北京医患纠纷处理拟立法基本思路
张云林
（北京卫生法学会 北京）
[摘要]《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）自2002年实施以来，对北京医患纠纷处理发挥了重要作用。但是人民群众不断增长的医疗服务需求与医疗保障能力相对滞后的矛盾日益突出，《条例》有些内容已不适应新形势下医患纠纷处理的需要,医患纠纷处理二元化等问题诱发了医患纠纷的恶性发展，严重影响社会稳定及医疗公共秩序，成为广大医务人员反映非常强烈、社会普遍关注的热点问题。亟需通过立法完善医患纠纷处理机制。现报告北京市医患纠纷处理拟立法的基本思路。
[关键词]立法；医患纠纷；医疗纠纷处理规则；医疗机制
Studing out the Basic Ideas of Legislation on Patients and Doctors’Tangle
Yun-lin Zhang
Beijing Health Law Society
[Abstract]Regulations on handling medical accidents (regulations on handling medical accidents are called regulations for short in the following contents)play an important role. But the contradiction between the increasing demand for medical services of people and the comparatively lag ability of medical security is obvious day by day, part contents in the regulation does not adapt to the demand of patients and doctors’tangle, the problems such as the dualism on patients and doctors’tangle induce the maglignant development of doctor-patient relationship, and badly influences the social stability and medical public order, and it has been extensively payed close attention by socity and strongly refected by doctors. It is urgent to consummate the handling mechnisim of patients and doctors tangle by legislations. The paper reported the basic ideas of studying out the legislation of patients and doctors tangle in Beijing.
[Keywords]legislation; patients and doctors tangle; regulations on handling medical accidents;mediation mechanism
立法背景概述
在现行的医疗体制、医疗保障水平及医疗服务运行模式条件下, 医疗纠纷处理现状依然严峻的原因, 主要是对开拓与畅通和谐处理多元化渠道缺乏相应的立法支持,以及因未通过其立法解决的包括医疗风险社会分担机制、规范医患纠纷医患双方行为和强化医疗公共秩序治安管理等医患纠纷社会管理体系缺陷问题。因此，探索和寻找医患纠纷高效率、低成本的解决机制已成为重塑和维系和谐医患关系的迫切要求。根据公共需求提供公共服务，是现代政府的重要职能。医患纠纷处理的高技术与高难度，在市场经济条件下，按以往模式解决现存的纠纷也不现实，应当顺势而为，重构处理组织，创新解决机制，优化和补充以往的模式，这是构建和谐社会、保障医疗体制改革顺利进行的重要内容。因此，依据有关法律法规规定，制定《办法》，十分必要，势在必行。
