法 医 学 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第019号

一、基本情况

委 托 人：北京市佳法律师事务所

委托事项：1、XX市人民医院对患者X的诊疗行为是否存在医疗过失；2、若存在医疗过失行为，则其过失与患者损害后果（植物状态）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年5月7日

受理材料：1、北京市佳法律师事务所介绍信（佳法字第067号）原件1份；2、XXX身份证复印件1份；3、X急诊观察表（病历号：2740）复印件1份；4、XX市人民医院X住院病案（住院号：2740）复印件1份；5、患方陈述意见复印件1份。 

委托日期：2013年5月7日～5月23日

患    者：X，女， 年龄：23岁（2001年），出生地：河北省XX市桥东区高开东汪镇黄家屯村112号。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2001年7月13日11时许患者X自服有机磷农药，当日12：35急诊入XX市人民医院（以下简称“医方”），经住院治疗后，患者处于植物状态。现委托方认为医方对患者诊疗过程存有过失行为，故委托我处对XX市人民医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2001年7月13日X急诊观察表（病历号：2740）摘：

来院时间：2001年7月13日12:35，留观时间：2001年7月13日15:00。

主诉：自服1605后昏迷（字迹不清）。现病史：患者缘于2.5小时前因与家人生气自服1605（量不详）时被家人发现急送我院。途中（服药后6~7分钟）出现昏迷，大汗、颜面、口唇紫绀，口吐白沫。服药后20分钟到达我院。当时深昏迷，双瞳孔散大，光反应消失，颜面、口唇紫绀，口鼻均充满无色粘液，无自主呼吸，心率不规整，心音低钝。急给予吸痰，畅通呼吸道，胸外按压，辅助呼吸。解磷注射液4ml肌注，氯磷定1.0静推，阿托品5mg静推，洛贝林3mg入壶，氟美松10mg入壶，...字迹不清，心律规整，双瞳孔由大变小，又再次变大。发病以来，神志不清，未进食，二便正常。 

体格检查：一般情况差，BP170/100mmHg，脉搏130次/分，呼吸24次/分，口唇无紫绀。四肢刺激肢体有屈伸活动，肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查：双侧肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射均正常存在，双侧巴氏征阳性。外科情况：双上肢三角肌处肿胀。

化验检查：血胆碱酯酶活力10单位。

初步诊断：有机磷农药中毒；心肺复苏术后。

2、2001年7月13日~2001年10月26日XX市人民医院X住院病案（住院号：2740）摘：

2001年7月13日：15:20：患者主因自服1605后昏迷5分钟心肺复苏术后2.5小时于2001年7月13日15:00入院。

...途中（服药后6~7分钟）出现昏迷，大汗、颜面、口唇紫绀，口吐白沫。服药后20分钟到达我院。当时深昏迷，双瞳孔散大，光反应消失，颜面、口唇紫绀，口鼻均充满无色粘液，无自主呼吸，心率不规整，心音低钝。急给予吸痰，畅通呼吸道，胸外按压，辅助呼吸。解磷注射液4ml肌注，氯磷定1.0静推，阿托品5mg静推，洛贝林3mg入壶，氟美松10mg入壶,10分钟后呼吸恢复，心率130次/分，心律规整，双瞳孔由小变大，仍昏迷，给予洗胃，20%甘露醇500ml胃管内注入，20%甘露醇250ml静推，速尿20ml入壶，纳洛酮0.8mg肌注，再次出现呼吸停止，急诊行阿托品5mg两次静推，氟美松10mg入壶，氯磷定1.0静推，胸外按压，气管插管，5%葡萄糖500ml，肝泰乐0.5静滴，呼吸机辅助呼吸，5分钟后心跳恢复，半小时后呼吸恢复，遂收入院。

入院查体：T36.6℃，P130次/分，BP170/100mmHg，深昏迷，双瞳孔光反应存在，但较迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。心率规整，心音有力，无杂音。四肢阵发性抽搐，双巴氏征阳性。胆碱酯酶活力10单位。初步诊断为：有机磷农药中毒；心肺复苏术后。

入院后给予一级护理，下病危通知，持续吸氧。

2001年7月13日：18:00：患者仍处于昏迷状态，双瞳孔中度散大，光反应存在，双肺呼吸音粗，无湿罗音，可闻及干啰音。心音有力，四肢阵发性抽搐，双巴氏征阳性，未见肌肉震颤。胆碱酯酶活力10单位，血气分析轻度酸中毒。主任分析病情：...随时可能出现反跳，再次呼吸心跳停止。治疗以胆碱酯酶复活剂、抗胆碱酯酶药物为主，辅以脱水减轻脑水肿，保肝，促代谢、抗感染治疗。

