医疗损害司法鉴定听证会陈述意见

尊敬的各位鉴定人及专家好：

我作为死者XX的代理人做以下陈述意见：

一、患者就诊经过简述

此次(2012年8月20日~2012年10月1日)就诊前，即2012年8月1日~8月5日曾就诊于被告安贞医院，8月1日医方予冠状动脉造影检查，结果示：左冠状动脉、前降支、回旋支及其分支血管管壁不规则；右冠状动脉管壁不规则。其存在动脉硬化改变【提示心肌供血的主要血管及其分支均存在不同程度的病变】。

本次即2012年8月20日医方以患者二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全收治入院，入院时患者物理查体诸项均示正常（如口唇颜色正常--无缺氧表现、双肺呼吸音清--无炎症表现）心脏专科检查除S1减弱、P2>A2及心尖区收缩期杂音（风湿性二尖瓣关闭不全）外其余听诊结果均显示正常。2012年8月22日确定诊断为风湿性二尖瓣关闭不全伴返流；三尖瓣关闭不全；心功能3级。术前于8月27日《心脏瓣膜置换手术》知情同意书载手术名称为“二尖瓣置换+三尖瓣成形术”，且病历记载患者一般状况可，未诉胸闷气短等不适症状。8月28日在全麻+体外循环下行二尖瓣置换术，术中即出现左房压高，左心收缩乏力，术毕送ICU监护，左心功能不全症状未得以改善，8月29日行IABP辅助治疗，8月31日左心功能不全加重致肺功能不全，肺淤血、渗出，肺氧合差，全身组织灌注不良，9月1日行IABP+ECMO（体外膜肺氧合）辅助循环，但终因肺部感染致呼吸循环衰竭于2012年10月1日死亡。未行尸体解剖。

二、医方诊疗护理过程中存在的过失行为及与患者死亡后果之间的因果关系、参与度

1、入院诊断心功能3级欠准确

理由：（1）依据美国心脏病协会1994年第九次修订（NYHA）的心功能分级标准： ①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状； 感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）；③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）；   ④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。其中心功能1级患者可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下(LVEF≤40%)但临床无症状。

依据病程记录：本例患者入院至8月25日之前，主诉无任何特殊不适及其它明显症状，仅有双下肢轻度水肿的体征，且据家属称其母亲在家里一直在干农活，因此上述情况均不能反映患者体力活动明显受限，即诊断为心功能3级缺乏依据。

（2）8月25日朱俊明主任医师查房记录中记载患者“胸闷气短，有夜间阵发性呼吸困难”等，具备手术适应证，对该表述的客观性表示质疑：理由：入院后病程记录均无此病情出现；‚8月23日、24日病历未记载患者具体病情，也不能反映患者在23日、24日两天内突然加重出现上述症状；ƒ经对症、支持治疗后，25日患者双下肢已无浮肿，即心功能不全的临床表现已得以改善，缘何出现症征不符，不符合医学科学逻辑。故此亦不支持医方心功能3级的诊断，且不排除其存在夸大病情以达到手术适应证的可能。

（3）8月28日体外循环运转记录明确载：患者心功能2级。

综上所述，医方诊断为心功能3级缺乏依据。

2、不具备二尖瓣置换的手术适应证

（1）依据（中华医学会）临床诊疗指南-心血管病分册关于二尖瓣置换手术适应证规定：      二尖瓣狭窄以漏斗型病变（病变程度：隔膜型、隔膜增厚型、隔膜漏斗型和漏斗型）。医方并未明确本例二尖瓣病变程度及分型；‚心功能3~4级，症状出现进行性恶化并出现急性左心衰竭。本例医方对患者心功能分级欠准确，且患者显然未出现进行性恶化的症状及急性左心功能衰竭。ƒ左心功能衰竭，LVEF﹤50%，左心室收缩末径>45mm，平均动脉压>20mmHg。本例患者8月28日(手术前)超声心动示LVEF=65%>50%（正常值），左心室收缩末期内径=30mm﹤45mm，MAP=舒张压+1/3脉压差=84mmHg>>20mmHg，并不提示左心功能衰竭，相反证明心功能尚佳。

（2）二尖瓣成形术适应证：瓣膜扩张或瓣膜病变轻、活动度好、非风湿性关闭不全的病例，如二尖瓣脱垂、腱索断裂。患者8月29日二尖瓣病理诊断为纤维性增厚，伴黏液样变性及玻璃样变，说明其瓣膜病变轻。总之，认为医方行二尖瓣置换手术适应证把握不严谨。

