法 医 学 鉴 定 论 证 意 见 书

  京法[2013]临鉴论字第03号

一、基本情况

委 托 人：张丽婵（身份证号：XX）

委托事项：对被鉴定人XXX2011年11月25日X线片所示L4骨折系陈旧、新鲜骨折进行鉴定。 

受理日期：2013年1月31日 

受理材料：1、张丽婵身份证复印件1份；2、包头市第四医院住院病历（病案号：151421）复印件1份；3、CT片2张、X线片1张。

委托日期：2013年1月31日～2月5日

伤    者：XXX，男，身份证号：150203198711193996，住址：内蒙古包头市阿尔丁大街。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料及委托人介绍：2012年11月25日，被鉴定人XXX与他人因纠纷被殴打致伤，伤后立即就诊于包头市第四医院。为明确被鉴定人XXXL4骨折系陈旧骨折还是新鲜骨折，现委托人委托我机构进行鉴定、论证。 

(二)文证摘抄

(1)2012年11月25日~12月13日包头市第四医院住院病历（病案号：151421）摘：

入院时间：2012年11月25日21:30。

主诉：腰背部疼痛、活动受限1小时。

现病史：患者昨晚8时左右被他人用脚踢伤腰背部，当时感腰部疼痛、活动受限。来我院就诊，门诊以“腰部外伤”、“头部外伤”收治入院。

既往史：既往体健。

体格检查：痛苦病容。

专科情况：腰部可见大小约6×8cm皮挫伤，平L4椎体处压痛（+），叩击痛（+），粘膜出血。

入院诊断：L4椎体骨折；头部外伤；腰部软组织损伤。

治疗意见：卧床休息；对症治疗。

病程记录：...入院后查体，腰部可见多出皮擦伤，触痛（+），以L4为重，结膜充血。

出院后注意事项：定期复查。

三、检验过程

1、检验方法

    (1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局)，遵循医学科学理论、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员、北京协和医院相关科室临床专家参与研讨。

2、阅片所见

    （1）2012年11月26日腰部X线片(片号：E4322)示：L4椎体前缘上角粉碎性骨折，骨折块分离，骨折断端边缘不规整；椎体可见斜行致密带；椎间隙尚可；L4及其它诸椎体未见明显退行性改变如椎体骨小梁稀疏、 椎体骨皮质变薄、楔形变及终板硬化等明显改变。

（2）2012年12月18日腰部CT片(片号：B033468)示：L4椎体前缘上角粉碎性骨折，骨折线清晰，椎旁肌略显饱满。CT定位片可见骨折块边缘呈高密度硬化改变，边缘较为光滑。 

 四、分析说明

根据现有案情、病历及影像学资料，结合专家意见，现分析如下：

1、脊柱骨折（椎体骨折）生物力学机制

   （1）脊柱是人体的中轴，四肢和头颅均直接或间接附着其上，故身体任何部位的冲击力或压力，均可能传导到脊柱，造成损伤。绝大多数的脊椎骨折均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸与后凸的转换处，如L4-5。

   （2）在打架斗殴过程中，由于身体常处于相对不固定状态，当外力作用于身体时，可致椎体部位产生旋转剪力作用（一个椎体在另一个椎体上旋转，下一个椎体的前缘上角，可被纤维环撕脱，但椎体高度不变）、屈曲旋转力作用（可同时有椎体前缘的撕脱及压缩骨折改变），从而椎旁肌肉、韧带和腹部肌肉剧烈收缩，产生的强大暴力，脊柱将承受轴向和屈曲的压力载荷，可导致脊柱骨折，而椎体上缘骨折并不少见。单椎体骨折是其特点之一。 

本例伤者系在与他人厮打过程中L4骨折，符合脊柱骨折的好发部位及发生机制。

2、新鲜（骨折急性期）、陈旧椎体骨折的鉴别、认定

   （1）X线片可以初步鉴别新鲜与陈旧椎体骨折,若观察到椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生, 终板硬化，提示为陈旧骨折。终板硬化与骨折修复或应力集中反复作用有关, 骨质增生是椎体退变、陈旧损伤与修复积累的改变。骨质疏松陈旧性椎体骨折常为多个椎体骨折。

   （2）有明确的外伤史, 伤后胸、腰背疼痛, 且局部叩、压痛（+）,与影像检查发现的骨折水平相符时, 提示为新鲜骨折; 若从X线片观察到清晰皮质断裂或CT上观察到清晰的骨折线如椎体纵向裂纹、椎旁软组织肿胀、出血等间接征象或影像学动态改变, 则可确认为新鲜骨折。

本例伤者于2011年11月25日受伤，伤后立即就诊于包头第四医院；伤者主诉背部疼痛、活动受限；医方查体见背部软组织擦挫伤、粘膜出血（提示外力直接作用部位），平L4椎体处压痛（+），叩击痛（+），且与影像片所示骨折平面相吻合。11月26日X线片所示L4骨折具有新鲜骨折特点，12月18日CT所示有陈旧性骨折影像学改变，影像片所示骨折随着时间推移呈动态改变。 

综合分析认为，被鉴定人XXX2011年11月25日X线片所示L4骨折符合新鲜骨折（急性期）改变。

五、咨询意见

被鉴定人XXX2011年11月25日X线片所示L4骨折符合新鲜骨折（急性期）改变。                    

                论证人：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  硕士研究生（法医师）

                            张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)     

         北京京城明鉴医学科技 

二○一三年二月五日  

 附件：1、影像学资料；2、主要参考文献；3、实例

1、影像学资料

伤者 姓名	XXX	性别	男	出生日期		1987/11/19
事由	故意伤害
主要 损伤	L4骨折
L4骨折，骨折线清晰，边缘锐利					L4骨折,椎旁肌肉略饱满
L4骨折，断端硬化					L4骨折，骨折块边缘较光滑

2、主要参考文献

[1]姚翰.骨关节创伤X线读片-脊柱外伤X线读片（中国康复研究中心）.

[2]史金辉.癫痫发作致脊柱胸腰段多椎体骨折一例报告中华创伤骨科杂志,20lO.

[3]杨明亮.新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断,中国矫形外科杂志,2008.

[4]张雪哲.脊柱损伤的CT研究[J].中华放射学杂志, 1988, 22(4):227.

[5]李子荣.脊柱损伤分类及治疗的新概念[J].国外医学外科学分册,1986, 3: 132.

[6]邓生德.胸腰椎骨折的CT诊断及与X线平片对照分析( 附72例报告)[J].实用放射学杂志,1999,15(5).

[7]白人驹. 医学影像诊断学［M］.第2 版. 北京: 人民卫生出版社， 2005: 649 － 675.

[8]唐海. 椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.中华骨科杂志，2010,10 (10) :979.

[9]吴恩惠. 医学影像学［M］.北京: 人民卫生出版社，2001: 64.

[10]梁福民，殷好治. 腰椎疾病比较影像学［M］. 济南: 山东科学技术出版社,2005: 221.

[11]陈星荣, 沈天真, 段承祥, 等.全身CT 和MRI[M].上海: 上海医科大学出版社.1994, 750~755.

[12]徐建春.影像学诊断脊柱骨折相互意义的研究,2006.

[13]王宏伟.脊柱骨折的X 线、CT、MR 影像诊断学对比分析,中国医药导报, 2007,4 (33) 97~98.

3、实例

CT显示清晰的骨折线，提示骨折为新鲜骨折