法 医 学 文 证 审 查 意 见 书
京法[2013]临文审字第024号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1、伤残等级；2、后续治疗费用
受理日期：2013年5月16日
鉴定日期：2013年5月16日～5月27日
受理材料：1、莱芜市妇幼保健院XX门诊病历手册复印件1份；2、泰山医学院附属莱芜医院住院病历（住院号：JM11622）复印件1份；3、山东省立医院住院病案（病案号：97881）复印件1份；4、莱芜市中医医院XX门诊病历复印件1份；5、北京地区医疗机构门急诊XX病历手册复印件1份；6、山东省莱芜市人民医院XX门诊病历复印件1份；7、菏泽康乐医院XX门诊病历复印件1份；8、北京天坛医院门诊XX病历复印件1份；9、301XX门诊病历复印件1份；10、北京协和医院耳鼻喉科XX纯音听力复印件1份；11、北京同仁医院耳鼻咽喉科XX临床听力学中心听力记录表图；12、英才幼儿园（集团）莱芜市XXX幼儿园“证明”复印件1份。
被鉴定人：XX，男，6岁，汉族，住址：山东莱芜市。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人述及送检材料载：2012年9月26日伤者XX在XXX幼儿园门厅内不慎摔倒致头部受伤，经医院治疗后，目前遗留有听力下降等。现委托人为明确其损伤后遗留的伤残等级及后续治疗费用，故委托我处对其予以法医学鉴定咨询、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年9月26日莱芜市妇幼保健院XX门诊病历手册摘：
呕吐半天，呕吐物为胃内容物，无发热，阵发性。
2、2012年9月28日山东省莱芜市人民医院XX门诊病历摘：
前日外伤摔倒后头部触底。PE：精神差。脑震荡？
3、2012年9月28日泰山医学院附属莱芜医院住院病历（住院号：JM11622）摘：
主诉：跌伤头部伴恶心呕吐2天余，头痛1天。一般体格检查：痛苦病容。
特殊检查：CT扫描：沿小脑幕后下缘硬膜下或硬膜外血肿，右枕部硬膜外血肿、右侧颞枕缝分离，右颞枕部头皮下血肿。
初步诊断：右枕部硬膜外血肿；枕骨骨折。
出院诊断：硬膜外血肿；枕骨骨折；麻痹性斜视。
4、2012年10月26日北京天坛医院门诊XX病历摘：
头部摔伤后1个月，后枕部着力，一过性昏迷，伤后呕吐。查：复视可疑，右耳重听。头CT示右小脑挫裂伤。
5、2012年11月7日山东省立医院XXUDP-OAE Report：右耳DPOAE未通过，左耳绝大多数频率均通过。
6、2012年11月20日、11月27日山东省莱芜市人民医院XX门诊病历、CT检查报告单摘：
莱芜市人民医院耳鼻喉科XX纯音听力监测报告：右耳：500Hz:65dB,1kHz:70dB,2kHz：65dB。右耳混合性耳聋。
外伤后2+月，右耳听力较差，经耳鼻喉科检查诊断为混合性耳聋。
CT检查报告单：检查所见：乳突内气化可，周壁完整，骨质连续。薄层重建显示鼓膜旁可见小团块状稍高密度灶，形态不规则，密度不均匀，位于听骨链骨下方。右侧颞枕缝稍宽。
7、2013年1月6日北京协和医院耳鼻喉科纯音听力图摘：
加掩蔽：右耳：500Hz:105dB,1kHz:85dB,2kHz：60dB。
8、2013年1月9日北京同仁医院耳鼻咽喉科临床听力学中心听力记录表摘：
加掩蔽：右耳：500Hz:95dB,1kHz:85dB,2kHz：50dB。
2013年1月11日ASSR Result：右耳预估平均听阈为95dB。AEP Report：右耳给予click短纯音刺激100dB可引出v波。
9、2013年2月1日301XX门诊病历摘：
Rx：保护右耳，避免噪声，忌用耳毒药物；需要时考虑电子耳蜗。感音神经性耳聋。
10、2012年9月28日英才幼儿园（集团）莱芜市XXX幼儿园“证明”摘：
XX在2012年9月26日上午10点户外活动回来在一楼门厅摔倒。
三、检验过程
1、检验方法
(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、SF/ZJD0103001-2010《听力障碍法医鉴定规范》对被鉴定人进行检验。
(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院临床专家参与研讨、会诊。
2、阅片所见
