法 医 学 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第09号

一、基本情况

委 托 人：北京X律师事务所

委托事项：1、XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年3月25日

受理材料：1、XX医院住院病案（客观病历部分）复印件1份；2、题为“事情简单经过”陈述意见复印件1份；3、北京协和医院手术记录复印件1份。 

委托日期：2013年3月25日～4月29日

患    者：XXX，女， 年龄：72岁（2013年），出生地： qq。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者主因“HBsAg阳性26年，腹胀半月，尿黄一周”于2013年1月6日就诊于XX医院（以下简称“医方”），入院诊断为慢性乙型病毒性肝炎，药物性肝损害？干燥综合征？类风湿性关节炎，白内障，青光眼，胆囊切除术后，阑尾切除术后。2013年1月23日在全麻下行剖腹探查术+胆道探查取石术+T管引流术，术后返ICU病房。2013年2月4日再次在全麻下行腹部裂开缝合术+腹腔引流术。2013年2月8日出院，出院时情况：患者病情危重，持续呼吸机辅助呼吸，持续心电监护。现委托方认为医方对被鉴定人诊疗过程存有过失行为，故委托我处对XX医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2013年1月6日~2月8日XX医院住院病案（病案号：269641）摘：

主诉：发现“HBsAg阳性”26年，腹胀半月，尿黄一周。现病史：缘于1986年体检发现HBsAg阳性，肝功能正常，未处理。2012年12月22日无明显诱因出现腹胀，伴有肝区疼痛，呈间断性胀痛。2013年1月2日就诊于“华北石油廊坊矿区第一医院”，查肝功能示TBIL/DBIL171.4/140.2umol/L ALB28g/L,GLO50g/L,ALT724U/L,AST1175U/L,乙肝五项示HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+）。住院治疗4天，复查肝功能示TBIL/DBIL201.3/164.6umol/L ALB30g/L,GLO47g/L,ALT465U/L，AST580U/L，为求进一步诊治来我院，门诊查HBVDNA2.596×104IU/ml。以乙型病毒性肝炎、药物性肝损害、干燥综合征收入我科。发病以来精神可，夜眠较差，尿色黄，皮肤无瘙痒，体重无明显减轻。

既往史：1943年患有“蛔虫病”，1960年诊断为“类风湿性关节炎”，自2007年开始先后口服“甲氨蝶呤”、“来氟米特”等治疗5年余。1960年行“阑尾切除术”，1965年行“胆囊切除术+胆总管结石取出术”，1980年诊断为“干燥综合征”，1994年、1998年分别行“白内障”手术治疗。2007年因“胆总管囊肿、肝内胆管结石”于北京协和医院行“胆管囊肿切除术+左肝外侧叶切除术”。否认心、脑、肺、肾等慢性病史。

体格检查：步入病房，自动体位，查体合作。面色苍黄，全身皮肤重度黄染。肝颈静脉回流征阴性。肝右肋下未及，剑突下未及。

初步诊断：慢性乙型病毒性肝炎；药物性肝损害？干燥综合征；类风湿性关节炎；白内障；青光眼；胆囊切除术后；阑尾切除术后；肝左叶切除术后。

2013年1月23日手术记录摘：术前诊断：1、梗阻性黄疸：肝胆管结石；胆肠吻合口结石；2、胆道蛔虫症；3、乙型肝炎肝硬化合并腹水、脾亢；4、贫血；5、巨细胞病毒感染；6、十二指肠霜斑样溃疡；7、胆囊切除术后；8、肝左叶切除术后。术中诊断同术前诊断。

手术名称：剖腹探查术、胆道探查取石术、T管引流术。

麻醉方法：全麻。

手术经过：...取右侧肋缘下切口，长约18cm。探查见腹腔内广泛粘连，切口下方腹壁与空肠、结肠、肝脏及网膜间相互粘连，有少量黄色清亮腹水，肝脏颜色暗红，边缘圆钝，质硬，肝左叶及胆囊已切除。肝总管空肠Roux-en-Y吻合，吻合口直径约1cm。脾脏及胃肠胰等其他腹部脏器因周围广泛粘连未进一步探查。决定胆管探查取石术、“T”管引流术。

...用取石钳取出肝内胆管内结石，结石内可见数根死蛔虫虫体，长约1~4cm，胆道冲洗后可见大量褐色泥沙样结石涌出，用胆道镜仔细检探查，发现肝内胆管右前支三级胆管内有一10×10mm结石嵌顿，因分支胆道成角，胆道镜难以深入，反复钳取未能取出。胆道镜探查胆道右后支通畅，无残余结石。于右肝管左右分支内放置18号“T”型引流管，...自腹壁戳孔引出，注水未见渗漏。术中出血：150ml，尿量600ml，输血1000ml。术后安返ICU病房。