2001年7月14日：7：30：患者仍处于（中度）昏迷状态，双瞳孔散大，对光反应迟钝，皮肤干燥，两肺未闻及湿啰音，心率92次/分，双下肢僵直，有抽搐。双巴氏征阳性，继续给与氯磷定，阿托品19:00后？（字迹不清），于1:30给予东莨菪碱0.3mg皮下注射。患者一夜一直处于阿托品化状态，为促进意识恢复给予纳洛酮0.2mg入壶，欣坦12g静滴，于4:00患者有呻吟声，口吐气管导管，故给予拔除气管插管，今晨昏迷程度变浅，曾有张口伸舌动作，双巴氏征转为阴性，双下肢可屈曲。曾有谵语。

2001年7月14日：9:00：患者仍神志不清，双瞳孔直径4mm，光反应灵敏，全身皮肤干燥，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。心音有力，心率96次/分，四肢刺激有反应。主任分析病情：注意依据病情及时调整阿托品用量，保持阿托品化。胆碱酯酶活力0。

2001年7月15日：9:00：患者能睁眼，能饮水，四肢活动可。查体不合作，不言语，时有呻吟和发笑，体温时候升高，最高达38.5℃，双肺可闻及干啰音，心音有力。因患者达阿托品化，难以发汗退热。

2001年7月16日：9：00：患者神志恍惚，言语不清，不能回答问题，能张口，伸腿，右侧肢体肌张力略高，双巴氏征阴性。全身皮肤潮湿，双肺无啰音。双瞳孔4mm，光反应灵敏。颈软，心率70次/分，昨夜阿托品给药2次，药后患者烦躁明显，心率110次/分，时有呼叫。主任指示：注意依病情增减阿托品用量，予肥皂水灌肠。

2001年7月17日：9：00：患者仍神志恍惚，精神差，时有干呕、呼叫，能听懂问话，不能回答问题。双瞳孔直径4mm，光反应灵敏。咽部充血，口唇内侧可见溃疡。双肺呼吸音粗，无啰音。心音有力，无杂音。双巴氏征阴性。心率84次/分。主任指示：患者仍时有发笑，时有呼叫，情绪不稳定，考虑有中毒后反应性精神病可能。

2001年7月18日：9：00：患者于昨夜1:00出现大汗，值班医师给予阿托品2.0mg肌注，约1小时候后逐渐出现烦躁、呼叫，心率增快，最快大180次/分，体温最高达40℃，予安定、冬眠及心律平等抢救，治疗后现处于冬眠状态，心率98次/分，双瞳孔直径3mm，光反应灵敏，双巴氏征未引出。全身皮肤干燥，昨日复查胆碱酯酶活力为0，肝功能、心肌酶谱均较前降低。

2001年7月19日：1：40：给予阿托品0.5mg，4小时一次。

2001年7月19日：9：00：患者仍处于冬眠状态。复查胆碱酯酶及钾钠氯。

2001年7月20日：9：00：胆碱酯酶活力23单位，胆碱酯酶活力升高，今日减少阿托品，氯磷定用量。

2001年7月20日：20：00：头颅CT回报脑肿胀。加用速尿，加大氯磷定用量。予三磷酸腺苷、胞二磷胆碱保护脑细胞。患者烦躁明显，给予安定静推。

2001年8月1日：11：30：...经抢救治疗，心跳呼吸恢复，心肝、胆碱酯酶损害均得到恢复，但神志始终未清楚，说明脑康复不理想，与个体差异有一定关系。冬眠不会造成患者目前情况。亦不存在中间综合征。

2001年10月23日：9：00：患者仍处于谵妄状态，时哭叫，时睡眠，时安静。哭叫时四肢屈曲，躯干向上弓起。

临时医嘱单摘：2001年7月13日15:00：生理盐水500ml+10%氯化钾静点。7月14日1:30：东莨菪碱0.3mg皮下注射，5：30：美解眠50mg静推，10%氯化钾10ml，10:15：阿托品2mg静推。7月16日9:00:10%氯化钾10ml×2静点，23:00:10%氯化钾静点。7月17日6:00：阿托品1mg肌注。7月18日1:00：阿托品2mg肌注，5:50安定10mg肌注，6:15杜冷丁+复方氯丙嗪静滴。10:00：10%氯化钾10ml×2静点。7月19日1:30:10%氯化钾10ml，8:30：10%氯化钾10ml。23:00：阿托品1mg入壶。7月20日3:00：阿托品0.5mg肌注，5:30安定10mg肌注。7月21日17:20：东莨菪碱0.3mg皮下注射，19:00：安定10mg肌注，19:30：安定静推，21:15：安定5mg静推，23:00鲁米那钠0.1肌注。7月21日9:00:10%水合氯醛20ml灌肠。7月23日1:30：安定20mg肌注。7月24日10:45:10%氯化钾10ml。

