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不该失去性命的年轻妈妈-产后肺栓塞

日期：2013/5/16 浏览次数：1463

x鉴定中心[2012]临鉴字第2120号

一、基本情况

委托单位：北京市xx区人民法院

委托事项：1、首都医科大学附属北京xx医院在对被鉴定人XXX的诊疗过程中是否存在医疗过错行为；2、若有医疗过错行为，与被鉴定人XXX死亡之间是否存在因果关系；3、明确医疗过失参与度。（看一下法院委托）

受理日期：2012年9月20日

鉴定材料：1、北京市xx区人民法院鉴定委托书原件1份；2、首都医科大学附属北京xx医院XXX住院病历(病案号：1398744)复印件2份；3、题为“开庭笔录”复印件1份；4、题为“起诉书”复印件1份；5、题为“关于Q等诉北京xx医院医疗损害纠纷一案病历质证意见的意见”复印件1份；6、题为“孕产妇抢救病例报告-肺栓塞”复印件1份；7、题为“XXX病情回忆”复印件1份；8、题为“Q等诉北京xx医院赔偿纠纷案司法鉴定陈述意见（原告提供）”复印件1份。

听证日期：2012年9月20日

听证地点：北京x司法物证鉴定中心

在场人员：患方代表2人，医方代表5人，鉴定人员3人。

被鉴定人：XXX，女，户口地址：河南省光山县城关镇杨墩街道，身

份证号：413025198310067546。

二、检案摘要

（一）案情简述：被鉴定人XXX因“停经38周，要求终止妊娠”于2012年1月10日到首都医科大学附属北京xx医院（以下简称医方）就诊。患者既往有风心病史，二尖瓣置换术后，平日服用华法林抗凝。患者入院后医方考虑华法林抗凝可能导致剖宫产术后出血，改用低分子肝素皮下注射抗凝。于2012年1月19日行剖宫产娩出一男婴。1月25日患者出现不能平卧，咳痰困难。医方考虑患者感染较重，予对症处理。1月27日出现喘憋，呼吸困难，考虑患者肺栓塞，予抗凝、溶栓等抢救措施，最终患者因医治无效死亡。患方认为医方在对被鉴定人XXX治疗过程中存在医疗过错行为，故起诉至法院，要求赔偿。

（二）病历摘要：

首都医科大学附属北京xx医院XXX住院病案（病案号1398744）载：入出院日期：2012-1-10～2012-1-27。主因“停经38周，要求终止妊娠”入院。

病史：月经4-5/37,LMP2011-4-20前后，孕期B超核对预产期2012-1-24，停经40+天查尿HCG阳性，伴恶心、呕吐等早孕反应。停经5+月自觉胎动，活跃至今。孕期精神饮食睡眠可，二便可，体重增加13kg。既往史：2001年因风湿性心脏病，行二尖瓣置换术，现华法林2mg qd抗凝治疗中。入院诊断：宫内妊娠38周，G1P0，头位；妊娠合并风湿性心脏病；二尖瓣置换术后；心功能Ⅰ级。

病程记录：

2012-1-27，5：20:因患者躁动，持续监测患者状态，5:10am患者心率突然下降，由120降至80次/分、60次/分、40次/分，口吐白沫，呼之不应，未触及颈动脉搏动，自主呼吸停止。于5:15麻醉科插管，请心内呼吸二线会诊，心外按压后复率，心率80-90，血氧60-80%，自主呼吸恢复，呼吸机采取PEEP，予碳酸氢钠纠正酸中毒。

2012-1-27，6：00am：bp89/37mmHg,SpO2:68%,HR50-80次/分，听诊左肺呼吸音稍低，肢端循环差，发绀。通知总值班，启动危重孕产妇抢救网络，请产科、心内、呼吸、SICU主任到场协助诊治，急查床旁胸片，心脏彩超。全院讨论，明确病因。5:40SICU深静脉穿刺成功，血气抽出，急送检。8:10am心脏彩超到场，提示右心增大，左心不充盈，考虑心衰以右心为主，肺栓塞诊断基本明确。告知家属，患者心衰呼衰无法纠正，近3小时患者基本无尿，考虑急性肾衰竭，需立即溶栓，否则无法建立有效循环，患者随时可能死亡。8:10am予爱通立50mg（25ml/h）泵入，严密监测出血情况。

