医师在执业活动过程中及时履行告知义务，尊重患者的知情同意权，是维护患者生命健康安全、减少医疗纠纷甚至司法诉讼的关键。与此同时，医师在执业活动过程中依法享有独立的诊疗权。临床实践中常遇到医患双方对各自的权益理解差异而造成纠纷。现结合1例胆道手术纠纷处理，浅谈对知情同意权和独立诊疗权的认识。

 

案例简介

患者，女性，37岁。因“胆囊结石伴急性胆囊炎”急诊入院，体检无明显皮肤、巩膜黄染，肝功能指标轻度异常，经抗感染及解痉止痛等综合治疗后腹痛缓解，肝功能恢复正常，磁共振胰胆管成像未见胆管扩张及充盈缺损。患方有手术切除胆囊的愿望，医方在完善术前准备后，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”，术前向患方告知有“中转开腹手术”可能性，同时亦告知“若胆总管结石较小术前未确诊，术中需要胆总管探查或术后内镜下胰胆管造影术检查及取石”。实施手术过程中确诊为“胆囊结石伴胆囊炎，Mirizzi综合征”，需要做“胆囊切除+胆管修补+T管引流术”，手术结束时患者本人全麻暂未苏醒，术者向患者丈夫及父亲详细告知术中所见、手术方式、可能的并发症和预后，并履行告知签字手续。后续治疗过程中，患者父亲认为医方在手术过程中没有及时告知“胆管修补+T管引流术”，而是在手术结束后才告知，提出异议。

 

医患分歧

医方认为：手术实施中经探查后诊断“胆囊结石伴胆囊炎，Mirizzi综合征”，切除胆囊移除颈部嵌顿结石后，发现肝总管前壁约米粒大小范围组织坏死，可见胆汁溢出，需要实施“胆管修补+T管引流术”。 术前谈话签字时已经明确告知存在中转开腹手术及胆总管探查的可能，未扩大手术范围，也未切除组织与器官，且所选手术方案“手术创伤最小，不改变原有生理通道和功能”是治疗Mirizzi综合征的最佳手术方式，无其他更优的替代方案可供选择。经治医生术中依据病情和临床经验，行使“医师的独立诊疗权”，为患者提供了最优手术方案，达到了最佳的治疗效果，手术结束后及时向患方告知病情与手术方案，并履行签字，没有侵犯患方的知情同意权。

患方认为：手术前因医学知识欠缺，没有充分理解“中转开腹手术”以及“胆总管探查术”的具体含义，医方术前也没有诊断出“Mirizzi综合征”，未告知术中需要施行“胆管修补+T管引流术”，手术过程中没有及时向家属告知具体手术方案，而是在手术结束后医患沟通时才告知，侵犯了患方的“知情同意权”。

讨论：《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第1项规定：医师在执业活动中有权在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。医师的这项权利在法律上称之为“医师的独立诊疗权”。意味着医生的执业活动享有独立的选择决定权，不受其他人为因素干扰。医方有权选择对患者创伤小、恢复快的治疗方法。

季国忠等编写的第2版《病历书写规范》有关江苏省病历质量评定标准中，关于知情同意书的书写标准规定：缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名，属于重度缺陷。但此规范中未明确规定扩大或更改手术范围的法定告知时间以及履行签字手续的时间节点。

陈燕红曾在《河北法学》撰文指出我国的医疗活动实践现状，所谓的“知情同意”主体是患者而不是医生，确切的说法是“患者知情同意权”，包括知情权和同意权两部分。

 

纠纷调解

医方在选择手术方案时，过度强调了“医师的独立诊疗权”，在手术过程中发现Mirizzi综合征，并非危及患者生命需要紧急处置的重危急症，此时宜暂停手术操作，将新发现的疾病和需要采取的治疗方案向患方充分告知，征得患方知情同意并履行签字手续后再实施手术，则能避免后续的纠纷。同时向患方解释Mirizzi综合征术前难以确诊，医方实施手术方案的必要性，也是所有可供选择方案中的最优方式，暂停手术必然延长麻醉和手术等待时间，对患者恢复不利。

患方因医学知识欠缺，对各种备选手术方案的利弊关系难以在短时间内做出正确认识和理解，并做出合理取舍，最佳途径是相信有治疗经验的医方做出的选择，治疗的结果也证明医方选择的手术方案效果最佳。

鼓励医患双方换位思考，最终协商和解，取得了良好的结果。

 

案例体会

独立诊疗权可以保证医师运用专业知识和经验为患方提供最优质的医疗服务，达到最佳治疗效果。知情同意书是医疗机构履行告知义务、得到患者同意实施相关医疗行为的依据，不是可有可无的手续形式，是医方整体医疗行为的重要组成部分，是医师医疗行为正当性和合法性的基础，也是依法行医的重要证据。医方应充分认识及时签署知情同意书的重要性和合法性。

对于手术中发现新的病情处理，医方在依法行使“医师的独立诊疗权”的同时，要充分尊重患方的“ 知情同意权”，在患方做出的自己认为的最佳医疗处分决定与医方认为的最佳治疗方案之间协调统一，做到有效知情告知，而不是仅凭医方的良好愿望。术中发现术前未明确的其他疾病，除非危急重症，在不影响患者救治效果的前提下，此时宜暂停手术操作，充分告知并取得患方书面同意，为医方的医疗行为留下合法依据。

期盼能出台相关法规，明确规定在术中遇到意外疾病时，医方选择处置方案时向患方告知、签署知情同意书的时间节点，以便医方有实际操作性，做到有法可依。结合本例纠纷的处理经过提醒医方，各种腔镜手术都有录像设备，在实施诸如“腹腔镜下胆囊切除术”等内镜手术时，留下手术过程的完整影像资料，一旦发生纠纷时既能排除医方操作因素，可以解除患方质疑，也有利于回顾学习提高技能经验。（本文由江苏省医学会医事法学分会推荐并审稿）（摘自《中华医学信息导报》2020年第35卷第13期）

 

作者简介

　　蔡海，1964年出生，主任医师，江苏省宜兴市人民医院普外中心副主任兼普外综合病区主任。擅长肝胆脾疾病腹腔镜手术、胰腺肿瘤切除术、门脉高压症断流和分流术，严重腹部外伤的救治，有丰富的医患沟通和纠纷处理经验。第四届《中华肝胆外科杂志》编委，江苏省医疗损害鉴定专家库成员。