长期医嘱单摘：2001年7月13日15:00：氯磷定1g，1次/4小时，肌注。停止时间：7月16日9:00。7月13日18:00:阿托品2mg4小时一次肌注，7月14日9:00停止。7月14日9:00-7月15日3:00：阿托品2mg2小时一次入壶。7月15日3:00-7月16日9:00：阿托品2mg3小时一次入壶，7月16日9:00-7月18日：阿托品1mg4小时一次入壶，7月18日18:00-7月19日1:30：阿托品1mg八小时一次入壶，7月19日1:30-7月20日8:30阿托品0.5mg每4小时一次入壶，7月20日9:00-22:30：阿托品0.5mg6小时一次入壶。7月20日22:30-7月21日9:00：阿托品0.5mg每8小时一次入壶。

氯磷定：7月17日9:00-7月20日9:00:0.5mg每6小时一次肌注，7月20日9:00-7月21日9:00：氯磷定0.5mg每8小时一次肌注，7月21日9:00-7月23日9:00氯磷定0.5mg每12小时一次肌注。

心电监护：7月15日-7月17日。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲权威中毒研究临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

1、关于入院诊断

   （1）有机磷经口服急性中毒在10分钟~2h内出现症状，一旦中毒症状出现，病情迅速发展。全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。医方依据代主诉，患者临床表现、体格检查及相关实验室检查结果，诊断为有机磷农药中毒；心肺复苏术后，不违反诊疗常规。

   （2）一般情况为了便于治疗，临床将有机磷农药中毒病情分为轻度、中度及重度中毒（如典型表现的胆碱酯能危象包括症状有毒蕈碱样表现、烟碱样表现、中枢神经系统表现），本例患者入院时应系重度中毒,医方若将其病情详细分级诊断，则更为妥当。

2、关于有机磷农药中毒救治原则及方案

    迅速清除毒物如洗胃；特效解毒药如胆碱酯酶复活剂和阿托品联合应用；给氧；保持呼吸道通畅，及时吸除涎液及呼吸道分泌液；维持水电解质平衡；重症者可用糖皮质激素。

   （1）关于医方对患者“洗胃”的评价

    常规要求洗胃务必彻底，应反复抽洗至无农药味为止。即使中毒超过12h，亦应积极洗胃。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液反复洗胃，直至洗胃液清亮为止。有效的洗胃可减少胆碱酯酶拮抗剂、复能剂使用，缩短病程，减少并发症，提高救治率。彻底洗胃后注入大量药用炭悬液。清除毒物的同时，应争取时间及早应用解毒药治疗，以缓解中毒症状挽救生命。本例患者于7月13日服毒后约20分钟到达医院抢救治疗，医方仅在当日病历记录中记载一句“...给予洗胃，20%甘露醇500ml胃管内注入”，其洗胃是否彻底、洗胃简要过程均未详细描述；另外，本例患者家属已代诉其自服“1605(对硫磷)”，毒物性质明确时，常规宜选择2%碳酸氢钠溶液而非甘露醇洗胃。综上，不排除医方存在洗胃液选择不合理、洗胃不彻底致毒物残留胃内的可能。

   （2）关于患者入院当日（7月13日）医方对其诊治情况的评价

    一般来说，阿托品量不足、阿托品化、阿托品中毒可随时间的推移和剂量的增加而相互转化，因患者的体征、药物作用变化较快，首诊医师要亲自连续不停观察、检查瞳孔、心率、呼吸、肺部啰音（如湿啰音）变化、精神状态、皮肤干湿和色泽等变化趋势。在阿托品的作用下，心率和瞳孔的反应较快，而肺部湿啰音及体表湿汗的变化时间较长，且与心肺功能和气候有关,同时尚需考虑患者既往是否存在支气管、肺部炎症所致的啰音。通常要依据连续二次用药的结果来动态地判断体症的发展变化趋势是向阿托品化还是阿托品中毒方向发展。本例而言，7月14日医方病历记载患者昨夜一直处于阿托品化状态，但是并未见病历对于患者阿托品化具体表现如瞳孔、心率、皮肤等的详细描述，也就是说，对于准确判定患者7月13日何时达到阿托品化及是否达到阿托品化或是否存在阿托品中毒的鉴别诊断带来困难，从而不排除昨晚（2001年7月13日）患者已经达到阿托品化，而阿托品用量未进行相应调整的情况，其存在医疗过失行为。