2013年2月4日手术记录：术前诊断：1、肝内胆管取石术后腹壁裂开合并感染；2、梗阻性黄疸：肝胆管结石，胆肠吻合口结石；3、胆道蛔虫症；4、乙型肝炎肝硬化合并腹水、脾亢、低蛋白血症、贫血；5、巨细胞病毒感染；6、十二指肠霜斑样溃疡；7、胆囊切术术后；8、肝左叶切除术后。术中诊断同术前诊断。

手术名称：腹部裂开缝合术、腹腔引流术。麻醉方法：全麻。

检查伤口：切口中部全层裂开，深及腹腔，切口腹壁各层组织水肿，有脓性分泌物附着。切口周围上下缘腹膜与腹腔肠管重度粘连封闭，肠壁包裹管壁处已裂开，肠粘膜外翻，肠壁水肿明显，局部有脓性分泌物，腹腔无活动性出血。考虑腹腔及切口炎症重，无法行一期修补，决定行腹腔外引流术。仔细松解切口周围粘连后，清理腹腔局部坏死组织及感染组织，于胆肠吻合口及肠袢开裂处分别放置双强负压冲洗引流管。

2013年1月8日CT影像报告单摘：食道及胃底静脉曲张。

2013年2月2日影像报告单摘：右肝内胆管结石取石术后改变，右肝内胆管内高密度结节影，考虑结石可能；双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。2013年2月6日放射影像报告单：肺高密度影，考虑炎症。

超声报告单（超声号：B1301100188）（日期不清）提示：左心室舒张功能减低；二、三尖瓣少量返流；主动脉瓣少量返流。

2013年1月7日、1月10日超声检查报告单（超声号：B1301100188、B1301070404）示：肝内胆管扩张；肝实质弥漫性损害、脾稍厚。

2013年1月8日电子胃镜检查报告单（内镜号：1000028971）示：孤立性胃静脉曲张；门脉高压性胃病（轻）；非萎缩性胃炎（出血糜烂型）；十二指肠霜斑样溃疡；幽门螺旋杆菌尿素酶快速检查（+）。

2013年1月5日急诊血氨：58（参考值：0-45）。2013年1月6日、1月7日急诊血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞嗜酸性粒细胞均正常。2013年1月6日急诊心功能检查：正常。2013年1月6日急诊肝功：直接胆红素210.1（参考值：0-6.8），总胆红素265.6（参考值：3.4-20.5），丙氨酸氨基转移酶309（参考值：5-40），尿素94（参考值：208-428），葡萄糖7.31（参考值：3.9-6.1），2013年1月6日凝血5项1月7日凝血4项：均偏离正常值范围。2013年1月7日肝纤维化四项：透明质酸、Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原N端肽均高于正常值。2013年1月7日淋巴细胞亚群测定：CD3B、CD4B偏低，NKLBB偏高。2013年1月7日便常规正常。2013年1月7日自身免疫性肝病确诊试验：抗52KD核颗粒蛋白抗体+++（参考值：阴性）。2013年1月7日巨细胞抗病毒IgM抗体、IgG抗体分别为：0.23、3.21（参考值：﹤0.9阴性）。乙肝表面抗体33.35（参考值：0-10）。2013年1月7日肿瘤标志物：CA125、CA199、CA72-4、CEA均高于正常值。

临时医嘱：2013年1月10日、1月20日、1月21日注射用更昔洛韦0.25g。2013年1月15日、1月16日、1月21日螺内酯片。

出院诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期（慢加急性肝衰竭合并腹水、原发性腹膜炎、门脉高压性胃病、孤立性胃静脉曲张、脾亢、肝性脑病）；梗阻性黄疸，胆管结石，胆道蛔虫症；肺部感染；巨细胞病毒感染；贫血；非萎缩性胃炎；十二指肠霜斑样溃疡；胆道探查术+T管引流术+剖腹探查术；肝胆管取石术后腹壁裂开合并感染；腹部切口清创缝合术+腹腔引流术；胸腔积液合并肺不张；呼吸衰竭；急性心功能不全；电解质紊乱（低钾血症）；低蛋白血症；双肾囊肿；干燥综合征；类风湿性关节炎；白内障；青光眼；胆囊切除术后；阑尾切除术后；肝左叶切除术后。

