化，沿岩骨嵴的肿瘤基底较宽，可有邻近硬脑膜强化的尾征，可见岩骨嵴及岩尖骨质吸收。

诊疗计划：择期手术。

1月7日：术前小结：胸片：两肺纹理增粗。讨论结论：注意保护各组颅神经，脑干及小脑上动脉等重要血管，若肿瘤与脑干粘连紧密，不可强行分离。术后特级护理。

1月7日神经外科手术记录：术前诊断：左岩斜脑膜瘤。肿瘤灰红色，质地硬，血供丰富，蛛网膜界面欠清，肿瘤基底主要附着于蝶骨嵴内侧，岩骨和上斜坡，铲除肿瘤基底，分块切除肿瘤，肿瘤切除过程中发现，左侧ICA、MCA、PCoMA、PCA均为肿瘤所包裹，用CUSA将肿瘤打薄，最终肿瘤切除约70%。左侧视神经、颈内动脉及其分支、PCA解剖保留，动眼神经受损。输少浆血800ml。

1月7日术后病程记录：患者今在全麻下行左岩斜脑膜瘤切除术。…处理原则：抗炎(应用指征：患者属感染高危人群，需要预防性使用抗生素)、止血、脱水、对症支持治疗。

1月8日：患者今为术后第一天，诉伤口略痛，略有呕吐。查体：左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑肿胀，右瞳孔直径2.5mm，光反应(+)。颈软，左侧肢体活动正常，右侧肢体近端肌力1级，远端肌力2级，巴氏征(+)。今随访头颅CT未见明显异常。

1月9日：查体：GCS1515分，左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑肿胀。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)。负压引流畅。

1月10日：查体：左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑肿胀。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)。患者有钛钉、钛帽等植入物，故目前继续抗炎对症治疗，严密监护各项生命征。

1月11日：昨Tmax38.1度。左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑肿胀。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)。患者目前仍低热。

1月12日：左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑肿胀。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)。今查头颅CT可见左基底节区小片低密度灶，今甘露醇减量，加用低右扩容活血。

1月13日：患者术后第六天，今下午体温38.4度。查体：瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑下垂。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)。请神经内科会诊考虑左基底节梗塞可能，目前继续予低右扩容，尼莫同解痉改善微循环。

1月14日：患者诉腹痛，有发热，今下午体温38.6度。今拟进一步腰穿持续引流术。

1月14日病理诊断报告书：病理诊断：(左岩斜)脑膜瘤(过度型)。

1月15日：患者今仍有发热，今下午体温38.4度。今csf常规示WBC50×10⁶/L，进一步查cfs细菌，真菌图片。继续腰穿持续引流。

1月16日：患者今仍有发热，晨体温38度。继续低右，尼莫同扩容解痉改善微循环。今予夹闭腰穿引流管。右侧肢体肌力2级，右巴氏征(+)

1月17日：今下午体温38.6度。查体：右上肢体肌力2级，右下肢肌力3级。今停用尼莫同。cfs3×10⁶/L，继续夹闭腰穿引流管。

1月18日：右上肢体肌力2级，右下肢肌力3级。Cfs回报阴性。

1月22日：行腰穿持续引流术。

1月24日：患者今下午解大便时出现双眼上翻，四肢强直表现，持续数秒后缓解，其后意识一直清醒，生命体征平稳。腰穿引流液较前变深。复查头颅CT示左额叶出血，破入脑室。转入NICU。并与家属充分沟通病情，表示理解。

1月25日：下午诉头痛加剧，GCS13分。急查头颅CT示左额出血灶较昨日增大，予甘露醇脱水并夹闭腰穿持续引流。并予家属充分沟通病情，告知其目前有手术清除血肿并放脑室外引流指征。家属考虑手术风险，决定暂缓手术，予保守治疗。夜间抽出约40ml血性皮下积液。今予输少血浆400ml加强支持。

1月26日：今查DIC示INR1.21，PT13s，今予输PPSB200U改善凝血功能。

1月28日：考虑患者蛛网膜下腔出血，血性刺激造成体温升高可能。

1月29日：Tmax38度。今随访头颅CT与前片相仿，仍可见左额出血，脑室积血。

2月10日：左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑下垂。继续康复功能训练。

2月19日：左瞳孔直径3.5mm，光反应消失，左眼睑下垂。右上肢肢体肌力2级，右下肢肌力3级。拟明日出院转宁波康复医院进一步诊治。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京协和医院、中国人民解放军总医院(三O一)神经外科专业临床专家参与研讨、会诊。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于对医方诊疗过程的评价