   （3）关于医方对“阿托品化后”诊治情况的评价

    ①阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快（90~100次/分）。 出现上述症状即提示阿托品化，应减少或者停用阿托品。2001年7月14日9:00病历记载的患者瞳孔、皮肤、心率及肺部（肺部听诊为干啰音而非湿啰音，可能系由患者既往上呼吸道感染病史所致）等情况提示患者达阿托品化。7月15日9:00病历亦记载患者达阿托品化。

②对于重度中毒者，常规阿托品首剂量5~15mg静脉注射，每5~15分1次；逐渐减至维持量1~2mg静脉注射，每1~6小时1次。本例患者7月14日已达阿托品化，分析医方临时医嘱用药记录：1:30东莨菪碱0.3mg皮下注射，10:15阿托品2mg静推；长期医嘱记载7月13日15:00~7月14日9:00阿托品2mg4小时一次肌注，推算在7月14日早6:00应使用阿托品2mg肌注；长期医嘱另载：7月14日9:00~7月15日3:00阿托品2mg2小时一次入壶，7月15日3:00~7月16日9:00阿托品3小时一次入壶。7月14日1:30（东莨菪碱）~6:00~10:15~11:00~13:00~15:00~17：00~19:00~21:00~23:00阿托品2mg分别入壶。医方在用药间隔时间、剂量方面未见明显违反诊疗常规之处；但用药方式（如选择入壶而未选择静推）略显欠缺。

   （4）关于患者“阿托品中毒”及医方对其诊治的评价

    阿托品进入人体后1~4分钟内起效，8分钟达到高峰，半衰期为2小时，作用维持2~3小时。用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现后改为维持量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。阿托品中毒剂量为5~10mg。在抢救有机磷农药急性中毒时, 需尽早达到阿托品化，常常反复使用阿托品, 极易导致阿托品中毒，需要医方对于阿托品中毒准确判定，同时对“阿托品中毒昏迷”与“有机磷中毒昏迷”适时观察、准确鉴别。一般，阿托品中毒神经系统表现为有兴奋的精神症状如谵妄、幻觉、幻视、双手抓空、抽搐；皮肤潮红，干燥；瞳孔极度扩大；高热（40℃以上）。有机磷中毒表现为无兴奋的精神症状，有表情淡漠，昏迷；皮肤不潮红，瞳孔多数缩小，一般无高热。但临床实践中，还需考虑患者个体病情差异对于阿托品中毒临床表现的影响，即，可因患者病情不同而出现不典型的临床表现，如重度有机磷中毒患者在并发脑水肿、酸中毒、有效循环血量不足等情况下出现阿托品反应低下；组织缺氧患者也可引起阿托品反应低下；重度有机磷中毒者因中枢高度抑制, 即使阿托品使用足量或超量仍难以出现典型的阿托品化。另外，当患者存在不同程度的脑水肿、酸中毒或血容量不足等因素，本身也是容易导致阿托品中毒的重要原因。本例患者均存在上述情况（自身状态易致阿托品中毒及阿托品中毒后临床表现可能不典型），这种情况下，提示医方更应高度警惕不典型临床表现的阿托品中毒，严密观察并作好记录。

本例而言，7月16日、7月17日病历所载患者的病情已基本反映出阿托品中毒的临床表现如全身皮肤潮湿、大汗、心率快、神经系统兴奋症状（发笑、呼叫等），7月18已经出现了较为典型的阿托品中毒的临床表现如高热（40℃）、烦躁、心率快（180次/分）等（常规应由2位主治医师做出专业判断）。7月19日（阿托品减量后，症状明显好转）、7月20日（脑CT示脑肿胀）均支持阿托品中毒后表现。医方均未对此予以高度重视并及时做出正确的诊断，存在误诊之医疗过失行为。

    ‚在抢救有机磷中毒时发生阿托品中毒比较常见, 据统计阿托品中毒发生率高达40%~60% , 死亡率达18.33%。阿托品中毒一旦发生，立即停药，大量输液, 维持水、电解质及酸碱平衡,使用强心剂及利尿剂加速阿托品排泄。7月16日~7月18日（19日患者已处于冬眠状态），患者已经出现阿托品中毒表现，病历记载示医方于7月16日~7月20日仍持续使用阿托品（1mg4小时一次、0.5mg4小时1次、0.5mg6小时一次、0.5mg8小时一次）及未行其它相应的治疗阿托品中毒的治疗措施，违反了诊疗常规，存在误治之医疗过失行为。