出院时情况：患者嗜睡，面罩吸氧，可闻及明显干湿啰音，可闻及哮鸣音。腹部留置腹腔引流管，T管。

   （2）2007年3月8日北京协和医院手术记录摘：

手术名称：胆管囊肿切除术；左肝外侧叶切除；肝总管-空肠R-Y吻合术后。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲权威肝病医院肝胆外科及肝胆内科临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

1、关于诊断

   （1）患者虽既往诊断中记载有“干燥综合征”（当时诊断是否成立，尚无从考证），但本次入院未见有明显的口腔症状和眼部症状、体征及组织学、自身抗体等阳性检查结果。根据（中华医学会风湿病学分会）《干燥综合征诊断及治疗指南》及《2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准》相关内容分析认为，患者入院诊断及出院诊断为“干燥综合征”的依据不充分。

   （2）参照（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组）《急性药物性肝损伤诊治建议(草案)》相关内容分析，医方根据患者既往史、临床表现及实验室辅助检查等，拟诊为药物性肝损害的初步诊断及“入院诊断？”不违反诊疗常规。

   （3）对有既往胆道手术史的肝内结石病人，要做好充分的术前准备，包括：①充分的影像学检查以了解结石的范围、肝叶有无萎缩以及整个胆道树的影像情况，根据术前影像学资料制定可行、有效的手术方案；②术前重要器官如肝、肾、心、肺功能和营养状态的评估在保证手术的安全性和有效性的前提下，尽早结束手术。手术时间越长，切口暴露时间越长，对组织的损伤程度越大，越易出现术后切口感染。对于肝内胆管结石的诊断，不但要求明确结石的部位、数量、大小的分布，还应了解肝内胆管和肝脏的病理改变。肝内胆管结石的确切诊断和了解肝内胆管系统的病理状况最终依靠现代影像学检查。磁共振胆道成像可较为清晰地显示胆道系统。术中胆管造影和胆管镜检查可进一步确定诊断和了解结石是否取净。根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。就目前送检资料（如2013年1月7日B超、1月10日CT、1月11日MRI诊断意见仅为“考虑胆管结石”），尚未见医方对于上述需手术了解的相关内容的详细表述。本例既往因行胆肠吻合术，故不宜选择PTC或ERCP术。

     2、关于手术

   （1）术前评估

术前评估包括肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力,主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。

肝功能的评估除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝功能不全。对于本例患者，医方已行该方面的相关检查、评估，未见明显违反诊疗常规之处。

‚参照（中华医学会外科学分会胆道外科学组）《肝胆管结石病诊断治疗指南》及国际通用的肝脏Child-Pugh分级，肝功能A、B级手术耐受良好，肝功能ChildC级手术耐受不良，需慎重选择手术。本例患者轻度腹水，血清胆红素（2013年1月20日直接胆红素251.4、总胆红素320.2）>51.3umol/L，2013年1月20日血清白蛋白31g/L（28~34g/L），营养状态为良，2013年1月16日凝血酶原时间17.9s>18s，肝功能异常程度计分为10分，属于ChildC级；CHE（胆碱酯酶）﹤2000，PTA：48~61%，TBIL>170umol/L；术前患者体温持续>38℃，即患者存在手术耐受不良情况，手术风险极大，医方应与患者及其家属进行充分沟通后慎重选择该治疗方案。本例患者第一次手术后各项指标仍明显偏离正常值范围，且短时间内合并腹壁切口感染及多脏器功能衰竭直至死亡，因此不能排除因医方对于手术风险评估不足、手术适应证掌握欠严谨及手术时机选择欠妥当而加速其损害后果的形成。对此，医方存在医疗过失行为。

   （2）选择外科手术治疗方案时的注意事项

选择外科手术治疗方案的目的是：强调“力争彻底清除结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流”；选择手术方法应遵循的原则：肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。对于合并胆汁性肝硬化但肝功能仍处于代偿状态的IIc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术来处理合并存在的胆道、肝脏和门静脉系统病变。从患者恢复情况分析，其预期手术效果不佳，不排除其手术治疗方案拟定欠完善，尚需结合其他主客观病历进一步分析。

    ‚术前预防性用药应在术前1 h或麻醉开始时给药，另外根据手术时间的长短及病人出血情况斟酌追加用药量。术后抗菌药物的使用要注意避免联用及抗菌药物使用时间过长。胆道手术属于Ⅱ类手术，为清洁-污染手术。《抗菌药物临床应用指导原则》及临床实践表明，胆道围手术期预防性应用抗生素确实能降低切口感染率。医方在术前已使用注射用头孢曲松钠预防感染。