1、关于诊断

脑膜瘤因属良性肿瘤，生长慢，病程长。因肿瘤呈膨胀性生长(非侵袭性)，病人往往以头痛为首发症状。MRI上一般表现为等或稍长T1、T2信号，肿瘤边界清楚，圆形或类圆形。肿瘤基底硬脑膜强化可形成特征性表现—“脑膜尾征”，对于脑膜瘤的诊断有特殊意义。

依据该肿瘤好发部位、临床表现、MRI表现(如造成周围邻近骨质破坏特点)，医方术前做出的定位、定性诊断及鉴别诊断，符合诊疗常规。其临床诊断亦被术后病理(过度型--过度型：介于内皮细胞型和纤维型之间)所证实。

术前脑血管造影可了解肿瘤供血、肿瘤与重要血管的关系，以及硬脑膜静脉窦的情况(决定手术中是否可以结扎)。同时，脑血管造影也为手术前栓塞提供了条件。

2、关于术前准备

(1)术前向病人家属(病人)讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得家属(病人本人)的同意，双方签字。

(2)签署输血意外知情同意书，除老幼病人外，对于良性病变手术术中尽量采用自体输血。如可能输异体血，应向家属(患者)说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血意外知情同意书。

(3)麻醉医师术前访视病人，并签署麻醉意外知情同意书。麻醉术后访视等(可另立单页也可记录在病程记录中)。

目前送检材料中未见有上述知情告知的相关材料，若医方不能补充相应病历，则认为其存在诊疗过失行为。

3、关于治疗方案

(1)手术前评价

根据临床和影像学资料等，评估术中难点和术后可能的并发症，并向家属说明。尤其是针对本例患者术前无明显颅神经阳性表现者。

2009年12月16日外院MRI造影增强见病灶脑膜尾征，左侧海绵窦受侵，左侧脑干受压。2010年1月7日本院术前讨论结论中强调注意保护各组颅神经，脑干及小脑上动脉等重要血管。以上均提示患者手术中确存在难点和(或)术后可能出现严重并发症、后遗症，此时，尚需与患者及家属充分沟通、告知。

(2)治疗方案

手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。若医方已告知患者及及家属该医疗方案并取得书面同意，则该手术方案符合诊疗常规。

(3)手术操作原则及术中注意事项(神经+血管)

①其手术入路尽量选择到达肿瘤最近的路径，同时要避开重要神经和血管；颅底肿瘤的入路还应考虑到对脑组织的最小牵拉。

②肿瘤切除原则：先处理肿瘤基底，切断肿瘤的供应动脉。对于较大的肿瘤不可企图完整切除，以减小肿瘤体积。边分离边切除肿瘤壁，一般先分离对侧视神经、视交叉，在分离同侧视神经和视交叉，包绕颈内动脉或其分支的脑膜瘤不必勉强切除，以免损伤而造成严重后果。肿瘤较大时，其后方常与下丘脑和前动脉(包括其分支和前交通动脉)粘连，分离时应注意保护。肿瘤与视神经粘连紧密时，可行肿瘤部分切除，使视神经得到充分减压，手术后再行放射治疗。鞍旁脑膜瘤手术后严重并发症之一是不可逆的视神经损伤，手术中不可勉强切除紧贴在视神经上的残存肿瘤。保留或改善视力比完全切除肿瘤更有意义。

③脑膜瘤与脑之间的蛛网膜下腔界面消失，说明肿瘤呈侵袭性生长，手术切除较困难。

本例患者左岩斜脑膜瘤；蛛网膜界面欠清；肿瘤基底主要附着于蝶骨嵴内侧，岩骨和上斜坡；左侧ICA、MCA、PCoMA、PCA均为肿瘤所包裹。施行肿瘤部分切除不违反诊疗常规。

关于神经：手术记录明确记载：动眼神经受损。究其“动眼神经”受损原因，尚无描述或解释。参照上述理论“保留或改善视力比完全切除肿瘤更有意义”，结合本例患者术前视力、视觉功能完全正常，术后出现了动眼神经和视神经受损的临床表现(眼睑下垂，视力消失、视野缺损)，分析认为：不能排除其因手术过程中操作不当等原因导致患者术后眼睑下垂及视力、视野受损等不良后果。

鞍旁脑膜瘤手术后严重并发症之一是不可逆的视神经损伤，手术中不可勉强切除紧贴在视神经上的残存肿瘤。

关于血管：该类手术术中可导致颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉及其分支受损而导致脑梗死。梗死面积较大或重要功能区(如下丘脑)梗死可造成严重的功能障碍，甚至危及生命。另外，手术中可造成脑血管痉挛，同样可以引发手术后脑梗死，遗留肢体功能障碍。

