血栓弹力图指导双联抗血小板治疗1例前 言

血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此，阿司匹林加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石[1]。在实施DAPT过程中，伴缺血或出血高风险因素的患者，建议根据血小板功能检测结果指导DAPT治疗策略，充分评估缺血或出血风险，使患者获益最大化。美国Haemontics公司2005年研发的血小板图是经美国FDA批准的血小板功能检测技术，能为临床选择及应用抗血小板药物提供重要的参考价值[2]。本文报道1例血栓弹力图及血小板图检测评估血小板功能，从而指导伴缺血高风险因素的急性冠状动脉综合征患者进行DAPT升阶治疗。

案例经过

患者,男，74岁，半月前无明显诱因出现胸骨后刺痛，每次持续约10分钟左右可自行缓解，3天702分钟前无明显诱因再次出现上述症状，伴呼吸困难，不能平卧，大汗，无放射痛及一过性意识不清，遂就诊于当地县医院考虑急性非ST段抬高性心肌梗死，给予抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠等治疗后上述症状仍有反复发作。为求进一步诊治，2022年6月6日患者因“间断胸痛半月，加重伴呼吸困难3天702分钟”入住我院冠心病监护病房。

体格检查：神志清，精神差，急性痛苦病容，车入病房，半卧位，口唇暗紫。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1cm处，未触及震颤及异常波动，心界向左侧扩大，心率106次/分，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST抬高性心肌梗死、心功能I级（Killip级）。2.高血压3级很高危组。3.2型糖尿病。

入院完善相关检查。心电图窦性心律，肢导低电压，完全性右束支传导阻滞；V3-V4导联可见病理性Q波并ST段抬高0.1-0.2mV。NT-proBNP：5778.80pg/mL。心梗三项：CK-MB：12.25ng/mL，Myo：42.57ng/mL，cTnI：1.42ng/mL。D-D二聚体：1.66ug/L。空腹血糖：8.63mmo1/L。糖化血红蛋白：8.2%。其他检验结果均未及明显异常。

诊疗过程：6月7日行冠状动脉血管造影备PCI术，明确诊疗冠脉血管病变。选择性冠脉造影术结果为：右冠1段狭窄50%，2段狭窄50%，3段狭窄30%，AV狭窄80%，PD狭窄50%，前向血流TIMI3级；左冠主干狭窄50%，前降支弥漫性病变，6段狭窄99%，7段狭窄90%，8段狭窄90%，9段狭窄99%，前向血流TIMI3级；回旋支11段狭窄80%，12段狭窄95%，14段狭窄70%，15段狭窄90%，前向血流TIMI3级。请心脏外科会诊后，建议考虑转上级医院或于我院上请教授，患者及家属表示理解并决定于我院上请教授行冠脉介入治疗。

6月11日上请西安交通大学教授拟行冠脉PCI术，教授查看病人及相关辅助检查后，考虑冠脉病变血管弥漫且血管细小，行PCI术效果较差，建议积极药物保守治疗。

6月12日转入老年病科继续住院综合治疗，继续给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张冠脉、改善心肌重构及改善心功能治疗综合降压、降低心肌氧耗、抑制心肌重构，改善心肌供血，利尿改善心功能，补钾预防电解质紊乱，控制血糖，抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗。针对目前的双联抗血小板治疗方案（1.阿司匹林肠溶片100mg/次，1次/晚，2.氯比格雷片75mg/次，1次/早），完善血小板图检查，了解患者对氯吡格雷敏感性，双联抗血小板治疗的有效性。

6月13日，患者行血栓弹力图普通检测、血小板图检查。普通检测结果（TEG®5000）：R：3.4min（参考区间：5-10min），K：1.4min（参考区间：1-3min），angle：69.2deg（参考范围：53-72deg），MA：66.5mm（参考范围：50-70mm），EPL:0.0(参考区间：0-15%),LY30:0.0(参考区间：0-7.5%), CI:2.8(参考区间：-3～3)，提示凝血因子功能亢进，纤维蛋白原及血小板功能均正常,无纤溶亢进，见图1。

血小板图检测结果：1.血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原检测见图2。2.血小板图-诱导剂AA激活血小板检测见图3；AA抑制率为38.4%，提示阿司匹林抗血小板作用不足，见图4。【临床解释：AA抑制率≤50%，提示药物不敏感，阿司匹林抗血小板作用不足；>50%，提示药物起效，阿司匹林抗血小板作用正常。】

3.血小板图-诱导剂ADP激活血小板检测见图5，MA（ADP）值为60.2mm，提示有血栓风险。【临床解释：31.0-47.0mm，无需调整血小板药物；＜31，有出血风险；＞41，有血栓风险。】

ADP抑制率为10.4%，提示抗血小板作用不足，见图6。【临床解释：ADP抑制率≤30%，提示药物不敏感，抗血小板作用不足；>30%，提示药物起效，抗血小板作用正常。】