随着世界范围内职权主义诉讼模式、当事人主义诉讼模式向和谐主义诉讼模式的转变，改变诉讼在解决民事纠纷中核心地位的同时, 世界许多国家普遍兴起了诉讼外民事纠纷替代性解决方式（Alternative Dispute Resolution , ADR ）, 其功能地位也日益提高，并逐步被纳入法制轨道，形成了与民事诉讼机制相互衔接的多元化纠纷解决机制。美国是ADR最积极的推动者，1998年国家颁布了ADR法案。英国新颁布的《民事诉讼规则》，无论在基本原则上，还是在具体制度上，都为ADR的发展扫平了道路。2001年韩国大法院提出“调解优先原则”，欧盟目前正在制定一部适用于欧盟各国的《纠纷解决法》，联合国也在起草倡导适用调解手段解决社会矛盾纠纷的法律文件。现代用调解的方式解决社会矛盾纠纷，已成为当今各国司法改革的一种趋势。通过ADR解决的医患纠纷，美国、日本、韩国等国和我国台湾达70%以上，德国达95%以上。
和谐处理民事纠纷是我国的优良传统。我国近年来兄弟省市以各种模式普遍开展的医疗风险保险和医患纠纷第三方调解，取得了许多成功的经验。北京卫生法学会开展旨在医疗纠纷中立第三方的专业调解近5年来受理和调处6千多例，调解成功率86%，由于立法支持滞后，步履艰难，尚未开展医患纠纷人民调解，但积累了一定的经验，培养了一批调解人才。国内有一些省市已经通过或正在进行医患纠纷处理的地方立法，北京市制定《办法》也是非常可行的。
一、关于立法名称中的用语解释
立法名称现定为《北京市医患纠纷处理<办法>》以下简称《办法》），《办法》所称医患纠纷，是指医患双方中的一方当事人认为另一方当事人在诊疗场所损害其合法权益而产生的争议。
在研讨会上有意见提出将名称中的“医患纠纷”改为“医疗纠纷”。但“医疗纠纷”是根据行为定义，不只是发生在医患之间，也发生在医疗机构与医疗机构、医疗机构与医务人员、医务人员与医务人员之间。这种医疗行业或医疗机构内部的医疗纠纷不适用本《办法》。“医患纠纷”是根据主体定义，医患之间除了医疗纠纷，还有非医疗医患纠纷，如在诊疗场所的自伤、非医方他伤、悬吊物砸伤、因诊疗公共场所及设施问题引起的摔伤跌伤和因护工责任造成的伤害等引起的影响医患和谐的纠纷也日益增多，这种非医疗纠纷也适用《办法》。因此名称中的内容未予改变。
还有意见提出是否需要市人大立法,以地方法规形式出台,提高其法律效力。但考虑到北京维稳工作的急需，先以地方规章形式出台，并无不妥 , 不影响本项目的市人大立法。
二、关于《办法》的适用范围
《办法》适用于本市行政区域内医患纠纷的诉讼外处理工作，医疗欠费问题除外。
医疗事故纠纷处理按照《医疗事故处理条例》的规定执行。
三、关于医患纠纷处理的原则
医患纠纷的处理应当遵循防范为主、医患和谐、调解优先、公正合理和便捷高效的原则。
四、关于诊疗场所、医疗秩序治安
过去公安部门对群体性、暴力性医患纠纷事件缺乏执法力度，很重要的原因之一，对诊疗场所是否是社会公共场所有异议。诊疗场所是救死扶伤、治病救人的特殊公共场所，对医疗公共场所和医疗公共秩序的扰乱，不仅是对医疗执业权利的侵犯，而且是对病人医疗权利的侵犯，因此，公安部门应当明确把医疗秩序纳入到社会公共秩序治安管理。
五、立法的目标与基本思路
在市政府法制办的指导下，我局从2009年6月开始组织《办法》的立项论证、调研和草案起草工作，充分利用和研究北京卫生法学会及医疗纠纷调解中心从2006年以来对北京和国内外医患纠纷处理现状及发展趋势调研的大量资料的基础上，确立本项目立法的目标和基本思路，即：
从深入贯彻落实科学发展观，建设“三个北京”的战略高度出发，以保障患者安全，维护医患双方合法权益，优化医疗环境与医疗公共秩序，和谐医患关系，促进社会和谐为目标，以防为主，调解优先，调防结合，创新和优化医患纠纷处理机制为基本技术路线。以加强政府主导、明确相关部门具体职责及完善其协调机制、规范医患当事人的行为、建立和完善医患纠纷第三方调解机制和畅通多元化处理渠道为重点，打破部门界限，创新立法模式，以《中华人民共和国民法通则》、《医疗事故处理条例》和《人民调解组织条例》等法律法规为依据，学习和借鉴国内外成功经验，结合北京实际情况制定《办法》，实现立法资源的整合和医患纠纷处理机制的创新。坚持法制统一，细化上位法有关规定，将行之有效的措施纳入到《办法》中，增强《办法》的可操作性。
