法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第015号

一、基本情况

委 托 人：北京市佳法律师事务所 

委托事项：1、X卫生院、XX人民医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果（主要系指身体发育不全）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年4月27日

受理材料：1、陈述书复印件1份；2、家庭保障情况复印件1份；3、湖北省荆门市中级人民法院（2013）鄂荆门民一终字第00034号民事判决书复印件1份；4、湖北省XX人民法院（2012）鄂钟祥民一初字第00222号民事判决书复印件1份；5、荆门市医学会医疗事故技术鉴定书复印件1份；6、关于陈荣之子XXX医疗争议处理协议书复印件1份；7、X卫生院部分病历复印件1份；8、XX人民医院部分病历复印件1份；9、华中科技大学同济医学院附属协和医院部分病历复印件1份；10、复旦大学附属儿科医院部分病历复印件1份；11、浙江大学附属儿童医院部分病历复印件1份；12、武汉市中西医结合医院武汉市第一医院部分病历复印件1份；12、湖北省医学会医疗事故技术鉴定书（鄂医鉴[2009]057号）复印件1份。

委托日期：2013年4月27日～5月10日

被鉴定人：XXX，男，身份证号：420881199608162931，住址：X杨湾街11-19号。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2003年12月16日，XXX被蚊子叮咬后就诊于荆襄医院荆源分院门诊（该院因企业改制于2005年3月与X卫生院合并为X卫生院），经淋巴结穿刺术等诊治后病情未见好转，于2004年3月9日转诊到XX人民医院，诊断为淋巴瘤。之后患者分别就诊于浙江大学附属儿童医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市第一医院、上海复旦大学附属儿科医院治疗。现患儿及家属认为X卫生院和湖北省XX人民医院对XXX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对上述两院的诊疗行为予以法医学文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2004年1月1日~1月4日荆襄磷矿职工医院门诊病历、荆襄磷矿矿务局刘冲矿医院检验报告单摘：

颈部淋巴结肿大，全身荨麻疹，于我院行抗过敏治疗。患者余无特殊不适，无头痛及发热。

体查：颈部多处淋巴结肿大，质地稍硬，无触痛。全身皮肤有散在荨麻疹，部分皮肤抓伤。WBC：15.8×109/L，N76%，L24%。

Rx：10%GLu250ml+柱晶白霉素，治疗三天后复诊。

颈部淋巴结穿刺为淋巴结炎。

Imp：颈部淋巴结炎；过敏性荨麻疹。

2004年1月2日：10%GLu250ml+柱晶白霉素。

2004年1月3日：10%GLu250ml+？，1月4日用药同1月3日。

2004年4月10日XX磷矿卫生院苏航手指血化验单（No0004027）摘：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数5.2×109/L，白细胞分类：多形核细胞64%、淋巴细胞36%，血小板计数100×109/L。

2、2004年3月9日~4月6日XX人民医院住院病历（住院号：72321）摘：

入院情况及诊疗经过：患者因“颈部淋巴结肿大？年”入院，既往体健。入院查体：生命体征稳定，颈部、腋下及腹股沟可触及多枚蚕豆大小的淋巴结，活动度好，无压痛。肝脾肋下未触及。

WBC10.4×109/L，结核抗体（-）。

诊断：淋巴瘤？淋巴结炎。入院后给予抗感染、对症支持治疗。出院诊断：淋巴结炎；淋巴瘤。

出院情况：患者精神、饮食、睡眠尚可。PE：心肺听诊无异常，颈部、腋下及腹股沟可触及多枚蚕豆大小淋巴结。腹软，肝脾肋下未触及。

出院医嘱：外院继续治疗；不适随诊。

2004年3月10日XX人民医院骨髓检查报告（涂片号：涂507）：临床诊断：淋巴瘤。

粒细胞：血片：杆状核+分叶核=52%，髓片：原始粒细胞1.5%（正常值：3~5），早幼粒细胞1.5（正常值：1~8），中性粒细胞：晚幼粒细胞8.0（正常值：13~32）。红细胞系统髓片值均正常。淋巴细胞系统：血片：淋巴细胞42%，髓片：正常。单核细胞系统：单核细胞：血片：5%，髓片：单核细胞、网状细胞：正常。浆细胞：正常。异形淋巴细胞：0.5%。粒细胞系统：有核红细胞=3~8:1。意见：轻度感染。