本例患者左侧ICA、MCA、PCoMA、PCA均为肿瘤所包裹，用CUSA将肿瘤打薄。患者术前四肢肢体功能完好；术后(1月12日)CT示左侧基底节区小片低密度灶，神经内科会诊考虑左基底节梗塞可能；患者右侧肢体肌力下降。故此，不排除患者术后基底节梗塞(缺血性梗塞)系由手术操作不当致大脑基底动脉环受损(术中输少血浆800ml)或痉挛缺血导致。

另外，下丘脑和垂体柄损伤，表现为高热和电解质紊乱，后果严重。分离肿瘤时造成直接或间接 (血管损伤或痉挛)损伤。

4、术后处理

(1)手术后转运病人时防止震动病人头部。应将病人送往ICU监护24-48小时。根据手术情况，每30～120min观察病情一次，包括生命体征、神志。鞍区手术应特别注意记录出入量。术后脑水肿严重者应静脉给予脱水药和糖皮质激素。对此，未见医方存在明显违反诊疗常规之处。

(2)术后6小时患者仍不清醒者，应进行CT检查。如出现神经功能缺损，须进一步分析原因；疑为颅内血肿形成者，需立即行CT检查或直接送手术室开路探查，清除血肿。根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。

本例患者手术开始时间为9:40，终止时间为16:00，因未见麻醉术后访视记录记载患者清醒具体时间，仅就目前重症监护单记录分析，患者于1月8日8am已清醒，其清醒时间是否超过6小时，而未行CT检查，尚需医方进一步提供相应资料证明。

(3)若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液常规、生化、细菌培养+药物敏感试验。如确有颅内感染，选择适宜的抗生素控制感染，可每日腰椎穿刺释放脑脊液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。

本例患者1月7日手术后持续发热，医方于1月15日行脑脊液穿刺（csf示WBC50×10⁶/L），略显延误；但其细菌培养及真菌图片阴性。

5、出院医嘱

明确休息时间、门诊复查时间。出院后需继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法、用药持续时间。是否需要放射治疗、化疗。是否需要其它专科治疗。对此，医方存在告知不充分之欠缺。

（二）关于患者自身病情特点

岩斜区脑膜瘤是指发生在颅底岩骨及斜坡区，累及岩上、下窦之间的岩骨斜坡裂的脑膜瘤。此部位肿瘤由于其位置深在，与脑干腹侧面、III-XII对颅神经、椎-基底动脉等结构毗邻或粘连，肿瘤全切除困难，术后致残率和死亡率高，是神经外科手术治疗的难点。

五、咨询意见

1、XXX对被鉴定人XX的诊疗存在医疗过失行为；

2、医疗过失行为与被鉴定人XX的损害后果之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度值建议拟20～40%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

二○一二年十二月十三日 

附件：1、部分参考文献；2、附表；3、图例

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]何理盛.脑膜瘤.人民卫生出版社2003,374—379.

[5]万经海.神经外科学，复旦大学出版社，上海医科大学出版社2002

[6]沈健康.巨大斜坡脑膜瘤的显微外科治疗．中华神经外科杂志．2000，16：152-55

[7]徐启武．颅底彩色图谱．第l版，天津：天津科学技术出版社，2000，182—196．

[8]于春江．颅底外科手术学(M)．第10版．沈阳：辽宁教育出版社，1999．313—331

[9]张俊廷，王忠诚.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(J)．中华神经外科杂志，2002，16：292

[10]于春江.颅底外科训练教程．清华大学出版社，2006.

[11]中华医学会《临床技术操作规范-神经外科分册》人民军医出版社2003.

[12]中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集-神经外科学卷，1994.

[13]张竞文.颅内肿瘤瘤周水肿的功能性研究[J].国外医学临床放射学分册,2005.28(3)：146-149

[14]曲有直．脑膜瘤瘤周脑水肿形成机制的研究进展[J]．国外医学神经病学神经外科学分册.1999，

[15]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：611-612．

[16]郭玉璞，王维治．神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：892．

[17]修建军.张晓明囊性脑膜瘤的MRI表现(附37例报告),实用放射学杂志2006(4)

[18]胡春峰.徐凯颅底脑膜瘤双期多排螺旋CT血管造影的临床应用-CT理论与应用研究,2006(1).

[19]何光武,沈天真.陈星荣弥散张量纤维束成像在脑膜瘤诊断中的初步应用研究,现代医药卫生.

[20]李瑞元.刘祥治.26例脑膜瘤MRI诊断与鉴别诊断.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）