六、拟采取的主要措施
针对北京医患纠纷处理现状及存在的问题，遵循《办法》关于医患纠纷处理的原则，拟采取以下主要措施：
1、具体明确相关行政部门的职责
医患纠纷是个社会公共问题，不是某一部门所都能解决的。需要构建统一领导、部门协调、统筹兼顾、标本兼治、各负其责、齐抓共管的医患纠纷调解工作新格局。因此，拟具体明确相关行政部门的职责，如市卫生行政部门主管全市医患纠纷防范处理工作，采取强制措施要求国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险，将其和医疗风险管理、患者安全保障、医患纠纷防范与处理作为医疗机构评审，年度检查和医疗机构精神文明建设的重要内容；驻京国有非营利性医疗机构主管部门应当将其作为院长年度述职考核的重要内容；建立健全市医疗执业不良事件记录系统及其计算机信息管理系统。
市司法局牵头、市卫生行政部门协同共同配合医患纠纷人民调解专业委员会做好医患纠纷调解员的聘用、管理和培训工作。
公安部门应当明确把医疗秩序纳入到社会公共秩序治安管理。依法打击和查处扰乱医疗秩序的违法犯罪活动，整治医疗机构周边治安环境，协助卫生行政部门、医疗机构和医患纠纷调解机构及时处理扰乱医疗秩序的医患纠纷事件；在三级医疗机构和医患纠纷高发的二级医疗机构应当设立警务室；参加本辖区的“平安医院”建设。
2、加强对医疗纠纷处理的相关行政部门的密切协调与指导
医患纠纷处理工作既是政府的工作平台，又是服务群众的窗口，需要建立健全医患纠纷处理的社会管理体系，要求相关行政部门的密切协调与指导。所以，拟由市维护社会稳定办公室牵头，会同市公安、市司法、市卫生、市民政、市保监和市高级人民法院等部门在全市建立医患纠纷处理协调指导机制、信息共享机制、反馈机制及联席会议制度，协调指导全市医患纠纷处理工作。
3、解决医患纠纷处理二元化的问题
赔偿标准的二元化问题亟待解决，拟由市卫生、市司法等相关行政部门和医学法学等组织机构协同北京高级人民法院制定医疗过失损害赔偿的统一标准。
4、明确医患双方的权利义务
任何公民享有法律法规规定的合法就医的权利，在发生医疗损害时有依法获得赔偿的权利；任何单位和个人不得以发生医患纠纷为由，扰乱医疗机构正常的医疗秩序，不得侵害医患纠纷当事人和其他就诊者的合法权益。
医患纠纷当事人协商或者参加调解活动，双方人数均不得超过三人。患方当事人必须是患者或者患者近亲属和其委托代理人，其他人员不得参与。
医疗机构应当建立健全独立于其他部门的社会工作部或医患和谐办公室，直接对院长负责。
患方当事人及相关人员不得有本文之11所列的行为。
5、畅通医患纠纷处理多元化渠道，规范医患纠纷双方当事人的行为
关于国有非营利医疗机构赔偿案的处理，原则上关闭医患双方协商的院内处理之小门，广开多开其院外处理之大门，如 ；
建立和完善投诉制度，为患方提供了解相关专业知识，表达意见、抒发情绪的平台。患者对医方的服务态度、诊疗质量或者医疗收费等有意见的，可及时便捷地通过多渠道向有关部门和机构投诉，并得到迅速的应答、解释和回复。
无索赔要求的可以通过医患双方协商程序解决。
认为医方有过失并要求赔偿的，可以通过调解程序解决。
国有非营利医疗机构发生医患纠纷后，当事人不愿通过调解程序解决的，应当依法直接通过仲裁或民事诉讼程序解决。
6、强化发生医患纠纷后医方的程序处理
无论院内处理还是转移院外处理，原则上要求要规范，不能违法；要早处理，在早字上抢时间，要快处理，在快字上争速度，防止因处理不当，小案变大案，简单案变复杂案，医疗纠纷案变处理纠纷案。
7、加强护工技能的培训、考核和使用的管理
鉴于全市有近四万农民工在医疗机构从事护工、护理员工作，他们是非医务人员，因护工引起的医患纠纷日益增加，因此，非常有必要加强护工技能的培训、考核和使用的管理，其具体《办法》由市卫生行政部门会同市劳动保障行政部门制定。
8、建立和完善多元化的第三方调解机制
