任何医疗纠纷案例的调处或审判，其基本前提是要查清事实，分清责任。而涉及死亡的医疗纠纷案例，及时对死者进行尸体解剖，以查明死因及因果关系至关重要。在当前医疗损害鉴定的实践中，经常会遇到没有尸检的鉴定委托，由于死因不清，给确定过错和损害后果的因果关系判断带来了极大的不确定性，医疗损害鉴定机构因此需要作出是否接受委托的决策。本文对此进行了思考和分析，以期为大家提供工作的思路。

 

尸检的法规规定和现实情况

2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”2002年颁布的《医疗事故处理条例》也有相应的规定。从法规规定分析，一旦医患双方有争议时，需要引向是否进行尸检的决策，而现实医疗过程中许多医疗纠纷没有预兆，待出现纠纷时，患者的尸体已经火化或者超过时限要求，所以没有尸检结果。因此，在临床工作中，医疗机构是否需要将所有的死亡病例都告知其家属进行尸检就成为关键。现实中，医疗机构一般不会这样做，一部分原因是对《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条（见下文）法规条文理解的偏差，认为是发生医疗纠纷后才要告知尸检，另一部分原因是国人不愿意尸检的传统观念。因此，实际上医学鉴定委托中没有尸检的案例大量存在。

 

尸检对医疗损害鉴定的影响

针对没有尸检的医疗损害鉴定委托，医疗损害鉴定机构可以直接以死因不明、难以进行定性分析而不受理。这样处理当然简单，但不利于诉讼案例的审理。笔者就曾收到一例因没有尸检而被5个鉴定机构拒绝受理的法院委托案例。

从医疗损害鉴定的务实角度分析，对没有尸检的司法鉴定，本着高度负责，实现“以审判为中心”的国家司法体制改革的要求，医学鉴定机构要以科学的态度，扎实的鉴定能力，有的放矢，细心甄别，开展没有尸检的医疗损害鉴定。

1.疾病自然发展而死亡，没有尸检的案例。由于这样的病例往往治疗时间较长，医疗行为较为丰富，各种检查和治疗也较为充分，各项医疗记录也比较完整，这类医疗损害鉴定委托，即使没有尸检，鉴定专家通过充分分析临床的医疗经过、疾病发展的脉络，也基本能够分析出死亡的主要原因，进行因果关系的判断，作出鉴定意见。

2 .猝死而没有尸检的案例。这样的案例由于医疗行为短、病历资料少、确切死因不明，给鉴定带来了极大的困难，难以下手，可能会被直接拒绝受理。其实这样的案例也不能一概而论，并非就不能做出鉴定分析意见。

2.1 临床推断死因是一种疾病或一个器官可能性为大的案例，有较大的受理机会。临床上，猝死以心源性、脑源性、肺源性和血管性的猝死为主，如果临床分析引向这些疾病或器官的，一种疾病的可能性较大时，那么鉴定就可以从此展开。围绕疾病梳理医疗行为是否符合医疗法规、规范和指南的要求，该检查的查了没有，该使用的药用了没有，该防范的措施实施了没有，等等，就可以进行过错判断和因果关系的分析，形成鉴定意见。

2.2 一果多因的案例，如果没有尸检，则进行医疗损害鉴定的难度较大。比如一个产妇剖宫产后死于心衰，心衰的原因可能是本身慢性心脏疾病的急性发作，或者是相对长时间的卧床引起下肢静脉血栓脱落而致肺栓塞，进而引发心衰，而且相关的检查指标又指向不明，这样的案例鉴定分析起来十分困难，就只能不受理了。

 

建议

过去不少医疗纠纷案例没有及时做尸检，在鉴定和调处时，仅从现有的文字资料推测、单凭个人经验分析而无确切的事实根据，常难以准确鉴定和妥善处理；若这种案例提起诉讼，一般也不可能做到公平合理地判定。其结果要么是双方进行“折中”，要么是让医院一方“拿钱买平安”，难以保护医患双方的合法权益。因此，对涉及死亡案例，医患双方都要有防范意识、证据意识，及时进行尸检。

1.法规对于尸检有明文规定。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”

从条文来看，“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项”和“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”是两个条款，属于不同的情形，后者不能理解为第一款的第四条情形，如果是这样的话，就直接列为第四条了。因此，按照这个条文要求，只要有患者死亡，医院均要告知是否要尸检。

2.要及时尸检，特别是在无冷藏条件的地方更应如此。有的医疗纠纷案例事先不进行尸检，待双方久调无果后才要求做尸检，此时因尸体发生自溶和腐败，可能会影响尸检的作用。对于有的疾病死亡，尸检的时间因人而异，比如脾破裂出血的患者行剖腹探查和脾切除术后死亡的医疗纠纷案例，即使尸体因时久而发生一定程度的腐败，有些问题难以查明，但尸检时如未发现腹腔积血就可以排除因缝线结扎不牢或腹腔器官组织损伤未处理好等手术不当所致的失血性休克死亡这个疑点。当然，对涉及死亡的医疗损害案例尽早进行尸体解剖是上策。

3.加强尸检的科普宣传。通过各种科普宣教，提高广大人民群众对尸检的正确认识，使其不因封建思想等因素影响。要让大家知晓，尸检是一项利己利人的科学行为，通过尸检可以找到确切的死因，告慰死者；还可以最大可能地还原疾病的发生发展过程，促进医学学科的进步。如果发生了医疗纠纷，尸检可以为及时、合理地处理纠纷提供科学依据，避免死者家属因不愿做尸检导致无尸检证据而后悔。

4.对于没有尸检的医疗损害鉴定案例，要区分不同情况。是否受理鉴定委托，应通过充分收集鉴定材料、查阅医学教材或文献材料、详细分析可能的死因及相关问题，作出科学、实事求是的鉴定受理，从而为诉讼和医疗纠纷提供鉴定依据。不要因没有尸检而直接拒绝受理死亡的鉴定案例。前面提到的遭遇5个鉴定机构拒绝的法院委托鉴定，我们充分审查了病历材料后，认为可以进行临床的合理分析，推断出过错和死亡之间的因果关系，因此最终受理这个案例并顺利完成了鉴定，为诉讼案例的科学审理提供重要依据。（本文由江苏省医学会医事法学分会推荐并审稿）（摘自《中华医学信息导报》2020年第35卷第9期）