法 医 司 法 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第07号

一、基本情况

委 托 人：辽宁名熙律师事务所 

委托事项：1、中国人民解放军第XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（子宫次全切除）之间是否存在因果关系；3、明确医疗过失参与度。

受理日期：2013年3月19日

受理材料：1、中国人民解放军第XX医院部分客观病历(病案号：286614)复印件1份；2、题为“医务人员存在过错的疑点”陈述意见复印件1份；3、题为“患者XXX在201医院妇产科剖腹产被切除子宫情况过程”复印件1份。 

委托日期：2013年3月19日～3月22日

被鉴定人：XXX，女，年龄：37岁（2012年），职别：中铁十九局。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：被鉴定人XXX主因“停经9个月，见红、下腹痛半小时”于2012年5月2日就诊于中国人民解放军第XX医院（以下简称“医方”），17:30时许，医方检查胎心异常，遂决定行剖腹产手术，18:50娩出一活婴。20:20时许，被鉴定人家属发现其下体出血量较多。21:05时许，医方拟行输血治疗。22:50时许被鉴定人被推入手术室，期间子宫渗血不止，医方行子宫切除术止血治疗，5月3日3:00手术结束。现被鉴定人家属认为医方对XXX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对其诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

    1、2012年5月2日~5月19日中国人民解放军第XX医院住院病历（住院号：286614）摘：

主诉：停经9个月，见红、下腹痛半小时。

现病史：预产期为2012年5月2日。于今日3：00左右出现少量阴道血性分泌物，并开始不规律下腹坠痛。

体格检查：身高158cm，腹围107cm，体重70kg，宫高：37cm。

产科检查：胎心：良好。胎方位：左枕前。估计胎儿体重：3950200g。髂脊间径：23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径：18cm，坐骨结节间径：9cm。耻骨弓90。，坐骨棘间径：10cm，骶脊韧带宽3横指，骶凹正常。

辅助检查：胎头双顶径：9.4cm。胎心监护显示NST反应型。

初步诊断：1、宫内妊娠40周，孕4产1，枕左前；2、巨大儿？

最后诊断：1、宫内妊娠40周，孕4产2，左枕横；2、胎儿窘迫；3、巨大儿；4、产后出血；5、失血性休克；6、弥漫性血管内凝血；7、子宫收缩乏力；8、贫血；9、低蛋白血症。

剖宫产术记录：手术日期：2012年5月2日；术前诊断：妊娠，胎儿窘迫，巨大儿？术后诊断：妊娠，胎儿窘迫，巨大儿，产后出血。

胎位：枕左横。术中用药：子宫肌层内注催产素20单位，舌下含服卡孕栓1mg。

术中宫缩情况：胎盘面娩出后，宫缩欠佳，经应用宫缩剂好转，术中出血量约500ml。尿液：肉眼血尿。

胎盘情况：胎盘位于子宫后侧壁，手剥胎盘，胎盘胎膜完整。

手术记录单：手术时间：2012年5月2日22:50-5月3日2:30。术前诊断：产后出血，失血性休克，DIC，失血性贫血。

手术名称：经腹子宫次全切除术。

手术过程：打开腹膜进腹，腹腔内暗红色积血约200ml，子宫切口无明显活动性出血，子宫下段膨大增宽，暗紫色。打开子宫切口，子宫内积血300ml，检查见子宫后壁、子宫下段活动性渗血，无凝血块。