《条例》规定医疗事故处理有三条途径，一是医患双方协商；二是行政调解；三是诉讼解决。但三者实际操作难度越来越大。诉讼解决耗时长,成本高，难度大,在解决民事纠纷中的核心地位已改变,患方通过诉讼解决的不到20％。行政调解需要患方先经过医疗事故鉴定,患方不愿走其鉴定程序,对卫生行业处理的公正性心存疑虑,通过行政调解决的案件极少。医患双方协商即“私了”处理,在新形势下产生了的严重弊端,因为医方对患方的索赔,往往迫于无奈采取“花钱买平安”的做法, 这产生了恶性链锁反应，不仅诱发“小闹小赔,大闹大赔”的社会不良风气，而且造成处理难度愈来愈大。
因此，坚持调解组织的独立性、中立性、公正性、专业性和援助性，建立和完善多元化第三方调解机制及各种调解的相互衔接与相互配套，为加强调处能力的建设，对调解机构及其人员的资质、培训考核和队伍建设等做出具体规定，为加强调解行为的规范化、标准化和程序化建设，保障调解的社会公信力，对调解原则、调解职责、调解程序等做出严格规定。
建立健全以人民调解、专业调解、司法调解为核心，行政调解、仲裁调解、律师调解、行业调解、保险调解为配套的调解服务体系；以医患纠纷调解中心（设在市司法局）为基地、以区县医患纠纷调解分中心（设在区、县人民调解委员会）为枢纽和街道医疗纠纷调解室（设在街道司法所）为基础的三级调解服务网络。
9、建立健全医疗风险社会分担机制及医责险制度
为了发挥医责险的社会管理功能，保障其“大数法则”的规模效应，拟采取政策性管理强制措施，如把医责险作为评审和考核国有非营利性医疗机构及法定代表人的重要内容之一，同时鼓励民营医疗机构自愿参加医疗责任保险。
鉴于医责险和医疗纠纷调解工作的社会公益性，对保险经营机构、保险中介机构和从事医责险保障和医患纠纷防范与调解服务所得的收入，给予减免税政策；国有保险企业对开展医责险业务的分支机构或经营部门，应当重在社会效益，不做为保险经营首要考核指标。
为了建立和完善医疗风险社会分担机制，坚持“谁的风险，谁买单”的原则，大力提倡与鼓励依法开展手术意外险、孕产妇医疗安全和老年医疗安全等就诊医疗风险保险，提高对患方的医疗风险保障力度。
积极创新和优化医责险保险保障服务，根据国务院关于发展保险业和发挥保险中介业的意见和要求，鼓励探索医责险体制与运行模式的改革措施，引进医责险保险经纪和保险公估，学习和借鉴国内外成功经验，做好试点工作，在现有基础上，为商业性医责险逐步过渡到公益性医责险创造条件。
发挥医责险在社会主义新农村医疗卫生建设中的作用。改变过去实际上单一、事后财政补助的农村公立医疗机构医疗过失损害救助模式，逐步建立政策性农村公立医疗机构医疗责任保险与财政补助相结合的农村医疗风险防范与救助机制。财政部门对农村公立医疗机构参加医疗责任保险给予适当保费补贴和保险赔偿限额外的赔偿补贴，对保险，保障服务机构从事政策性农村公立医疗机构医疗责任保险业务给予经营管理费补贴。
建立非医疗过失损害贫困患方的救助机制
鉴于国有非营利性医疗机构以往贫困患方的医疗欠费、加上因医疗意外、并发症等造成的非医疗过失损害的补偿，北京每年都有几千万元，实际上这笔巨额资金都从政府财政支付。因此，建立非医疗过失损害贫困患方的救助机制是必要的，具体《办法》由市民政局、市红十字会会同市卫生局制定。
10、强化处罚力度，明确法律责任
为净化医疗环境，依法严厉打击扰乱医疗公共秩序的行为包括：一、在医疗机构内寻衅滋事的；二、占据办公、诊疗场所，影响医疗机构正常工作、诊疗活动的；三、非患方近亲属、委托代理人因医患纠纷聚众闹事或者教唆、诱惑患方违反治安管理的；四、拒不将尸体移放太平间、殡仪馆或在医疗机构内、外拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞交通、阻碍诊疗设备运行等干扰医疗环境或扰乱调解秩序的；五、阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由的；六、故意损坏、占用公私财物或者抢夺破坏病历等重要资料的；七、阻碍依法进行医患纠纷现场处理的；八、其他违反治安管理规定的行为。构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪、情节较轻的，公安机关应当劝告其通过调解等法定程序解决。