8:42患者心率不清，考虑患者自主心跳停止，予胸外按压，予肾上腺素、阿托品静推，自主心跳恢复，心率83次/分。9：02患者出现粉红色粘痰，立即予吸痰，复查血气分析、心电图，9:16患者心率下降至60次/分，再次予胸外按压、解痉、升压治疗。10:14心率152次/分，血压135/111mmHg，持续胸外按压，11Am后患者心率降至20次/分，不能维持，11:33am心电图呈直线，停止抢救，宣告病人死亡。

术前病历讨论记录：刘浩副主任医师：有手术终止妊娠指征。既往华法林抗凝治疗，改为低分子肝素，待凝血功能正常行手术。术中有猝死可能，术后血栓形成可能及脱落风险，危及生命。患者和家属表示完全理解，要求手术终止妊娠。

会诊记录载：2010-1-27,3am，心内：患者剖宫产术后，既往风心病二尖瓣置换术后，今日剖宫产术后1周，活动后出现气短，呼吸困难。查体Bp90/60mmHg,扪脉搏不清，心率120次/分，律齐，闻及金属瓣哄音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音音，双下肢不肿。患者术前服用华法林，术后应用低分子肝素，昨日停用，遂加用华法林。处理：1.急行血气分析，D-Dimer、心电图、心肌酶谱等；2.改善缺氧，若血压小于90/60mmHg可给予多巴胺改善循环，适当匀速输液，记入量。3.行心脏彩超及胸片；4.请呼吸科协诊；5.我科随诊。诊断：休克，原因待查：肺栓塞？

呼吸：2012-1-27,7:30患者3am左右出现胸闷咳嗽，查体：神清，R26次/分，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率130次/分，律齐，予心电监护，测血压难以测出，脉搏细弱，肢端发冷，面罩吸氧氧浓度50%下，SpO255%-97%之间波动，考虑患者外周循环灌注不足，血气不能抽出。5am左右患者心率明显下降，突然出现意识丧失，予简易面罩吸氧及辅助通气，呼吸频率降至5次/分，予胸外按压，紧急气管插管，接呼吸机辅助通气，补充碳酸氢盐，应用血管活性药物等救治。复查心脏超声提示右室增大。经呼吸、心脏、外科ICU三线医师会诊，考虑肺栓塞可能性大，拟溶栓治疗，rt-PA(阿替普酶)50mg静脉滴注。继续循环呼吸支持，脑保护治疗。

危重病人讨论记录：2012-1-27,7:15。心内：结合病史，不考虑患者心跳呼吸骤停的主因为二尖瓣卡瓣。患者以右心衰为主，肺栓塞可能性大。神经科：患者末梢循环差，各脏器供氧差，已给予冰帽降温以减少脑部缺氧损害。呼吸科：患者术前术后抗凝治疗规范，2012年1月27日4:00am复查INR1.75，已达到治疗窗，理论上发生肺栓塞的可能性小，但结合胸片、心脏彩超，目前临床诊断肺栓塞，虽然栓子来源不明，仍建议立即溶栓治疗，以恢复血液循环，挽救病人生命。现无条件行CTPA明确栓子来源，可行床旁双下肢B超及胸腔超声。SICU：目前溶栓治疗是挽救病人生命的最有效手段，但出血风险极大，建议溶栓同时备大量新鲜血浆及凝血酶原复合物，以防各脏器自发出血。妇产科：综合各科主任意见，立即向患者家属交待病情，建议溶栓治疗，严密监测病人生命体征及出血倾向，备大量新鲜血浆及凝血酶原复合物。

死亡记录载：确定诊断：肺栓塞，呼吸心跳骤停，风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，宫内孕39+周，孕1产1，手术产，枕先露，LOA。