③阿托品中毒患者呼吸道分泌物黏稠、干燥, 容易形成痰栓, 不容易咳出，所以，尽早彻底清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅尤为重要, 可以雾化吸入，气道湿化, 鼓励咳嗽, 翻身拍背, 促进排痰充分有效通气, 保证氧气供给。阿托品中毒患者多处于高代谢状态并伴有酸碱失衡, 要及时足量补充热量及蛋白, 纠正电解质紊乱, 保证机体内环境稳定。对抽搐病人早期可注射安定、巴比妥或水合氯醛保留灌肠。对重度阿托品中毒者可以用血液置换疗法。同时应找出阿托品中毒的原因, 待阿托品化再出现后, 仔细观察, 综合治疗。分析病历认为，医方对于患者阿托品中毒后的对症、支持等治疗方面存在欠缺。

④机械通气是治疗有机磷农药中毒所致呼吸衰竭的关键环节，急救成功与其时机选择密切相关，早期、积极、主动采取气管插管及机械通气可以有效降低有机磷农药中毒伴严重呼吸衰竭的病死率，改善生存质量。患者入院后，均未见病历描述患者呼吸情况如呼吸频率、是否存在呼吸浅快、由快变慢等，无法判断其阿托品化及阿托品中毒后是否存在呼吸肌麻痹（BMP）导致的呼吸抑制。而BMP也可导致脑水肿，加重脑缺氧，因此亦不排除因医方对此观察不仔细，未及时发现BMP而参与导致脑缺血缺氧性改变致病情加重。

   （5）关于医方使用“冬眠合剂”的评价

    人工冬眠疗法适应证：癫痫持续状态、高热惊厥（中枢性）、中毒性脑炎等；禁忌证为诊断不明的疾病，房室传导阻滞、严重失水、体温过低。本例患者7月18日出现高热系阿托品中毒导致可能性大，解除病因如停用阿托品为治疗根本，单纯对症治疗反而可能会掩盖病情；同时不排除使用杜冷丁和复方氯丙嗪所产生的不良反应如镇静、嗜睡及昏迷加重患者病情。

   （6）关于对医方其它用药评价

美解眠用于解救巴比妥类、格鲁米特、水合氯醛等药物的中毒；亦用于加速硫喷妥钠麻醉后的恢复。经分析患者病情认为，医方于2001年7月13日5：30使用美解眠50mg，其存在药物适应证把握欠严谨的过失行为。

②爱茂尔使用适应症：用于妊娠呕吐、神经性呕吐、晕船晕车或胃痉挛等引起的呕吐、呃逆症等。不良反应包括中枢抑制引起的呼吸困难、短促或心动过缓、昏睡等。经分析患者病情认为，医方于7月15日22:47给予爱茂尔肌注，其存在药物适应证把握欠严谨的过失行为。

③摄入不足、胃肠道丢失可能导致低钾血症，但需要化验血钾浓度并结合临床表现确诊低钾后，方可行补钾。补钾原则：轻者鼓励进食；口服钾盐以氯化钾为首选；补钾必须检查肾功能和尿量，本例患者医方自7月13日入院至7月24日持续补钾共计约100ml，分析病历记录却未见其有明确补钾适应证；而血钾偏离正常值即补钾不适当时可导致严重心律失常及呼吸功能受损等严重不良反应，从而不排除该不良后果参与导致或加重患者病情进展。

    ④对于有机磷农药中毒晚期病例，血液胆碱酯酶活力显著下降且不能复活者，可考虑换血疗法；若本院医疗条件有限，可建议其迅速转上级医院救治。

⑤重度中毒者需要监测生命体征，医方仅于7月15日-7月17日行心电监护，其存在护理不仔细的过失行为。

⑥医方病历书写不规范。

综上所述，XX市人民医院对患者X的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者损害后果（植物状态）之间存在一定因果关系；过失参与度参考范围建议拟40%~60%为宜。

五、论证意见

1、XX市人民医院对患者X的诊疗存在医疗过失行为；

2、医疗过失行为与患者X的损害后果（植物状态）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度参考范围建议拟40%~60%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士（主检法医师） 

         李生兴  法医学硕士（法医师）

         刘洪田  副主任医师

         张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员,毒化处处长)

                  京城明鉴医学 

二○一三年五月二十三日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、附注 

1、部分参考文献：
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[28]赵德禄主编. 有机磷农药中毒问题解答. 北京: 军事医学科技出版社, 1999. 110.

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[30]虞炳庆, 史雷忠, 刘保群, 等. 急性有机磷农药中毒中间综合征的机械通气治疗. 内科急危重症杂志, 1999.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、附注

    建议进一步调取抢救详细病历记录。