ƒ虽其在消毒及无菌操作基础上进行，但术中要留取胆汁做细菌培养及药敏实验，指导术后调整用药。在使用时间上能把握好最佳给药时机，有利于患者术后机体恢复。患者于2013年1月23日第一次手术后，医方于2013年1月31日、2月1日分别行腹水、胆汁细菌培养，其存在延误。

    ④参照《2009-2010年患者安全目标》及《手术室医院感染控制制度》相关内容，引流术是一种创伤性操作，在这个过程中，引流物作为一种异物刺激，有可能将细菌带入伤口引起切口感染。术中操作粗暴对病人术后切口的愈合有重要的影响。也有类似文献报道，手术医师手术速度与粗糙程度与术后感染有紧密的关系，术中病人切口未得到良好的保护，加之病人处于相对危险的环境，极易受到体液等的感染，这样就导致了病人术后发生感染的几率增加。此外，未严格执行无菌操作及手卫生不规范也是导致感染发生的因素。手术室空气质量不高也是诱发感染的原因。结合患者术后腹腔感染的结果并综合以上分析认为，不排除因其医方使用敏感抗菌药物的不及时及手术无菌原则管理不严格等因素共同参与导致患者感染的后果。

⑤肠瘘是一种严重并发症，8O％发生于手术后。肠瘘一旦发生，治疗难度大，病程长，患者常发生营养不良，水、电解质和酸碱失衡，严重感染，多脏器功能衰竭危及生命。临床上常由于对该并发症的原因、诊断、治疗及预防的认识不足，导致误诊、误治，给患者带来较大痛苦。

一般，术后有发热、腹胀、腹痛，切口有红、肿、部分或全部裂开，见粪水样渗液或粪臭味，有腹膜炎征，便可明确诊断。早期诊断肠瘘是快速、有效治疗的前提。CT与消化道泛影葡胺造影是早期明确肠外瘘最有效的手段。部分肠瘘患者早期症状不明显，只有通过消化道造影方能明确诊断。肠瘘也是切口长期不愈的重要原因。常见导致肠瘘的原因1）局部肠腔压力或张力过大，由于术中未进行有效的远近肠腔减压，加之术后肠蠕动功能恢复慢，或合并远端粘连性梗阻，导致吻合口张力过大形成肠瘘；2)感染、炎性水肿。由于腹腔感染、肠壁炎性水肿、贫血、低蛋白血症，造成局部感染，愈合差，破溃成瘘；3)经验不足，操作不规范致误伤；4)休克或局部缺血；5)漏诊。剖腹探查时未及时发现肠破裂；6）低蛋白及血糖不稳定亦增加感染及切口不愈合风险。

    根据第二次手术记录记载：切口中部全层裂开，深及腹腔，切口腹壁各层组织水肿，有脓性分泌物附着。切口周围上下缘腹膜与腹腔肠管重度粘连封闭，肠壁包裹管壁处已裂开，肠粘膜外翻，肠壁水肿明显，局部有脓性分泌物。清理腹腔局部坏死组织及感染组织，于胆肠吻合口及肠袢开裂处分别放置双强负压冲洗引流管。以上表明患者腹腔感染严重，肠管壁破裂。参照《复杂腹腔感染诊治指南》（2010 年美国外科感染学会与美国感染病学会发布的）相关内容，通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染。对具有明显腹膜炎体征且需立即手术的病人，并不需要诊断性的影像学检查。对于不需要立即手术的病人，腹部CT是明确有无腹腔感染并明确感染部位的首选诊断方法。

2013年2月2日超敏C反应蛋白明显高于正常值范围，提示术后组织损伤或感染；中性粒细胞增多通常与白细胞增多具有相同临床意义。2013年1月24日、1月25日、1月27日、1月29日、2月2日血常规中性粒细胞百分比均示增高，提示感染一直存在。期间至2月3日未行腹部影像学检查如CT摄片等，2013年2月4日手术发现腹腔严重感染并伴有坏死组织。综合分析认为医方对于患者第一次手术后的病情变化观察、诊治不够仔细、严密，其存在医疗过失行为，不排除该医疗过失行为与患者最终腹腔感染之间存在一定因果关系，尚需结合其它主客观病历资料进一步核实。

   （3）关于用药

参照更昔洛韦使用说明相关内容，适应证：仅用于预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病；‚治疗免疫功能缺陷者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。不良感应：更昔洛韦可导致肝功能异常（有报道更昔洛韦致肝功能衰竭者）；用药注意：由于老年个体通常肾小球滤过率低，故在本品治疗前和治疗中应特别注意评价肾功能。