三、检验过程

（一）检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

（二）听证会记录

2012年9月20日，在北京x司法物证鉴定中心，举行了由原、被告参加的听证会，确认了用于此次鉴定的病历材料，双方陈述了各自的观点。

1.原告方认为：

（1）从患者入院医方改用速碧林抗凝，16日停用速碧林，17日患者有咳嗽，二者之间可能存在因果关系。从患者出现呼吸困难，咳嗽憋气到抢救，咳嗽气短越来越重，医方未予以重视及相关检查。

（2）患者有风心病且二尖瓣置换术后，凝血功能在药物影响下存在异常，属于高危人群，应当在术前行双下肢深静脉彩超检查。

（3）手术日期变更造成患者抗凝药物用药计划被打乱，用药不规律，增加了血栓形成的可能性。医方诊疗行为存在过错。患者术后医方未对患者凝血功能进行监测，医疗行为存在过错。

（4）医方对患者咳嗽等症状不够重视，未做相关检查就妄下结论，对患者未制定详细科学的诊疗计划。26日会诊后患者下肢肿胀，告知护士后未得到重视，未再次请会诊。医方诊疗行为存在过错。

（5）27日呼吸科会诊后，怀疑肺栓塞可能，仅用一支速碧林，未行其他处理，未密切观察。27日患者昏迷后，床旁胸片及B超7点才到位，最终患者因肺栓塞死亡，医方采取措施滞后存在过错，与患者死亡存在因果关系。

（6）患者术后咳嗽等症状，提示可能存在慢性心衰，医方未作出诊断，且未行相关检查，医疗行为存在过错。

2.被告方认为：

（1）医方对患者应用华法林、速碧林等抗凝药物是为了防止二尖瓣换瓣术后卡瓣，而非预防肺栓塞。且根据查体听诊，患者双肺无啰音不存在心衰，且补液后患者症状减轻说明不存在心衰。

（2）应用低分子肝素抗凝治疗常规的凝血功能检查不能反映抗凝效果，需要做凝血因子Ⅹ监测，但此类药物对一般病人抗凝效果好，且诊疗常规不要求监测凝血因子Ⅹ。华法林抗凝治疗需恢复至少5天后改用低分子肝素。硬膜外麻醉未控制凝血功能容易造成硬膜外血肿等并发症，术后12小时应用低分子肝素钠，在换为华法林前与华法林重叠应用，符合指南。

（3）医方对患者的诊疗过程符合诊疗常规，患者术后在应用抗凝药物的情况下发生肺栓塞难以预见，发生肺栓塞后对症处理及时，医方诊疗行为不存在过错，患者死亡系自身疾病发展转归，与医方诊疗行为无因果关系。

四、分析说明

根据现有送检材料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：

关于首都医科大学附属北京xx医院对被鉴定人XXX诊疗行为的评价

1、关于诊断

（1）妊娠合并心力衰竭心功能分级以孕妇日常体力活动耐受为依据，Ⅰ级对一般体力活动不受限制。医方根据患者主诉、既往史、临床表现及相关辅助检查，入院诊断为“宫内妊娠38周，G1P0，头位；妊娠合并风湿性心脏病；二尖瓣置换术后；心功能Ⅰ级”，不违反诊疗常规。

（2）经审查“病程记录”与“危重症病历讨论记录”、“临床死亡记录”所载内容，其对于同一病情描述存在前后明显不一致情况（后两者所载内容一致），参照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）关于病历完成时间相关内容、医患双方陈述意见、病情与医嘱、护理记录的对应关系，并结合被鉴定人病情特点及临床实践，本中心暂以“危重症病历讨论记录（以下简称“危重病历”）”、“临床死亡记录”所载内容为主要依据，“病程记录”所载内容为参考依据予以分析医方该过程的诊疗行为。

肺动脉血栓栓塞（PTE）在欧美国家的流行病学资料显示其发病率高，虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断和检查技术的提高，诊断例数显著增加，近年来亦普遍认识到PTE并非“少见病”。本例被鉴定人系妊娠合并心脏瓣膜置换术后；医方在输血治疗知情同意书、剖宫产手术知情同意书、产科危重症病人病情通知单、剖宫产术前小结、术前病历讨论记录及2012年1月18日病程记录中均多次提及或特别强调（手写列出）了该被鉴定人围手术期易发生PE或PTE，提示医方在术前已将该被鉴定人列为PTE发病的高危人群。