（1）2012年9月28日颅脑CT片（片号：C225754）示：右颞枕部头皮肿胀，右侧颞枕缝分离（骨折），脑肿胀；右小脑挫裂伤，小脑幕后下缘硬膜下或硬膜外血肿，右枕部硬膜外血肿。
（2）2013年1月8日颞骨CT片（片号：1948945）示：乳突呈气化型，左侧乳突炎。
四、分析说明
根据送检病历、影像学片，结合案情及专家意见，现分析如下：
（一）关于颅脑损伤与听力障碍
钝性物体致颅骨骨折易并发中、内耳或颅脑损伤，其中听力下降是常见的耳部并发症。
1、闭合性颅脑损伤后听力损害特点多为感音神经性耳聋或为混合性聋，听力损失程度多≥60 dB，可伴耳鸣、眩晕、恶心或短暂呕吐等症状；伤后不同时间的听力损失程度不一。
2、脑外伤合并重度感音性聋的发病机制应与内耳震荡、听骨链损伤、听觉皮层功能区等损伤相关。颞骨位于头颅的两侧，是组成颅腔侧壁和颅底的主要部分。研究发现颞骨骨折常伴发颅底骨折，颞骨内不仅分布着复杂的中耳传音结构与内耳迷路，还走行着第Ⅶ、Ⅷ对脑神经，因此颞骨骨折将不可避免地造成中、内耳结构及脑神经的破坏，其损伤程度与骨折线的走行密切相关。闭合性颅脑损伤，若发生于头部固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫骨足板相对动度过大，导致迷路震荡、内耳出血，内耳毛细胞、柯替氏器及耳蜗神经受损，产生相应的临床症状和体征。若发生于头部加速或减速运动时，因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、压挤和撕裂伤，临床表现多为高频神经性聋或混合性聋。Tokui的研究表明亦闭合性脑损伤会引起第八脑神经损害或听神经通路损害，引起听力下降。
本例伤者于2012年9月26日头部着地摔跌致闭合性颅脑损伤（颞枕缝分离、脑挫裂伤、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血等），当时伴有呕吐、无发热等颅内高压的症状，提示其存在听力下降的损伤基础；11月7日右耳行客观检查DPOAE未通过，左耳绝大多数频率均通过，临床诊断为右耳混合性耳聋，提示其客观上存在明显的听力下降，听力下降耳与损伤部位相符合；考虑到伤者当时年龄尚小，且听觉功能可被对侧好耳部分代偿，此类伤者可以出现损伤当时未主诉听力下降而一段时间后主诉的情况；结合11月7日之后一系列主、客观实验室检查结果所示听力下降特点（如2013年1月6日北京协和医院、2013年1月9日北京同仁医院、2013年2月1日301），综合分析判断认为，伤者右耳听力下降符合2012年9月26日摔跌致颅脑损伤形成，并可排除其伪聋（多次神经电生理客观检查如DPOAE、ABR等证实其存在明显听力障碍；不同时间主观检查如纯音测听在500Hz、1Kz、2Kz频率上的数值波动在合理范围之内）及自身病变（乳突内气化可）。
（二）伤残评定
伤者XX于2012年9月26日因不慎摔跌致颅脑损伤后右耳听力下降，临床已行对症、支持等康复治疗，目前伤情已基本稳定。经查，伤者XX目前遗有右耳听力损失达71dB以上，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.21条之规定，构成九级伤残。
（三）后续治疗费用
人工耳蜗植入术是目前治疗重度听力障碍最为有效方法之一。伤者XX右耳听力下降系感音神经性听力障碍，若经进一步康复治疗听力改善不佳且家属对患者有改善听力的强烈断端愿望，则可考虑行人工耳蜗植入术，目前国内多采用进口人工耳蜗，参照北京地区三甲医院中等收费水平（人工耳蜗植入术费用包括植入体部分、语音处理部分、语音处理器更换、处理器升级费用及住院治疗费用），本例伤者行人工耳蜗植入术费用约需15万~20万元人民币；其中体外部分（语音处理器）每5~7年更换一次，每次约需3~5万元人民币，依据患儿何时更换计算至75周岁。
五、论证意见
1、伤者XX损伤后听力障碍构成九级伤残。
2、伤者XX行人工耳蜗植入术费用约需15万~20万元人民币；其中体外部分（语音处理器）每5~7年更换一次，每次约需3~5万元人民币，依据患儿何时更换计算至75周岁。
论证人： 王 鹏 法医学博士(主检法医师)
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴医学
二○一三年五月二十七日
附件：1、部分参考文献；2、影像学片
1、部分参考文献
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2、影像学片：