    2013年1月20日、1月21日、1月24日等医方予患者（肝功能不全）分别使用更昔洛韦0.25g，其存在药物适应证把握欠严谨及用药过程中对肾功能缺失评价的过失行为。

   （4）关于护理

心理护理：术前以和蔼的态度向患者讲解疾病情况，手术治疗的必要性，手术目的，并出示成功病例，提高患者的治疗信心，缓解其紧张情绪，保持心情舒畅，提高对医护的信任度与依赖感。

‚加强营养：术前针对患者的健康状况进行评估，指导患者加强营养，多进食高蛋白、高维生索、高纤维素食物，提高机体抵抗力。

ƒ对有慢性呼吸道病变患者（本例双下肺膨胀不全），术前遵医嘱给予抗生素，预防感染，给予吸氧与雾化，保持呼吸道通畅及血氧浓度，指导患者有效排痰，做深呼吸运动，进行呼吸肌功能锻炼。

④围术期护理：做好术前准备工作，保证无菌操作，降低感染几率。术后遵医嘱给予抗生素。测量体温3~4次／d，严密观察各种引流管是否通畅及引流液的颜色、量、性质，了解有无出血与感染。对有尿潴留患者给予导尿处理，保持患者大便通畅。进行口腔清洁1次／d，清洗切口除外的皮肤1次／d。对切口进行严格消毒，同时给予远红外线照射，预防感染。更换敷料时严密观察是否存在感染，如有感染及时采集敷料渗液，进行细菌培养，给予敏感的抗生素治疗。在允许的情况下尽量缩短住院时间。术后遵医嘱早期给予患者营养支持，胃肠功能恢复正常。上述必要的护理措施是否履行，尚需结合其它病历资料加以分析。 

   （5）关于手术风险知情告知

胆道系统肝内胆管的解剖特殊，因此，肝内胆管结石术后结石残留率明显高于肝外胆管结石，这也是胆道再次或多次手术的最主要原因。本例患者术后肝内胆管内仍残留1×1cm结石，医方是否在术前手术知情告知书书面告知和术后补充告知，尚需结合其它病历资料予以求证。

‚既往胆道手术史是影响肝内胆管结石肝切除术后并发症发生的独立危险因素。术后并发症发生的风险增高可能与以下因素有关：1)以往的开腹手术引起腹腔内粘连，加上病程中反复的急性胆管炎发作，使腹腔粘连更致密，再次手术时难度增大，分离创面大，使术后腹腔渗液增多，从而使术后腹腔感染的机会增高；2)肝内结石病人需行再次手术，绝大多数为结石残留或复发或胆肠吻合口狭窄，这些病人多数伴有肝脏形态学的改变，如受累的肝叶萎缩，而非结石肝叶增生肥大，形成萎缩-肥大复合征，这将引起肝门的移位。术中解剖第一肝门时容易损伤肝门结构，引起医源性损伤，从而引起不必要的并发症发生；3)以往有胆道手术史，可能破坏了胆道的血供，加上胆管炎反复发作，使胆管壁增厚、瘢痕形成，再次手术时可能影响了胆道的愈合，导致胆漏的发生；4)胆道再次手术，势必延长了手术时间，这是另一个独立的危险因素，增加了手术打击的程度。医方对于上述相关风险即权衡手术与保守治疗的利弊是否与患者达到知情同意，尚需结合其它病历资料考证。若未履行知情告知义务，则其存在医疗过失行为。

   （6）患者自身病情特点

肝内胆管结石系指左、右肝管汇合部位以上的原发性肝胆管结石。肝内胆管深藏于肝组织内，分支及解剖结构复杂，结石位置、数量、大小、性状不定，临床表现多样，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难。门脉高压是有门静脉血流受阻，发生瘀滞，引起门脉压力增高所致。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水。

本例患者属老年；既往有肝胆手术史；此次入院时出现肝功能损害（门脉高压、胃底静脉曲张、腹水、脾大、凝血机制损害等）；病变相对复杂；易出现手术并发症等因素，客观上对其预后带来一定困难。

综上所述，XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；过失参与度建议拟40~60%为宜。

五、论证意见

1、XX医院对被鉴定人XXX的诊疗存在医疗过失行为；

2、医疗过失行为与被鉴定人XXX的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度参考范围建议拟40~60%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士 

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               

               北京京城明鉴医学 

二○一三年四月二十九日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、附注 

1、部分参考文献：
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2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、附注