强化因疏于管理、不负责任造成医疗事故的医院院长问责制。因为《医疗事故处理条例》规定的关于“由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证”的处罚，对大医院来说，既不现实，也不可行。应按照有关规定强化院长问责制。
对发生医疗事故的有关医务人员，依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分，卫生行政部门并可以责令暂停６个月以上１年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。对屡因不负责任造成多起医疗事故或因严重不负责任造成重大医疗事故的执业医师参加医疗责任保险时，保险公司依法有权提高保费或者拒保。
医疗纠纷与知情同意
郑雪倩
（北京医院管理协会 北京）
目前，医疗纠纷的诉讼中，患者几乎都会提出医院的知情同意告知书是格式合同，是强迫患者签署的，在诉讼中均不予认可。那麽知情同意到底是什么概念、医务人员又应如何告知呢？随着医患矛盾的日益激烈，告知问题也成为医患关系中沟通的焦点，引起了社会各界的关注。笔者认为对此有必要进行研究，简单谈谈以下几个问题。
Medical Tangle and Informed Consent
Zheng Xue-qian
[Abstrct]At present, almost all the patients propose that booklets of informed consent of hospitals belong to form contracts in litigation of medical tangle, They are always obliged to make signature which should not be authorized during the law suits. The matter of consent informing has become the focus of communication in doctor-patient relationship with the increasingly intense of doctor-patient conflicts. The problem mentioned above arouses great concern and notice of the community. What is the concept of informed conset and how to inform patients or their family members by doctors? The penman thinks it is necessary to do some research on this topic and the following contents are some personal views.
[Key words] medical tangle；informed consent；inform；litigation
一、知情同意的渊源和概念
1、知情同意的渊源
英美文献中首次涉及“知情同意”(informed consent)的概念，可追溯到1767年的英国Slater案。该案中法院认为,在实施手术前取得患者的同意是“外科医生之惯例和法则”。1973年美国的《病人权利法案》则以成文的形式明确规定了患者知情同意的权利，到目前为止,美国的50个州和哥伦比亚特区法律均认可了患者的知情同意权利。英国的Sidawayv.Bethlem反正案和Boalm v Friern HMC案确立的其知情同意原则。逐渐英美法系的知情同意权也推广到大陆法系中来。
1946年在纽伦堡审判期间，发现纳粹医生未征得受试者同意强迫人们接受野蛮的不人道的人体实验，严重危害了受试者的健康和生命安全。在审判后通过的《纽伦堡法典》中规定：“人类受试者的自愿同意是绝对必要的：应该使他能够行使自由选择的权利，而没有任何暴力、欺骗、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预；应该使他对所涉及的问题有充分的认识和理解，以便能够做出明确的决定。”《纽伦堡法典》提出之后，“知情同意”逐渐成为涉及人类受试者的生物医学研究中最受人关注的伦理学问题之一, 并且这一原则也逐渐应用于医患关系和临床领域，成为医学伦理的重要原则之一。