未行影像学及病理检查。

3、2004年11月10日~2007年7月7日浙江大学医学院附属儿童医院门诊病历、住院病历摘：

主诉：颈部、腋下、腹股沟淋巴肿大。

病理检查报告：送检材料：手术标本。临床诊断：淋巴结肿大。病理诊断：（右颈部）淋巴结反应性增生。

入院后经完善相关检查，抗感染治疗后，于2006年7月17日全麻下行颈部区域淋巴结清扫术。

4、2008年1月24日~3月30日华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊病历摘：

继续观察病情，必要时行骨穿。肝、脾及双肺未见异常。

5、2009年7月27日复旦大学附属儿科医院门诊病历摘：

淋巴细胞百分率45%。肝功能正常。

6、2009年10月20日湖北省医学会医疗事故技术鉴定书（鄂医鉴[2009]057号）摘：

鉴定分析意见：...但该院（钟祥磷矿镇卫生院）门诊接诊患者，实施“颈部淋巴结穿刺术”无医疗文书记载，违反了医疗文书书写规范；在家属有抵触的情况下行颈部淋巴结穿刺术前如签署知情同意书更妥。

...XX人民医院在无本院及外院病理诊断的前提下，出院诊断“淋巴瘤”无依据。患者住院期间外出求医无患者签字留档，病历记载不完善。

 三、检验过程

1、参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

2、本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京儿童医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

1、关于X卫生院诊疗行为的评价

   （1）关于颈部淋巴结穿刺

    门诊特殊检查所用之器械、敷料等均需严格消毒；检查前应向患者说明检查目的、方法及相关注意事项、风险，取得患者或家属知情同意方可进行。医方在为患者行淋巴结穿刺术前未见有相关书面告知及家属知情同意记录，剥夺了患者知情权，不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。

    ‚《医疗护理技术操作常规》关于门诊一般诊疗中明确规定，采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。遇有疑难或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给与适当治疗。淋巴结穿刺活检术适应证为拟诊淋巴瘤、淋巴结结核、转移癌、黑热病、真菌病等，可做淋巴结穿刺活检。本例患者未行初步诊断前即行淋巴结穿刺，其适应证不明确，违反诊疗常规，存在医疗过失行为。

    ƒ淋巴结穿刺注意点：淋巴结局部有明显炎症反应或即将溃烂者不宜穿刺。具有轻度炎症反应而必须穿刺者，可从健康皮肤侧面潜行进针，以防瘘管形成。刺入淋巴结不宜过深，以免穿通淋巴结而损伤附近组织。本例患者穿刺前血常规检查示WBC：15.8×109/L，N76%，L24%，提示其机体存在炎症反应，淋巴结亦存在轻度炎症（穿刺术后证实）反应但并非必须穿刺的情况，医方行穿刺术，不符合诊疗常规。

    ④颈部淋巴结穿刺抽出物应做涂片并送病理检查。本例未见有送病理检查等相关记载，不符合诊疗常规。

    ⑤凡在门诊进行抗生素等特殊治疗患者，应告知其及时复诊，观察反应及调整剂量。送检材料未见有相关告知记载。

    ⑥门诊病案记录中门诊病案首页要逐项填写；病案中各种记录字迹务求清晰易辨；每页记录均需写明患者姓名与门诊病案号。初诊病历记录要求载明主诉、简要病史、全面或重点检查、辅助检查、初步诊断或诊断、处理方法、处方记录及署名。复诊病历中避免用“病情同前”字样。该院的门诊初诊病历、复诊病历书写存在明显不规范之处。

   （2）关于治疗

    柱晶白霉素静脉注射较安全；不良反应有食欲不振、荨麻疹、肝功能异常等；忌用于孕妇和小儿。医方静脉滴注柱晶白霉素，且在患儿复诊时已出现全身荨麻疹时，尚未考虑是否系由柱晶白霉过敏导致而继续使用，因此，不排除对该患者肝功能等系统产生不良毒性作用。

综上所述，X卫生院对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；不排除该医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系；其过失参与度建议拟20~40%为宜。

2、关于XX人民医院诊疗行为的评价

   （1）关于骨髓穿刺

    就目前送检材料，未见有医方向患者说明骨髓穿刺检查目的、方法、相关注意事项、风险及患者或家属知情同意，剥夺了患者知情同权，不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。

    ‚骨髓穿刺适应证为各类血液病的诊断，败血症或某一些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需要骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。医方初步诊断为淋巴瘤可疑，系原发性淋巴肿瘤而非恶性肿瘤疑骨髓转移者，因此本例患者无明确骨髓穿刺适应证，医方的诊疗行为不符合诊疗常规，存在过失行为。