图1 血栓弹力图-普通检测图

图2 血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原图

图3 血小板图-诱导剂AA激活血小板图

图4 血小板图-AA抑制率计算图

图5 血小板图-诱导剂ADP激活血小板图

图6 血小板图-ADP抑制率计算图

6月14日，临床依据血小板图检测结果行DAPT升阶治疗。方案如下：1.阿司匹林肠溶片100mg/次，1次/晚；调整为100mg/次，2次/日。2.氯吡格雷片75mg/次，1次/早；升阶为替格瑞洛片90mg/次，2次/日。余治疗方案不变。调整方案后，患者无心前区疼痛，活动后胸闷、气短改善，血糖及血压控制可，生命体征平稳，给予办理出院，嘱1月后复查血小板图检测评估DAPT治疗方案。

7月19日，患者再次入院，复查血栓弹力图普通检测及血小板图检查。普通检测结果：R：2.4min，K：1.7min，angle：68.7deg，MA：61.3mm，EPL:0.0,LY30:0.0, CI:2.7，提示凝血因子功能亢进，纤维蛋白原及血小板功能均正常,无纤溶亢进，见图7。

血小板图检测结果：1.血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原检测见图8。2.血小板图-诱导剂AA激活血小板检测见图9；AA抑制率为57.9%，提示阿司匹林抗血小板作用正常，见图10。3.血小板图-诱导剂ADP激活血小板，MA（ADP）值为34.5mm，提示无需调整血小板药物，见图11。ADP抑制率为45.8%，提示抗血小板作用正常，见图12。

图7 血栓弹力图-普通检测图（复查）

图8 血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原图（复查）

图9 血小板图-诱导剂AA激活血小板图（复查）

图10 血小板图-AA抑制率计算图（复查）

图11 血小板图-诱导剂ADP激活血小板图（复查）

图12 血小板图-ADP抑制率计算图（复查）

案例分析

01

为什么本案例需要血小板功能检测指导双联抗血小板治疗？

该患者是冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，冠脉造影结果显示冠脉病变血管弥漫且血管细小，合并糖尿病，高血压病史30余年；依据《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]，该患者伴多项高缺血风险因素，其中包括ACS、多支弥漫病变合并糖尿病等，未来缺血事件发生风险高。与此同时，所服用药物氯吡格雷的抗血小板疗效个体差异较大，若为氯吡格雷抵抗患者，服用常规剂量无法达到预期的血小板抑制效果，增高缺血事件发生风险；因此，该患者需要进行血小板功能指导双联抗血小板治疗，选择个体化治疗策略，使患者获益最大化。

02

如何应用血栓弹力图指导双联抗血小板治疗？

该患者最初抗血小板治疗方案为：1.阿司匹林肠溶片，100mg/次1次/晚；2.氯吡格雷片75mg/次，1次/早；为了评估抗血小板治疗疗效，行血栓弹力图普通检测及血小板图检测，血小板图结果为：AA抑制率为38.4%，ADP抑制率为10.4%，均提示抗血小板作用不足。MA（ADP）值为60.2mm，提示有血栓风险。根据血栓弹力图结果指导DAPT升阶治疗，方案如下：1.阿司匹林肠溶片调整为100mg/次，2次/日；2.替格瑞洛片90mg/次，2次/日。1月后复查，血小板图结果为：AA抑制率为57.9%，ADP抑制率为45.8%，均提示药物起效，抗血小板作用正常；MA（ADP）值为34.5mm，无需调整抗血小板药物。将血栓弹力图检测结果反馈给临床，患者目前抗血小板治疗方案合适，建议3-6月监测复查。

知识拓展

01

为什么冠心病要双联抗血小板治疗？

大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征和/或接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的人群中应用双联抗血小板治疗，可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。

02

2.什么情况下需要血小板功能检测指导双联抗血小板治疗？

《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》指出[1]，具备高缺血风险因素（如ACS、多支弥漫病变合并糖尿病、≥3个支架置入、分叉病变置入2个支架、支架总长度>60 mm、慢性完全闭塞病变PCI、既往足够抗血小板治疗下出现支架内血栓）的患者可以进行血小板功能检测指导DAPT升阶治疗。高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能检测指导DAPT降阶治疗。

案例总结

双联抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。本例老年患者冠心病急性发作，且冠脉病变血管弥漫，伴多项高缺血风险因素，根据血小板功能检测—血栓弹力图检测结果指导DAPT治疗，尽可能减少缺血相关事件的再次发生，提高临床净获益，进而改善冠心病患者二级预防效果。本案例充分说明血栓弹力图能够对临床双联抗血小板治疗提供重要指导，充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化，得到了临床医生和患者双方面的高度认可。

专家点评

本案例详尽描述应用血栓弹力图及血小板图检测评估血小板功能，指导伴缺血高风险因素的急性冠状动脉综合征患者进行DAPT升阶治疗，从而助力临床采取个体化治疗策略，使患者获益最大化，诠释“精准检验、助力临床”的价值。通过真实案例的分析、知识拓展与应用评价，对血栓弹力图在临床诊疗中的应用价值进行了细致的分析，内容详实，分析有据，解释科学并有很好的临床应用价值。

点评专家：王晓琴 西安交通大学第一附属医院检验科主任

【参考文献】

[1] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, et al. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2021, 49(5): 23.

[2] 李健,丛玉隆,李祖兰, et al. 应用血小板图和快速血栓弹力图评价体外凝血功能[J].中华检验医学杂志, 2010, 33(5): 4.