我国对知情同意规定的最早文件是1929年4月16日中华民国卫生部发布的《管理医院规则》，其中规定“医院于治疗上需要大手术时,须取得病人及其关系人之同意 ,签立字据后始得施用。”这是我国历史上关于医疗知情同意权较早的法律规定。新中国成立后，1951年政务院批准的《医院诊所管理暂行条例》第十七条规定：“医院诊所对病人需要施行大手术，或在病情危笃，须施行特殊治疗时，须取得病人及其关系人同意签字后，始得施行；对不能自立之未成年病人，或病人已失知觉，且无关系人时，可不取得同意，但医院诊所负责人及负责实施手术的医师，应据共同签字鉴证之。”由此奠定中华人民共和国医疗领域的知情同意开始。此后，我国的知情同意在《医院工作制度》、《民法通则》、《医疗机构管理条例》、《医师法》、《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》等相关法律、法规、规章中均有所体现。
2、知情同意的概念
知情同意分为知情和同意两部分内容，知情体现医生尊重患者权利，履行告知义务的过程，主要是向患者详细介绍病情和检查治疗的必要，和可能产生的预后等等情形；同意体现的是患者就医自主选择权，在充分了解告知的内容后，授权同意医生对其行使治疗措施。
首先，“知情是同意的前提，同意是知情的结果”。患者知情的最终目的是为了能够充分了解诊疗行为的过程，从而做出是否同意治疗的决定。若患者在不能充分理解医生所告知的内容，其所做出的“同意”就不是真正意义上的“同意”。没有患者的同意，医生就不能对患者进行任何诊疗行为。第二，患者知情的实现以医生的告知和说明为前提，没有医生的告知与说明，患者的知情也就无从实现。
目前，大众对知情同意的称谓有多种，包括“知情决定权”、“同意权”、“告知权”等等。但笔者认为通过上述分析，知情同意权是指病人有权知晓自己的病情, 并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。其实质就是患方在实施病人自主权的基础上, 向医方进行医疗服务授权委托的行为;是基于患者自主选择权的基础上，在患者充分了解告知内容后，自愿行使是否同意治疗的权利。故称之“决定权”更为准确，但实践中多习惯用“知情同意权”。
二、知情同意中的患者自主选择权
我国《民法通则》规定，十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。我们可以理解为，成年公民可以独立对自己的行为进行同意或不同意的意思表示，不受他人意见的干扰。这就意味着患者在接受医疗行为时，也可以独立做出接受或者不接受的意思表示，不受他人意见的干扰，法律也保证了公民意思表示自由，保证了就医自主权。
医疗领域中的知情同意，是医患双方互负的权利和义务，不是医生单方面的义务，也强调了患者方面的权利。国外都是由患者本人自己表示同意；而中国多年来的习惯及94年的法律规定，都注重的是患者及其家属都有权决定是否同意。94年以后颁布的医师法和医疗事故处理条例、病历书写基本规范，则都强调的是向患者本人告知，由患者本人签字同意。这也看出，医疗卫生法律的规定也逐渐与民法统一，更加尊重患者的自主就医权。
那麽在知情同意权的履行中，如何体现患者的自主就医权？知情同意的内容在我国现有的法律、法规以及规章中均有粗略的概括性规定，尚未出台统一的知情告知范本。那麽医务人员在法定告知的内容外，又将如何履行告知义务、向患方告知到什么程度呢？对此，中国医院协会曾经就此进行过问卷调查，结果显示：患者希望告知的越完善越好，内容越多越好。而实践中，医生工作忙，没有更多时间详细告知，只是针对性的告知，医生认为告知内容符合法律规定即可。