热盐水纱垫按摩子宫，同时用可吸收线缝合子宫后壁，子宫出血不停止，子宫下段扩张不收缩，行两侧子宫动脉结扎，持续按摩子宫，子宫仍不收缩，切口、下段活动渗血。

术中出血约1000ml。

护理记录单：护理等级：二级。

5月2日20:00：患者现术毕安返病房，...尿色为肉眼血尿。

5月2日20:00：患者术毕安返病房，留置导尿管通畅，尿色为肉眼血尿。

5月2日20:30：给予按摩子宫，阴道流血约500ml，测血压82/56mmHg，脉搏146次/分，立即报告医生。

21:10：子宫轮廓不清，按压子宫自阴道流出暗红色血约400~500ml，不凝。

22:48：患者去手术室。

5月3日2：55：患者在全麻下行次全子宫切除术，遵医嘱给予一级护理。

长期医嘱记录单：2012年5月2日8:06：遗嘱内容：一级护理。催产素注射液10单位（静滴）。注射用头孢曲松钠1g。

临时医嘱记录单：2012年5月2日血凝系列（急诊）：执行时间04:00。2012年5月2日催产素2.5单位。16:52：新生儿辐射抢救。18:51：舌下含服卡孕栓1mg。20:15：卡孕栓0.5mg舌下含服。

病理检查图文报告（病理号：83250）：大体所见：次切子宫，切面见多个扩张血管，宫腔内侧面后壁局部不平整，未见残留胎盘。

镜下观察：子宫内膜层大部分消失，局部可见少数腺体和蜕膜。肌层平滑肌细胞肿胀，期间可见扩张的血管。部分区域浅肌层有多角形细胞和少量多核细胞浸润，细胞胞浆淡染或弱嗜碱性，并伴有少许纤维素样坏死。

病理诊断：结合临床考虑超常胎盘反应。

检验报告单：血凝系列：采样日期：2012年5月2日：部分凝血活酶时间43.5（参考值：21~37）。

血凝系列：采样日期：2012年5月2日21:59：部分凝血活酶时间：73.1（参考值：21~37s），凝血酶时间：35.1（参考值：14~21），纤维蛋白原：0.5（参考值：2~4s）。

血凝系列：2012年5月2日22:56：部分凝血活酶时间：83.9（参考值：21~37s），D-二聚体12.30（﹤0.3），凝血酶原时间：29.1（参考值：10~15），凝血酶时间：30.5（参考值：14~21），鱼精蛋白副凝集试验：++++（参考值：阴性），纤维蛋白原：0.5（参考值：2~4s），PT-INR2.4（0.85~1.33）。

2012年5月3日7:53血凝系列：纤维蛋白原1.4（参考值：2~4），凝血酶时间44（参考值：14～21）。

2012年5月2日21:09：血常规：白细胞18.3（参考值：4~10）,粒细胞84.9%（参考值：46~76），淋巴细胞11.8%（参考值：20.5~45.5），粒细胞15.5（参考值：2.2~6.5）。

2012年5月2日21:59：血常规：白细胞16.5（参考值：4~10）,淋巴细胞19.6%（参考值：20.5~45.5），粒细胞12.1（参考值：2.2~6.5）。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

关于对医方诊疗过程的评价

    1、关于诊断

    医方依据被鉴定人主诉、现病史，结合体格检查、辅助检查等做出初步诊断（宫内妊娠40周，孕4产1，枕左前；巨大儿？），其诊断明确，符合诊疗常规。

2、关于宫内感染

（1）宫内感染主要与破膜后病原体由阴道或宫颈部上行感染有关。本例孕妇表现为心率增快，子宫收缩及胎心率快。实验室检查显示白细胞计数大于15×109/L。治疗时宜所选用的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感的药物，常需要静脉滴注。

（2）显微镜下浆细胞浸润是诊断子宫内膜炎的重要指标，同时可见子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物。重度炎症时子宫内膜、肌层坏死脱落。镜下可见子宫内膜有大量散在的多核白细胞浸润。

该产妇剖宫产手术时间为2012年5月2日22:50~5月3日2:30。据体温单显示：2012年5月2日16:00~22:00（分娩前）产妇脉搏增快;2012年5月2日21:09（分娩前）血常规：白细胞（18.3×109/L>15×109/L）、粒细胞计数、淋巴细胞、粒细胞绝对值均异常。21:59（分娩前）虽经抗生素药物治疗，但白细胞（16.5×109/L>15×109/L）、淋巴细胞、粒细胞值仍然异常。提示产妇宫内感染存在（术后病理示多核细胞浸润、纤维素样坏死等亦证实）；而有效的控制感染，对于预防剖宫产术中大出血有着重要作用。医方仅选择头孢类抗生素予以治疗，其治疗方案存在欠缺。

