法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第04号

一、基本情况

委 托 人：王xx（身份证号：xxxxxxxxxxxx）

委托事项：1、XX中医部对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年1月30日

受理材料：1、王xx、XXX身份证、常住人口登记卡复印件各一份；2、山西省定襄县钢宝锻造厂信纸“证明”复印件2份；3、沂州药业集团有限公司定襄分公司“证明”复印件1份；4、载有“赵xx，2012年10月10日”医疗费证明复印件1份；5、XX中医部处方复印件1份；6、相关“证明”、王利英报案材料、翻录音、简历复印件各一份；7、定襄县人民医院住院病历（病案号：12100617）复印件1份；8、山西省人民医院门诊病历、诊断证明及检验报告单复印件各1份；9、大同煤矿集团总医院急诊病历（病历号：900000504120）复印件1份；10、中草药混合物一小袋。

鉴定日期：2013年2月17日～3月3日 

被鉴定人：XXX，男，汉族，身份证号：xxxxxxxxx，住址：山西省定襄县蒋存祥xxx村xx号。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：被鉴定人XXX于2012年8月24日就诊于定襄县人民医院，诊断为肾性贫血，肾性高血压及慢性肾功能衰竭等。2012年8月27日就诊于山西省人民医院，诊断为慢性肾炎，尿毒症。9月9日、9月27日就诊于张大夫中医部，并服用了其开具的中药，9月27日被鉴定人XXX病情突然发生变化，急送大同煤矿集团总医院，诊断为脑出血，脑疝等，经抢救无效于当晚转回家途中死亡。现被鉴定人家属认为张大夫中医部对XXX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对张大夫中医部的诊疗行为予以文证审查、鉴定论证。

 (二)文证摘抄

1、2012年8月24日定襄县人民医院住院病历（病案号：12100617）摘：

首次病程记录：查体：BP120/70mmHg，脉搏76次/min，重度贫血貌。

检验报告单：RBC67（参考值：120-160），红细胞压积下降（数值看不清），MCV84（参考值：80-100），PLT97.4（100-300）。

尿素氮13.84（参考值：2.9-8.2），肌酐1088（参考值：53-115），葡萄糖12.79（参考值：3.89-6.11）载脂蛋白A1.92。

双肾B超检查结论：双肾弥漫性病变。

诊断：肾性贫血，肾性高血压及慢性肾功能衰竭。

建议到上级医院明确诊断。

2、2012年8月27日、2013年1月14日山西省人民医院检验报告单、诊断证明书摘：

尿素氮45.2（参考值：2.3-7），血肌酐1427.8（50-132），尿蛋白+3。

慢性肾炎，尿毒症。

3、2012年9月9日、9月27日张大夫中医部病历摘：

9月9日：参苓白术散（早）；补中益气丸（早）；人参归睥丸（晚）；降压丸。

9月27日：参苓白术散（上午5-6点）；补中益气丸（中午3点）；汤药7点（晚睡前汤药隔半小时丸药）。汤药名称：

4、2012年9月27日大同煤矿集团总医院急诊病历（病历号：900000504120）摘：

主诉：意识不清3小时。现病史：病人于入院前3小时突然出现意识不清，伴呕吐3-4次，为胃内容物，量较多。

既往史：贫血，高血压病，肾病。

头颅CT：左侧基底节区出血破入脑室。

初步诊断：脑出血，脑疝，高血压病，肾性贫血。

5、翻录音摘：

我们（被鉴定人及妻子王利英）：23号-27号去你这里就诊，你也没给他量量血压。他（XX）：噢。

我：...当时他说话有点结巴，你要是让我去医院就不会有这样结果。他：你啥意思。

他：吃饭挺好，血压稳定，不估计血压问题。突发病谁也防不住。

我：你不估计血压问题，我是说你有失误，你说是不是有失误。他：哦。

我：发现病人不对叫你，我说是不是脑血栓，你说是脑中风，让我守住他，你回去睡一觉起来给他扎针。

他：他说（被鉴定人XXX）血压挺平稳，我量什么。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)、《中医临床路径》（卫生部）、《乡村医生从业管理条例》（卫生部）及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及中医科学院广安门医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家会诊意见，现分析如下：

（一）关于对医方诊疗过程的评价

根据《乡村医生从业管理条例》相关规定：

1、乡村医生在执业活动中享有下列权利：进行一般医学处置。

2、乡村医生在执业活动中应当履行下列义务：遵守法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规；乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。

3、乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。执业活动超出规定的执业范围，或者未按照规定进行转诊的及违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品的均属于过失行为。 

1、关于诊断

参照中华人民共和国国家标准-中医诊断标准：该类患者入院急查项目：血常规+血型、急诊生化（钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二氧化碳或血气分析、葡萄糖）、凝血功能；尿常规、便常规+潜血；肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱；甲状腺旁腺激素；血清铁蛋白,叶酸,维生素B12；血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度；感染性疾病筛查（乙肝两对半、丙肝）；胸部X 线片；心电图；腹部超声等，若不具备上述条件者，应尽早建议转上级医院。常规检查项目如体温、呼吸、心跳、脉搏及血压测量等应必须执行。