   （2）关于诊断

参照（国际淋巴瘤研究组）（欧美修订的淋巴瘤分类REAL）分类法将淋巴瘤分为B细胞肿瘤、T细胞和NK细胞肿瘤、霍奇金病。病理类型分为霍奇金病和非霍奇金病。参照WHO淋巴瘤诊断标准、《诊疗护理技术操作常规》相关内容，恶性淋巴瘤诊断包括详细询问病史（有无体重下降、高热、盗汗、贫血；是否服用过免疫抑制剂等）、体检（是否累及淋巴结外组织或脏器等）、检验（中性粒细胞碱性磷酸酶积分、血沉、抗人球蛋白试验、血清碱性磷酸酶；周围血CD3、CD4、CD8；淋巴细胞转化率及补提测定等）、特殊检查（淋巴结活检或穿刺骨髓涂片及活检、淋巴管造影或放射性核素扫描），据此已明确诊断与分期，确定治疗方案。就现有材料分析，医方仅依据较为简单的查体及并无诊断意义的骨髓涂片等，将其诊断为淋巴瘤的依据不足，存在误诊等医疗过失行为。

   （3）关于治疗

从出院记录分析，患者经治疗后疗效未见明显改善，因治疗过程及详细用药未提供病历资料，故难以评价其合理性。依常理分析，误诊势必将导致误治（真实病情的错误治疗、延误治疗），如放射治疗（适用于Ⅰ、Ⅱ期）、化疗（适用于Ⅲ、Ⅳ期）或者误导外院对其正确诊疗。

综上所述，XX人民医院对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；不排除该医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系；其过失参与度建议拟40~60%为宜。

3、关于损害后果

   （1）颈部淋巴结清扫术常规切除范围：上界为下颌骨下缘、二腹肌后腹深面及乳突尖，下界为锁骨，后界为斜方肌前缘，前界从上向下依次为对侧二腹肌前腹、舌骨及胸骨舌骨肌外侧缘，浅面界限为颈阔肌深面，深面界限为椎前筋膜，将这个范围内的所有淋巴结（即第1至V区，或加Ⅵ区），脂肪结缔组织，胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌，颈内静脉，副神经，颈丛2、3、4神经，颌下腺，腮腺尾部一并切除，只保留颈总动脉、颈内外动脉、迷走神经及舌下神经。包括择区性颈清扫和超择区性颈清扫术。该术式清扫范围较广；遗留瘢痕面积较大、较明显，有损容貌，若患者有要求，则有必要进一步行瘢痕修整术。具体手术方式视其瘢痕性质如浅表性瘢痕、深部挛缩性瘢痕还是增生性瘢痕等决定。 

颈部情况建议依据《人体损伤致残程度鉴定标准》中“瘢痕面积对容貌影响”、“瘢痕对颈部活动功能影响”及参照“体内异物摘除”等条款进行十级伤残评定。

  （2）淋巴结的主要功能是产生淋巴细胞、浆细胞和抗体以及滤过淋巴（过滤淋巴液中微生物和异物）。淋巴细胞在淋巴结内成熟后，被淋巴液带入血液循环，保持机体有一定的细胞免疫和体液免疫反应水平。当身体局部有细菌感染或肿瘤细胞转移时，所属区域的淋巴结常出现发炎肿大等防御性反应。因此，颈部淋巴结清扫后，势必对机体免疫功能等产生影响。本例患者，目前机体免疫功能如何，建议进一步行免疫功能测定等相关检查。

五、论证意见

1、X卫生院对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；不排除该医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系；其过失参与度建议拟20~40%为宜。

2、XX人民医院对患者XXX的诊疗过程中存在医疗过失行为；不排除该医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系；其过失参与度建议拟40~60%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

  二○一三年五月七日  

附件：1、部分参考文献；2、附表 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[5]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程，2006.

[6]胡亚美，诸福棠实用儿科学［M］,北京：人民卫生出版社.2002.

[7]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[8]陈吉庆, 吴升华. 实用儿科诊疗规范[ M ] . 南京: 江苏科学技术出版社,2002 :180～187.

[9]杨光华.病理学.北京: 人民卫生出版社, 2001.179.

[10]舒仪经. 细针吸取细胞病理学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2000.149- 153.

[11]邱蔚六. 口腔颌面外科学[ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2O02: 305.

[12]邓家栋. 临床血液学. 上海科学技术出版社, 1985: 729

[13]黄春鑫.小儿恶性淋巴瘤31 例病理分析[ J] . 临床与实验病理学杂志, 2000, 16( 2) : 166.

[14]张明. 小儿恶性淋巴瘤33 例分析[J].右江民族医学院学报, 1999, 21( 2) : 244-245.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100