3、关于分娩方式选择

   （1）据诊疗常规载：骨盆测量：骶耻外径﹤18cm，对角径﹤11.5cm，为骨盆入口平面狭窄。入口平面狭窄可导致原发性宫缩乏力，潜伏期延长，儿头下降受阻；坐骨棘间径﹤10cm，坐骨切迹宽度﹤2横指，为中骨盆平面狭窄。中骨盆平面狭窄可出现继发性宫缩乏力，活跃期异常，常伴有持续性枕横位；坐骨结节间径﹤8cm，坐骨结节间径+出口后矢状径﹤15cm，为骨盆出口平面狭窄。出口平面狭窄常表现为活跃后期异常或第二产程停滞。

    就现有送检资料分析：未见有医方对于骨盆入口的对角径、中骨盆的坐骨切迹宽度及骨盆出口的后矢状径具体数值的测量，而本例产妇的骶耻外径数值又处于骨盆狭窄值的临界值<18cm>；‚胎儿胎位从分娩前的枕左前转换至剖宫产时的枕左横（提示可能出现活跃期异常而致继发性宫缩乏力）；ƒ胎儿为巨大儿；④胎儿宫内出现窘迫等表现综合分析，不能排除产妇存在骨产道异常，从而影响医方对于分娩方式的判断、选择，如产妇不适宜自然分娩而应及早拟行剖宫产术（尚需提供全部病历资料予以证实）。

（2）孕妇产前凝血情况：APTT(部分凝血活酶时间)能反映血浆凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的水平，是内源性凝血系统较为敏感和最常用的筛选指标。实验研究表明，孕妇正常分娩前凝血四项指标中PT、APTT明显低于健康对照组，FIB明显高于健康对照组。PT、APTT的缩短及FIB升高表明临产孕妇血液处于高凝血状态,多种凝血因子增加，在胎盘及子宫蜕膜中有活力很强的凝血活酶物质，而在妊娠晚期子宫胎盘循环中发生生理性的血管内凝血，也说明妊娠期凝血因子浓度增加，使血液处于高凝状态。其次，妊娠期纤溶系统发生变化，纤溶酶原与凝血因子比非妊娠期增加2倍，血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶酶激活物质减少，纤维蛋白溶解功能随孕周的增加逐渐降低，这是机体的自然保护功能,它可以防止分娩时大出血。 可见临产孕妇产前及产后若凝血功能异常，则存在出血或血栓形成的风险，及时监测PT、APTT、FIB了解病人的凝血状况是非常重要的。

    本例产妇2012年5月2日（产前）部分凝血活酶时间43.5s、73.1s，明显高于正常值，提示临产妇血液业已处于低凝的异常状态（正常情况下，孕产妇血液应处于高凝状态），此时应及早予以纠正血液凝血状态（如产前给予肾上腺皮质激素以改善凝血机制，如地塞米松肌内注射，连续3~7d；产前或术中输新鲜血或血浆以补充凝血因子；消除病因），虽然医方首先选择自然分娩方式，但也应当考虑到若自然分娩失败后转行剖宫产术时是否具备条件及对相应风险的防范。对此，医方存在医疗过失行为。

    4、因未提供产程图，故无法判断其产程异常的具体情况，若存在滞产，则滞产产妇剖宫产术后更易发生大出血。

    5、产妇产前、产后监护及治疗

（1）产前：①本例产妇孕4产1，存在不良分娩史（引产、人流）；②存在宫内感染可能；③骨盆异常可能等，均提示产妇系高危妊娠，医方应当在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同病因进行治疗，必要时与相关科室共同处理。

（2）产后：有DIC发病基础的孕妇一旦出现子宫收缩乏力、阴道流血不止、暗红色不凝血，间或伴手术创面渗血、血尿等，应立即考虑有发生DIC的可能性，进一步进行实验室检查确诊，同时积极抢救。

