{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}

一、案情摘要

据委托人称及送检材料载：2019年7月20日SS以“右眼外眼角被体温计扎伤10小时余”住院（A医院）治疗。诊断为“右眼外眦皮下异物”，当日急诊行“右面部异物取出术”，术后查CT提示右眼外眦皮下异物残留。后在B医院行血清汞检测。2021年2月SS因“情绪低，兴趣减退，心烦，周身不适1年”就诊于C医院，诊断为“抑郁发作”等。现委托人委托我院“有专门知识的人”对其对上述事项进行专业论证、研究。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《精神障碍统计手册（DSM-5）》、《中国抑郁障碍防治指南》、《中国精神障碍分类与诊断标准》、《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》等。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：

   （一）关于面部异物（汞）与抑郁症状之间因果关系分析

1.抑郁症/抑郁症症状（状态）

抑郁症是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病，表现为兴趣丧失、自罪感、注意困难、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。是一个与神经生物学及心理社会文化因素等有关多重机制参与形成的复杂病症。抑郁症症状是以情绪低落、思维迟缓和运动性抑制为特征的一类综合征，常包括心境失调障碍，药品/物质导致的表现等。本例患者具有抑郁症症状（如以心境低落、愉快与兴趣感丧失及生理障碍为主要表现的一种情感障碍），临床已诊断其为抑郁状态、焦虑状态等。

2.汞的理化性质

汞属液态过渡金属，是唯一的常温常压下呈液态的金属元素，常温时易挥发，汞对人体的损害与进入体内含量有关。汞蒸气有剧毒性。金属汞进入人体后很快氧化成汞离子，汞离子可于体内酶或蛋白质中许多负电的基团（如巯基）结合，使细胞内许多代谢途径，如能量的生成、蛋白质和核酸的合成受到影响，从而影响了细胞的功能和生长；汞还可通过核酸、核苷酸和核苷的作用，阻碍细胞的分裂过程；其与细胞膜上的巯基结合引起细胞膜通透性改变，导致细胞膜功能障碍。中毒症状包括恶心、流涎，精神神经症状，精神障碍等。无机汞中毒浓度0.2ug/ml（血），有机汞0.1～0.3ug/ml（血）。有机汞具有亲脂性，极易通过血脑屏障进入中枢系统。体内金属汞可扩散至血管内进入全身血液循环，在血浆内迅速弥散至红细胞内氧化为单价汞离子，进而氧化成二甲汞离子产生毒性作用。表明汞物质（汞蒸气、汞元素→离子）进入体内可通过不同机制对机体产生器质性有害、有毒作用，但取决于进入量及途径。

3.汞物质本身毒性和体内汞事件与抑郁症/抑郁症症状之间的因果关系分析

   （1）汞物质本身毒性与抑郁症/抑郁症症状之间的因果关系分析

根据送检材料，包括B医院数据，结合患者临床表现，尚不能认定2019年7月20日汞进入面部导致其出现汞中毒的损害后果。

   （2）体内汞事件与抑郁症/抑郁症症状之间的因果关系分析

①大量研究证明抑郁发作与多种因素相关，包括遭遇负性生活事件、应激、创伤应激、环境因素、人际交往及遗传基因、人格特质等。

②负性生活事件可致“应激”。应激反应的刺激总是不可预测的,缺少一种控制感并常使自身感觉到恐惧。应激反应被认为是一个适应性机制,是机体对真实或潜在的威胁有效的反应能力，可以看作是被不良的刺激和情境所唤起。当个人遭遇负性生活事件(应激)时这些特性容易被激发。应激会增加罹患心理疾病。研究者发现应激会促使人调动生理机能来应对，包括自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统。应激也会激发人的心理反应，包括情绪反应、应对行为、自我防御等。根据应激三阶段理论，个体面对应激的反应可分为三期：首先，警觉反应，个体对调动生理机能来应对。然后，抵抗耐受期，个体对刺激的持续应对阶段。最后，如果应激源持续存在个体就会进入衰竭期，出现各种不适应症状。应激与生活事件联系紧密。研究发现不仅仅是重大的压力性生活事件会对个体健康造成影响。一些日常生活中的小生活应激事件事件，也会不断积累，从而影响人们身心健康。应激性生活事件是导致抑郁的重要影响因素之一(Gorgievski-Duijvesteijn, 2003; Pizzagalli, Bogdan,Ratner, & Jahn, 2007)。

③创伤客观上给患者肉体和精神上带来痛苦，使病人出现复杂的应激性心理反应，这些应激性心理反应主要以焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪为主。这种负性情绪可以导致病人出现依从性差、抱怨医务人员等消极行为；还可引起病人体内交感神经活动增强，导致一系列的病理生理改变。研究提示，急诊创伤病人的消极应对方式与焦虑、抑郁、恐惧呈正相关。创伤作为一种应激源，使病人产生强烈的生理、心理应激反应，应激通常被认为是个体在生理上心理上面对压力或威胁时，身心上表现出的一种慢性的紧张状态，但是过度应激会给人的身体带来伤害。

④过分思虑（冗思）,是指个人沉浸在对某个事件或要达到的目的过多的思虑中，过分思虑是一种对抑郁心境的反应方式。主要是指个人把注意力集中到自己的情绪状态,反复思虑、过分关注,而不是去关注如何避免这些状况的出现。在遭遇应激时,沉浸在情绪的不适和波动起伏之中,最终导致抑郁。

⑤一项调查100名护士研究显示85%的护士在日常工作中曾打碎体温计并致汞泄露，而护士对泄露的汞的处理缺乏规范、正确方法（摘：苗阳.临床护士对充汞体温计损坏的认知及处理行为的调查）。

由上可见，打破体温计致汞进入患者面部及后续对症治疗（影像学放射检查、麻醉、手术）属创伤应激、负性生活事件；患者被告知汞具有毒性，其存在冗思等情形；事后相关医护人员缺乏及时、规范化的处理、加之人文关怀缺失（据情况说明载）等不良环境、人际因素等综合不良因素，可诱发其进展为抑郁状态/抑郁症。

综上所述，A医院的医疗行为引发的SS右眼外眦皮下异物（汞）与后续SS的抑郁症状之间存在因果关系。

   （二）关于面部异物（汞）与干眼症及甲亢复发之间因果关系

1.关于干眼

患者主诉有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一，中国干眼问卷量表≥7 分或眼表疾病指数≥13 分；同时，患者FBUT≤5 s 或NIBUT<10s 或chirmer Ⅰ试验（无麻醉）≤5 mm/5 min，可诊断干眼。患者有干眼相关症状，中国干眼问卷量表≥7分或OSDI≥13分；同时，患者FBUT>5 s且≤10 s或NIBUT为10~12 s，Schirmer Ⅰ 试验（无麻醉）>5 mm/5 min且≤10 mm/5 min，则须采用荧光素钠染色法检查角结膜，染色阳性（≥5 个点）可诊断干眼。干眼临床确诊须达到上述确诊标准。

泪液高渗透压是导致眼部症状的主要原因，可加重眼表的刺激性，使眨眼的频率增加。

现有证据尚缺乏其存在因面部汞导致泪液高渗透压存在的客观证据。

2.关于甲亢

从中医角度，甲亢以阴虚为本，相火旺盛为标，气滞、痰凝、血瘀是本病的基本病理因素。抑郁症采用辨病与辨证相结合的诊断方式，抑郁症属中医学郁证范畴，是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易怒易哭、或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。故，不能排除其因抑郁诱发/加重甲亢的可能性。