PTE临床症状多种多样，缺乏特异性。常见症状可见咳嗽、呼吸困难、气促，心悸。临床上出现典型的“三联征”仅见于20%的患者。提示正因为PTE临床表现常不典型，因此，遇有PTE高危病例时，显然不能待其典型症状出现后方行诊断，而应在可疑时即积极行相应的检查措施，以预防严重后果的发生。

PTE的成因和危险因素：对于疑诊PTE，无论是否具有深静脉血栓（DVT）症状，均应进行体检，明确是否存在DVT及栓子的来源。寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤等，同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下患者应做易栓症方面的检查。易栓症包括获得性易栓症（获得性高凝状态），可有妊娠、围手术期、制动、感染引起。被鉴定人存在PTE发病的诸多危险因素。

PTE呼吸系统体征可有呼吸急促，发绀等；循环系统体征可有血压变化，心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。1月15日~1月22日病程记中均未见有呼吸、心跳、脉搏、血压等生命体征详细数值的常规记录，亦未行系统的心肺听诊，而这些数值均有可能提示早期慢性PTE。“危重病历”、“临床死亡记录”均载：1月16日开始出现咳嗽，该日未行任何相关实验室检查，如血常规等，鉴别是否为上呼吸道感染还是其它如肺动脉栓塞引起可能。对此，医方存在医疗过失行为。

‚根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述部分临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：血浆D-二聚体（D-dimer）（PTE时升高）、动脉血气分析（常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压[P（Aa）O2]）增大。部分患者血气分析可正常。心电图检查显示大多数病例表现为非特异性异常，包括SⅠQⅢTⅢ征；V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位。胸部X线片可提供疑似PTE线索或排除其他疾病。超声心动在提示诊断和除外其他心血管疾病有重要价值，并可作为划分次大面积PTE的依据。有时可对肺动脉近端血栓确诊。

“危重病历”、“临床死亡记录”均载：自1月25日开始患者出现不能平卧，夜间坐位睡眠，24h尿量600ml等明显异常情况。前者提示肺淤血呼吸困难；后者提示心排出量显著减少，预后不良。结合临时医嘱及病程记录分析，医方未行相应的上述有关心衰可能的检查（如心脏听诊、肝是否肿大、体液是否潴留；胸片、二维超声或多普勒等检查；肝、肾功能实验室检查）及治疗（如诊断是否存在心衰的诱因-肺栓塞、电解质紊乱等并行相应治疗；血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等扩血管药物和/或利尿剂）措施，对此，医方存在医疗过失行为。因医方此时未行肺部相应检查，故不排除被鉴定人当时业已存在PTE。

ƒ经过上述检查仍高度怀疑PTE者，需行明确诊断（确诊），包括螺旋CT（CT肺动脉造影，CTPA），磁共振成像，核素肺通气/灌注扫描。

首先，1月22日检验报告单示血浆D-二聚体（D-dimer）930，明显偏离参考范围，此时应考虑栓塞性疾病并行相应的辅助检查。

其次，纵观病历，2012年1月16日患者出现咳嗽（PTE可以出现咳嗽）;体温记录单载：1月10日BP110/70mmHg，1月17日BP170/70mmHg，提示血压存在较大波动；1月23日呼吸29次/分，提示稍气促；1月26日监测心率为110~120次/分，提示心率快。且“危重病历”记载：1月26日10am载症状无明显加重（提示病情并无明显改善、好转），患者诉咳嗽（该症状持续存在），听诊双肺无干湿啰音（PTE并非一定出现该体征）。对于PTE高危患者来说，上述可能提示PTE的部分指标变化及临床表现，医方尚未予以足够重视并行PTE相关检查。

10：30pm患者大便后出现胸闷、憋气、心慌不适，立刻予以吸氧，同时监测心率120次/分，血氧81%。予西地兰静推。（该部分内容与临时医嘱基本相符合；而病程记录所载内容与上述病情不相一致）。此时被鉴定人已出现了用其它病因难以解释的、较为明显的提示左心功能衰竭（若考虑为左心衰，则首要病因应考虑PTE）和/或PTE临床表现，此时，医方仍未建立PTE可疑诊断并行相应的辅助检查（如彩超）及实验室检查（如血浆D-二聚体）以进一步明确诊断。