本例产妇存在血液处于低凝状态，生产过程中子宫收缩乏力；产后（5月2日20:00）阴道流暗红、不凝血；且伴有肉眼血尿（详见护理记录），此时应当引起医方高度注意DIC的发生，而医方直至21:10（3P实验已证实发生DIC）医嘱方予止血敏、地塞米松等针对性药物治疗，其诊疗行为存在延误诊治的过失。

（3）当产后出血、血压明显下降时，常规可使用缩宫素20U于宫体及子宫下段多点注射。对此，当医方判断为子宫收缩乏力性出血时，仅用2.5U缩宫素（医嘱载），其使用剂量尚显不足。

    6、关于超常胎盘反应

超常胎盘部位(exaggerated placental site，EPs)反应，是一类滋养层细胞病变，1991年WHO将其正式冠名并分类。目前国内诊断标准以常规HE切片观察，结合临床表现及免疫组化染色结果等综合指标进行诊断。EPS的组织学特征：在内膜和肌层内以中间型滋养细胞为主，或混有少许合体滋养细胞，或不明确的异型巨核细胞的良性浸润，原有的组织结构未被破坏，伴有淋巴细胞的灶性浸润，同时保持部分原有胎盘部位的结构特点。  

超常胎盘反应可以导致子宫出血。 

本例产妇子宫镜下显示：子宫内膜层大部分消失，局部可见少数腺体和蜕膜。肌层平滑肌细胞肿胀，期间可见扩张的血管。部分区域浅肌层有多角形细胞核少量多核细胞浸润，细胞胞浆淡染或弱嗜碱性，并伴有少许纤维素样坏死；未行组织学、免疫组化验查。对照上述诊断标准，认为医方诊断该产妇子宫系超常胎盘反应的依据不足。

综上所述，中国人民解放军第XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指子宫次全切除）之间存在一定因果关系；医疗过失参与度建议拟40~60%。

五、咨询意见

1、中国人民解放军第XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；

2、该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指子宫次全切除）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度建议拟40~60%。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

二○一三年三月二十二日  

附件：1、部分参考文献；2、附表 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[5]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社.

[6]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.

[7]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册,人民军医出版社，2009.

[8]赖荣德.危重急症识别与处理，科学技术出版社.2009

[9]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程，2006.
[10]张南之.血液病学诊断及疗效标准.天津；天津科学技术出版社．1991．278.

[11]戴钟英.羊水栓塞的心肺功能变化．实用妇产科杂志，1997，13(1)：7.

[12]夏恩兰．羊水栓塞的诊断．实用妇产科杂志，1997，13(1)；10.

[13]陶元，血液学及血液学检验[M]．北京：人民卫生出版社．

[14]裘晓春．31例产妇血浆凝血时间厦纤维蛋白水平的统计分析,2003，2l；295-304．

[15]王涵.临产孕妇产前及产后凝血功能检测及其临床意义.

[16]熊立凡,刘成玉.临床检验基础[M].第4版.北京：人民卫生出版社.2007：86-91．

[17]孙彦.孕产妇凝血功能检测的临床意义[J]．实用医技杂志，2005.6(6)：1573-1574．

[18]柳益群．妊娠中晚期凝血功能变化分析[J]．医学检验与临床杂志，2007，18(2)：31-32．

[19]张春荣．临产孕妇凝血四项指标的变化及临床意义[J]．微循环学杂志，2004。14(4)：77．

[20]熊立凡,李树仁．临床检验基础[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：88-93．

[21]徐成伟.正常妊娠妇女凝血、抗凝与纤溶指标的测定及意义[J].微循环学杂志,2003，13(2).

[22]张赛荣.临产孕妇凝血四项指标的变化及临床意义[J].微循环学杂志，2004。14(4)：77．

[23]王椒贞．实用妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：106．

[24]周赞华.产后出血的高危因素研究[J]．浙江预防医学，2005，3(17)：9．

[25]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，224.

[26]熊立凡．临床检验基础[M]．第3版．北京：人民卫生出版社.2003.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100