‚依据《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）相关规定，医师尚需对患者病情做出病期诊断如代偿期、失代偿期、衰竭期还是尿毒症期。

被鉴定人XXX于2012年8月24日就诊于定襄县人民医院，诊断为肾性贫血，肾性高血压及慢性肾功能衰竭等。2012年8月27日山西省人民医院检验科报告单显示尿素氮、血肌酐值等远高于正常值（血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重）。被鉴定人9月9日、9月27日就诊于“张大夫中医部”后，据送检病历：病历中未记载任何中医诊疗常规中诸如主诉、现病史、既往病史询问及查体（望、闻、问、切）及测量血压等必要的诊疗过程；亦无相应的疾病“初步诊断”、“印象”或者“确定诊断”，违反了临床医疗护理技术操作常规、规范，其存在明显的医疗过失行为。

2、关于治疗

（1）医方是否对症、对因治疗

依据诊疗常规相关规定：该类疾病治疗方法：辨证选择口服中药汤剂、中成药。正虚诸证：脾肾气虚证：补脾益肾。脾肾阳虚证：温补脾肾。气阴两虚证：益气养阴。肝肾阴虚证：滋补肝肾。阴阳两虚证：阴阳双补。邪实诸证：湿浊证：祛湿化浊。湿热证：清热利湿。水气证：行气利水。血瘀证：活血化瘀。浊毒证：泄浊蠲毒。

    患者XXX就诊于XX门诊部，因医方未对其当时病情（如是否存在除尿毒症之外其他病症或尿毒症并发症等）做出明确诊断，进而为其使用中成药和汤药，不符合诊疗常规，其存在过失行为。

（2）医方为患者所用药物对其机体的影响

依据《山西省乡村医生用药基本目录》相关规定：扶正剂中包括补中益气丸，归脾丸合剂；祛风剂包括牛黄降压丸。医方所使用的“参苓白术散”不在规定之列，不符合《山西省乡村医生用药基本目录》之规定。因服用参苓白术散会出现对本品过敏的严重不良后果；若患者自身系过敏体质者亦慎用；有高血压、肾病等慢性病需在医师指导下服用。上述“参苓白术散”使用的注意事项及不良后果，对于乡村医生难以注意到或待其发生不良后果时难以施予及时、积极有效的抢救措施，因此未列入《山西省乡村医生用药基本目录》，且本例患者存在严重肾脏疾病、高血压，综合分析认为不宜使用参苓白术散，不排除患者高血压脑出血与服用参苓白术散之间存在一定因果关系。

    ‚依据委托人提供的未经熬制的中药材（混合）辨识结果：内含成分包括：生黄芪，白术，茯苓，丹参，熟地，当归，白叩，乌药，橘红，枳实，山查，五味子，炒神曲，生麦芽，甘草，焦槟榔，仓术，夜交腾，丹皮。 功能：补中益气，健脾利湿。生血活血，健脑安神。主治：脾湿胃寒，消化不良，气血两虚，心肾不交，多梦失眠。

     本方剂未见违反“本草十八、十九畏”之规定；其汤药本身未见有明显毒、副作用。该方剂特点为药性平温，无大补、大泻及大寒、大热之药。但亦无治疗“尿毒症”即肾脏病变的针对性的药物。因此该方剂对于改善患者尿毒症（肾功能衰竭）症状无明显积极意义。

二、关于知情同意及注意义务 

据送检录音翻译材料（若查证属实）载，委托人（患者家属）在患者病情发生变化时（说话结巴-提示可能存在中枢神经系统问题以及之后XX获悉其为脑中风时仍未积极告知家属转上级医院救治）曾多次通知医方，但其未履行相应的告知义务及任何检查、治疗措施，其存在明显的医疗过失行为，该医疗过失行为对于患者突发高血压脑出血早发现、早预防或发病后早治疗等方面存在明显影响。

三、关于中医病历书写

依据处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

医方存在处方书写不规范之处。

综上所述，张大夫中医部对被鉴定人XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；该医疗过失行为与被鉴定人XXX的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；医疗过失参与度值建议拟60~90%为宜。

五、咨询意见

1、张大夫中医部对被鉴定人XXX的诊疗存在医疗过失行为；

2、该医疗过失行为与被鉴定人XXX的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度值建议拟60~90%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

 二○一三年三月三日  

附件：1、部分参考文献；2、附表 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[5]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.

[6]中华医学会.临床诊疗指南-精神病学分册，人民卫生出版社.

[7]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.

[8]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册,人民军医出版社，2009.

[9]赖荣德.危重急症识别与处理，科学技术出版社.2009

[10]钱桂生.现代临床血气分析，人民军医出版社，2002.

[11]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程，2006.

[12]国家中管局医政司.中医临床路径.

[13]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）2011.

[14]医院中药饮片管理规范.

[15]中医内科病证诊疗标准.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100