笔者认为：第一，医生有义务向患者进行法定内容的告知，如应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知，施行手术、特殊检查或者特殊治疗，实验性临床医疗时应履行告知义务，让患者签字。第二，医生的告知不可能无限扩大，也就是说医生履行义务是有一定限度的。在国外，法定告知范畴之外的内容，是由一些社会工作者与患者沟通，帮助患者理解的。第三，患者具有就医自主选择权，大多患者不认识这一权利，总是依赖医生的告知，有时不好意思主动询问。在现代医学模式下，患者必须改变这一观念，应主动参与医疗过程中，应当主动询问，尤其在法定告知范围外的部分，更应主动向医生询问，从而积极地参与诊疗行为，保证诊疗行为的顺利进行，加强医患之间的沟通。
三、我国在履行知情同意时存在的问题
1、医疗机构在告知和沟通中存在客观不足
（1）医生工作忙，没有时间进行系统的告知和沟通。国外的医师一天的接诊量一般为每日接诊十二至十五人，已达到接诊的上限。而我国由于医院的门诊量和手术量过大，医生接诊的门诊病人和住院病人数量过多，有些医生甚至每天接诊的病人高达几十至上百人，医护人员不堪负重，这一客观事实直接导致了医护人员没有时间与患者面面俱到的沟通，以及对患者事无巨细的告知。
（2）医疗服务理念滞后。多年来医务人员受传统医学模式的影响，以疾病为中心的服务理念已成为一种习惯，医务人员缺乏对患者权利的尊重。部分医生主观心理习惯着“患者听医生的，不要多问，的行为方式。经常表现为医生并未主动征求患者的意见，更不会在语言行动上表达关心、理解和尊重患者，对如何以人为本的服务理解不深，所以医生也没有主动的履行告知义务。
（3）告知地点不规范。实践中告知的地点很不规范，医生经常手术前在手术室门口才向患者及其家属告知，许多在麻醉的告知书也是在手术室门口签字。这样直接导致了患者的误解，认为告知是匆匆在术前、手术室门口签署的，必定有告知不充分的情况。医院需设置固定谈话室，从地点上保障告知和沟通的进行。
2、沟通的文书——知情同意书存在的几个问题
（1）与国外比较，我国知情同意书中缺乏治疗方案选择及方法优劣的告知。韩国的手术同意书明确列举了各种处置方法的介绍及比较，方案的具体说明是更尊重患者权利的一种方式，让患者知道实施手术的利与弊，为什么实施，除手术外还有什么方案，安全性有几分等等，详细向患者介绍可能的几种治疗方法，由患者自行选择，采取的是商量协商式。比较我国，患者权利的行使存在局限。患者只有两种选择，要么签字同意、进行手术；要么不同意、出院回家。患者为了治病只能同意，这种签署具有强迫和命令的色彩的同意书。
（2）我国知情书中缺少“未实施手术的后果预测”和“除要施行的手术以外的对策”的告知。我国告知书中通常仅记录了各种手术风险，而不说手术带来的好处，以及不实施手术的后果。如手术是一种有创性的治疗方式，给患者带来的风险是比较大的，所以患者有权选择其他更加保守的治疗方式，医院有义务让患者自己选择手术或其他保守治疗。我国有部分案例，患者的诉讼理由中包括了医方未向其介绍除实施某项处置外的其他治疗方法。与国外比较，此条款还不够完善。
（3）缺少对术后主要注意事项的告知。我国目前对患者治疗后的主要注意事项，通常只是由医生口头告知，并未让患者方签署书面的知情同意书，未能引起患者方的重视。故患者在手术和治疗后往往不知道有什么主要的注意事项，如术后下床活动问题、预防肺栓塞、镇痛药物使用、何时可以进食饮水等等。这样不仅有可能引发医患之间的纠纷，更可能会影响患者的预后治疗和康复。
（4）表达方式不同。与美国的手术同意书相比，我国在表达方式上有所不同。美国的表达方式简而言之，就是“我授权，我同意，我了解”,医生与患者沟通后，患者自我决定。这种知情同意书在表达方式上患者更容易接受，患者也会认为自己的权利也得到了充分尊重，在医疗行为过程中，也会更主动配合医生，医疗效果可能更好，医患关系也会更加融洽。而我国知情告知书常采用的方式是以医生口吻告知，您需要做什么样的手术，在术中，术后可能有以下的风险，往往还写明“包括但不限于……”，然后由患者签字、同意手术签字。患者往往感觉是被医生强迫，才被迫签字同意的。
（5）使用语言不同。患者由于不具备专业的医学知识，所以知情同意书中的语言显得尤为重要。韩国的知情同意书由于有手术及治疗方法的介绍，所以即使知情同意书上有许多医学术语，通过前面的介绍以及医生的告知，患者理解起来相对容易一些。美国的知情同意书中，晦涩的医学术语很少见，患者理解起来比较容易。而我国的知情同意书上往往书写大量的医学术语，让患者无法从字面上完全理解。