3、关于手术

因手术记录书写过于简单，不能反映更为详细的操作过程，仅就现有手术记录内容予以推断、分析：

（1）术前讨论欠严谨：

陈雷医师称...三尖瓣中度关闭不全，实际上B超显示为轻~中度；‚朱俊明医师称左心室舒张末期内径47mm，此处应着重强调左心室收缩末期内径30mm，而非舒张末期内径。左房大应为左心房轻度大。超生未见左房血栓，实际上超声并没有报告，而不是没有；造影显示无冠脉病变，实则造影显示：冠脉各分支均存在硬化改变；8月2日心电图显示异常心电图，ST-T改变，提示存在心肌冠脉供血不足可能。

    术前讨论往往决定手术是否存在适应证、手术方案、术后处理等内容，不排除因上述讨论的不严谨而影响医师对医疗方案制定的准确判定。

（2）未充分履行知情告知义务：术前讨论载：手术方式：二尖瓣置换+三尖瓣成形术；术前总结载：手术前讨论结果：拟于明日全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术；拟行手术名称：二尖瓣置换+三尖瓣成形术；《心脏瓣膜置换术》知情同意书载：手术名称：二尖瓣置换+三尖瓣成形(优先选择生物瓣)。但实际施行的手术名称为MVR。医方擅自更改手术方案且未告知患者，患者丧失了知情选择权，其存在医疗过失行为。‚体外循环对机体心、肺、脑等重要脏器及机体代谢均产生明显影响，因其本身亦可导致患者意外发生，风险无知情告知书，故此认为其存在过失行为。

（3）体外循环（依据安贞医院-龚庆成教授专著观点）

     心脏直视手术中心肌保护的具体措施：降温至28℃，缺氧性停搏，冠状动脉内持续灌注氧合血，灌注量100~200ml/min，灌注压不超过80mmHg。全身中低温、心脏局部深低温、升主动脉钳夹、主动脉内灌注冷停搏液法是目前被广泛采用的方法。

    一般体外循环开始阻断升主动脉后，于其根部灌注4℃心脏停跳液，心包腔内置冰屑，冰盐水和小冰袋。心腔中经常以冷盐水灌洗，以使心肌达深低温（16~12℃），保护心肌中ATP。本例心表降温使用的是冰屑，但降温管控如何因没有记录心肌温度不得而知。

    ‚单瓣膜置换，鼻咽温一般降至28℃或以下，本例患者鼻咽温度均控制在在28℃以上，增加了体温与冷停跳液灌注后心脏体温的温差，对心肌保护不力。

    ƒ体外循环建立后，平均动脉压应维持在60-70mmHg（8-9.3kPa），血压过高，增加心脏后负荷，血压过低，心内膜下心肌灌注不足，供氧减少。本例患者体外循环16:00-16:35期间，平均A压控制持续低于70mmHg，势必产生心内膜下心肌灌注不足，供氧减少，发生心肌损害。

    ④体外循环过程中，未见心电图监测数据，无从判断循环过程中，冠状动脉灌注情况是否发生了变化，从而进行适时调整治疗措施。

    ⑤体外循环记录在“143分”至“停机”期间，动脉流量900-500ml，远远低于本例患者维持正常最低流量（通用公式：S=0.0061×H161cm+0.0128W60kg-0.1529=2.87L；专用公式：S女=0.0073×H+0.0127W-0.216=3.06L）即2800ml。

    ⑥体外循环在17时17分复温时：水温31.9℃，血温22℃，温差约达10℃（规定不超过10℃），不排除因温差过大而产生微气栓，导致血液循环障碍。

    ⑦手术过程中发现左房压高停机困难时，未按照常规补足血容量，因手术记录术中无输血记录。

    ？⑧体外循环记录转后尿600ml，手术记录记载400ml。？左房压正常值（5-15mmHg）

？应用的何种停跳液(改良托马氏)？心脏复苏前心腔内空气是否彻底排气？

（4）手术过程存在医疗过失行为

三尖瓣关闭不全多为功能性的，由于右心室扩张、瓣环扩大，心脏收缩时瓣叶不能闭合。此类继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病患者在人工瓣膜置换术中的术中应探测三尖瓣返流程度以决定不手术、行瓣环成形术还是人工瓣膜置换术。但医方未行术中探查，以判明三尖瓣病变及反流情况，而未对三尖瓣予以相应处理，故其存在过失行为。

