据送检材料载：2020年5月18日，SS被他人用刀扎伤，就诊于A医院，后于2020年5月26日死亡。现委托人对医方的诊疗行为存在异议，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。 参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。 （一）赖氨匹林注射液适应证为轻、中度疼痛。禁忌证为活动性消化性溃疡或其他原因引起的消化道出血。头孢菌素类药物均有抑制肠道菌群产生维生素K的作用，从而阻抑血小板凝聚；赖氨匹林中的阿司匹林也有抑制血小板凝聚功能，两者合用可加重出血。 据长期医嘱载明：2020年5月20日～5月26日注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠持续使用，临时医嘱记载2020年5月26日（具体时间字迹不清，但根据以下医嘱用药时间合理推测应在胃出血之前）载明：注射用赖氨匹林0.9g，ONCE，IM，而病历显示当日下午16:20患者突发胃出血。首先，医方显然违反了赖氨匹林药品使用禁忌证的规定，存在医疗过失行为；其次，上述两种药物中每一种药物均有抗凝成分，二者联合用药时，存在协同作用（1+1>2），用药后短时间后患者出现胃出血（该类出血一般系弥漫性出血，内镜下难以查找确切出血部位，这也可能是尸检中没有描述胃出血确切部位的原因），用药与出血二者之间从时间关系及内在逻辑方面分析，存在一定因果关系。完全不能排除因医方过失使用赖氨匹林并头孢菌素类药物致患者胃出血的损害后果。（二）内镜检查一般均可直接发现出血部位。由于胃内容物中含有大量血液和血凝块，因此，放置大口径胃管将其吸出不仅有利于观察病情，而且可以防止误吸。本例死者尸检见胃内残留血液及血凝块，气管内可见血性液体（如上所述），可因医方未按照诊疗常规先行大口径胃管抽吸胃内容物而致误吸，误吸可以加重病情，增加抢救难度，甚至直接参与死亡原因（机械性窒息）。对此，医方存在医疗过失行为。 （三）探查、修补术后关腹前应彻底清洗腹腔并放置引流管。尸检报告记载：横结肠与胃之间可见食物残渣，提示腹腔冲洗不彻底，其与术后感染之间存在一定因果关系。若确系腹腔感染后败血症诱发感染性休克致死或参与死因，则其死亡与医疗过失行为之间存在一定因果关系。（四）对于多发外伤患者（如本例胃穿透伤）可能诱发急性胃黏膜损害（发病机制与胃黏膜的酸-溃疡损伤有关）出血致命。常可以通过用抗酸剂或H2受体阻滞剂抑制胃酸分泌，即可有效预防胃黏膜损害的发生。（五）发现胃出血止血同时应积极补充血容量，用平衡盐液、血浆代用品或全血（Hb<70g/L,收缩压<90mmHg，脉搏>120次/min）纠正失血性休克，避免单纯使用升压药物来维持血压。（六）胃内喷血或广泛渗血可选用凝血酶、孟氏液、去甲肾上腺素、生理盐水冲洗或在内镜直视下在血管周围注射无水酒精、鱼肝油酸钠、凝血酶。热凝固止血。控制胃液分泌。个别施行上述措施仍不能止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。外科治疗消化道出血的目标是控制出血。可在内镜下治疗，如热凝、双极电凝、纤维蛋白局部注射，止血困难时，可采用开腹探查，开腹探查时胃切口要足够大以检查出血范围，对于单一区域出血或出血集中的几小块区域，可以对该区域进行缝扎止血、迷走神经切断留置引流。对于多个区域出血可选择Rouc-en-Y吻合的胃次全或近全切除术。对于上述“4～6”诊疗行为，尚需结合病程记录、护理记录等病历进一步评价是否符合诊疗常规。 |