再次，临时医嘱记载复查血常规及凝血项，虽1月27日2次结果回报PT及INR异常，但其仅提示服用抗凝药物后，当时血液凝血状态，而凝血系列并非诊断PTE的必要项目，即对于诊断有无PTE的价值并不大。而血浆D-二聚体（D-dimer）升高则可以作为血液高凝状态及栓塞性疾病的重要诊断依据之一。

“危重病历”记载：1月27日3:30am下床活动后出现呼吸困难、喘憋，血氧69~80%，病人面色苍白，大汗淋漓，不能平卧，肢端血运差，血压146/133mmHg，心率106次/分，导尿50ml。约20分钟（3:52）行D-dimer，约1h（04:42）后检验回报示血浆D-dimer3422.82，远超过参考值范围，强烈提示已发生栓塞性疾病；04:20送检、05：25出具的检验报告单显示N-端脑钠肽前体24525.00（参考值：0.00-142.00），同样远超过参考范围，提示左心功能不全。而医方4:27仅行低分子肝素钙注射。长达3h（6:30）产科危重症病人病情通知单初步诊断心跳呼吸骤停仍然为“原因待查”，即便是“疑似诊断”仍未作出。5:10病人即出现意识丧失，颈动脉搏动消失，自主呼吸停止。之后自6:14至7:41方陆续行血气分析、DR胸片、心脏彩超、双下肢多普勒，7:30产科危重症病人病情通知单初步诊断肺栓塞可能性大，7:43开始用阿替普酶溶栓，已于事无补。

综上所述，医方对于被鉴定人XXXPTE等诊断方面存在明显的延误诊断、延误治疗之医疗过失行为。

2、关于治疗方面

（1）关于剖宫产术

研究显示：心脏机械瓣膜置换术后心功能Ⅰ~Ⅱ级可安全度过孕产期。该类患者分娩方式采用剖宫产术为宜。对于本例被鉴定人医方选择剖宫产术符合诊疗常规。

‚目前多数学者认为，连续硬膜外麻醉下剖宫产术是换瓣术后妊娠选择的最佳麻醉方式。本例采用L2、3腰-硬联合麻醉。

（2）关于围产期抗凝药物治疗及注意事项

心脏机械瓣置换术后的患者需要终身服用抗凝药物华法林，肝素可以增强华法林的抗凝效应。相关书籍及文献记载：该类孕产妇于孕38周或预期分娩前24~72h改用肝素抗凝。术前检查凝血酶原时间，如未接近正常，于术前4~6h静注维生素K120mg（本例未见有出血性改变）；孕期使部分凝血酶原时间（APTT）达到正常对照值的2~2.5倍。产后迅速恢复抗凝，使凝血酶原时间（PT）达到正常对照值的2~2.5倍。在开始用药36h后即进行凝血酶原时间的检测，并调整抗凝剂量。整个产褥期都在凝血酶原监控下进行抗凝治疗。

本例被鉴定人术前（1月10日入院开始）至术后（1月27日被鉴定人死亡）检验报告示APTT、PT值均缩短（均未达正常对照值的2~2.5倍），提示其血液处于高凝状态；鉴于目前国内尚无该抗凝操作的统一的、具有相对约束力的诊疗规范或专家共识，因此，本例而言，不能排除医方存在抗凝方案及抗凝监测欠完善的可能。

（3）其它方面治疗

参照《中国医师药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会国家食品药品监督管理局药品审评中心）有关内容，多烯磷脂酰胆碱注射液适用于各种类型的肝病如肝炎慢性肝炎，肝坏死，肝硬化，肝昏迷（包括前驱肝昏迷）。脂肪肝（也见于糖尿病人）。胆汁阻塞。中毒。预防胆结石复发。肝胆手术前后的治疗。妊娠中毒，包括呕吐。银屑病，神经性皮炎，放射综合征。被鉴定人术后并无上述病情，长期医嘱记载自1月22日至1月27日使用多烯磷脂酰胆碱注射液，无明确药物使用适应证，其不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。