‚手术入路：右心房-房间隔径路适用于合并三尖瓣病变且右心房较大，拟行二尖瓣置换术并三尖瓣成形或瓣膜置换者。沿房间沟前方1.5~2.0cm纵行切开右心房侧壁，上至上腔静脉下1.5cm，下止下腔静脉入口上1cm。用拉钩牵开右心房，显露房间隔，沿卵圆窝纵行切开房间隔，显露二尖瓣（？本例患者操作步骤：右心房切口操作不规范可能伤及窦房结，房间隔切口不规范可伤及希氏束）。

左心房-房间隔-右心房径路适用于左房不大，二尖瓣显露不满意者。本例患者，经行右心房-房间隔切口，但是二尖瓣显露不佳时，转行左、右心房联合切口，因本患者左心房大，行左房切口后不排除对左心功能不全产生影响，如左心房大，冠脉及传导束分布与正常心房不同，若按照常规切口路径将可能伤及上述结构致心功能不全，进而出现了病历记载的“节段性心室壁运动不良”的后果。

ƒ带架生物瓣膜定位，应避开左心室流出道，手术中落瓣技巧是瓣膜不要对向瓣环的12点处；

④手术记录记载：缝合左右心房切口，未记载缝合房间隔切口，是否存在遗漏，还是病历书写不规范。

（5）术后IABP应用

    依据中华人民共和国卫生部医政司《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》及马长生主编的《心脏病介入治疗技术与策略》:重症监护室符合有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。从事先天性心脏病介入治疗的医师作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于20例。(有待进一步核查)

    ‚严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应证。

ƒ安贞医院马长生：使用IABP的标准：严重的左心功能受损(心脏指数CI‹2.0/min/m2;射血分数EF‹30%；左心室舒张期末压力LVEDP>22)；中等剂量强心药给予时平均血压‹60mmHg，CI‹2.0，尿量 ‹20-30ml/h；收缩压下降到70-80mmHg即可考虑。本例患者于8月29日（术后第一天）使用IABP辅助循环，但因未行床旁超声，故无从判断是否具有上述IABP使用标准。

④IABP绝对禁忌证：主动脉瓣关闭不全。本例患者主动脉关闭不全明确存在（超声显示主动脉反流），且术中尚未予干预，因此认为其违反了介入术禁忌证（冠心病介入治疗技术与策略-人民卫生出版社-马长生P127页）。

IABP并发症：反搏期并发症：血栓形成：长期卧床，抗凝不当。血小板形成减少。感染，严重者可致败血症。撤出期并发症：血小板减少，感染。因此认为医方违反了IABP禁忌证，不排除会增加上述并发症发生。

⑤IABP应用中，应保持球囊在体内连续工作，保持ACT（激活全血凝固时间）在150-180s。IABP使用时间：8月29日-9月4日，其中8月28日ACT157s（参考值-80-120）异常。8月29日开始使用IABP时，凝血诸项指标（PT、INR）均异常，ACT225s、218s异常，8月30日仍然异常指标为162s、217s，8月31日243s、281s仍超出150-180s，违反了相关常规。

    ？⑥生物瓣膜国产、进口，条形码。协和医院：感染科马小军，杜斌ICU回避。 

    （6）术后处理 （根据安贞医院孟旭专著）

慢性呼吸功能不全主要见于术前就有严重的肺组织氧弥散障碍或通气功能不全疾病，肺间质性水肿、肺部炎症、小气道阻塞和成人呼吸窘迫综合征，除与术前肺部病变有关外，常与手术和体外循环、以及术后早期的综合治疗不当有关，是产生低氧血症的重要原因。‚术后需给予大剂量抗生素预防感染。首先，患者术前无任何肺部感染的临床表现；其次，医方抗生素使用不规范、不得力，故此认为患者术后第三日出现双肺呼吸音粗（肺部感染），患者9月26日革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性球菌感染；9月27日痰革兰氏染色显示大量革兰氏阳性球菌，少量格革兰氏性杆菌，直至最终因肺部感染、心功能不全导致呼吸循环衰竭死亡之间存在因果关系。ƒ瓣膜置换术后需要持续抗凝治疗，对此，医方治疗欠规范。④术后患者低心排综合治疗（病因分析、组织合氧、心律失常治疗，调整心肌前后负荷、改善心肌收缩力、心肌能量合成；肺不张、肺炎治疗和呼吸道管理）欠规范。

综上所述，安贞医院在对患者XX的诊疗护理过程中存在明显的医疗过失行为，其过失行为与其死亡的损害后果之间存在直接因果关系，参与度应为100%。

                                                         

                                                     陈述人：王鹏  申广

                                                 二O一三年一月二十一