（6）我国知情同意书中存在的签署问题。医疗机构使用的知情同意书多为各医疗机构自己制定，内容不够严谨。如现在大多知情同意书均是由打印和手写两部分组成。而在诉讼中，患者往往提出手写的告知部分是医生后添加的，不予认可。又如，对知情同意书告知内容多时，是否在每一页告知书上都需要患者签字，还是仅在最后一页签署即可。可见，患方签署知情同意书时，应完善知情同意文书范本自身的缺陷，如注明具体哪些条款是患者同意的等等。
3、我国没有全国统一的知情同意书规范本
知情同意书内容不统一，各家医院制定的知情同意书均是根据自己的经验或参考其他医院，不完全是从患者疾病和治疗需要，自己医院的能力和水平状况考虑。很多医院只是简单把所有可能发生的医疗意外和风险全部列明于纸上，看似内容很多，但其中有针对性的内容很少，实践中，一旦发生问题，由于知情同意书是医院自行设定，而医院又是诉讼中的当事人，往往证据效力较低。
四、笔者观点
中国医院协会曾做过调查：有49%的医疗纠纷是因为医务人员的服务态度、沟通和告知不到位所引发的。实践中，有许多因医患间缺乏有效沟通，导致发生医疗纠纷。故笔者提出如下建议：
1、转变医患双方的理念
医务人员以疾病为中心的服务理念需要逐步转变为以病人、患者为中心的服务理念。而患者也应改变自己在医疗诊疗行为中的被动就医的角色。实践中笔者已经遇到多起患者拒绝签字进行手术的情况，实际上，除医疗机构医务人员履行告知外，患者也要认识到同意、选择不但是自己的权利，同时也是义务。故笔者建议在医方转变行医理念的同时，患方更应正确行使就医自主权，在法定告知的范围外，应该主动的询问和参与诊疗过程，有利于疾病的恢复。
2、知情同意书不是格式合同
知情同意书表面类似于合同，具有部分格式条款，但从实质上讲不是格式合同。知情同意书虽有双方签字等合同的表象，但缺乏合同的主要特征——约束双方的权利义务的体现，是不对等的，也没有对违约行为的约束。知情同意书只是医生履行告知义务的证明，体现尊重患者的知情同意权和就医自主权。知情同意书是医生为了帮助患者做出正确选择、向患者方建议治疗方案、帮助患者做出决定的文书，同时也是患者授权医生实施手术或治疗的凭证。虽然有合同的部分表象，但不是典型的合同关系，更不是格式合同。
3、完善知情告知书的内容
（1）鉴于医患知识的不对等性，医方应站在患者的角度，充分尊重、维护患者的知情同意权，知情同意书中应列明治疗方案的种类以及各种方案的优缺点比较供患者自己选择，讲明该治疗方法的治愈率和预后情况，供患者自行选择，保证患者充分行使其选择权。
（2）应列明患者在治疗前所处的状态，并且将手术中可能发生的医疗风险、术后可能的并发症及后果尽量穷尽，如果不能穷尽，建议医生将医疗的不确定性与医学的探索性向患者讲明。同时将上述内容体现在知情同意书中，告知患者不进行治疗可能会发生的后果及其严重性。以此保证患者的充分知情、引起患者的足够重视，避免因告知的不完善影响治疗的效果或造成更严重的后果。
（3）应告知术后的主要注意事项，有利于疾病的恢复。
（4）应完善告知的签字模式，如患者应在告知书的每页上签字或医院复写、一式两份，双方各自保留一份。还应让患者详细写明医生告知其多少条内容。
4、建立规范的告知模式和流程（时间、地点）
目前，在实践中尚无规范的告知地点以及告知时间的流程规定，医患双方也因此多引发争议。建议医生应当在固定的时间段内、固定的地点向患者或其家属进行告知，这样能保证告知的质量，真正体现了医患双方的权利和义务，而不是仅仅为了完成告知的任务。
5、建议制定全国医疗知情告知同意书的统一范本
我们目前正在将各个医院的知情同意文本汇总，按照不同级别的医院的不同，考虑各个方面的因素，取长补短，建立一份全国统一的知情同意书文本。制定全国统一范本，有助于帮助医院规范告知内容，督促医务人员在医疗活动中更好地履行告知义务，规范医院告知行为维护医师的合法权益。
综上，目前发生的医疗纠纷多涉及知情同意的问题，对此研究势在必行。笔者认为，对医疗机构知情告知的规范，以及患者自主就医权的主动行使和主动参与诊疗过程，让医患双方都明确诊疗过程中的知情同意权的行使，有利于促进医患之间的有效沟通，有利于缓解医患矛盾，从而防范医疗纠纷的发生，促进医患和谐。
|
