老年中重度银屑病管理共识随着社会老龄化，老年银屑病患者逐年增加。由于老年患者的特殊体质以及合并多种疾病，银屑病治疗较为棘手，在制定治疗方案时需考虑其合理性、有效性和安全性的问题。近年来，生物制剂和小分子药物的出现带来了更多治疗选择，但相关试验证据十分有限。
为此，西班牙皮肤病与性病学会（AEDV）银屑病工作组的51名成员就65岁以上的老年中重度银屑病的管理达成17项共识，旨在为老年患者的治疗提供循证建议1。本文将选取其中与治疗相关的11项建议，并结合国内相关文献作进一步介绍。
建议1：老年银屑病患者应常规接种带状疱疹疫苗。
带状疱疹感染的流行率随着年龄增长而增加，西班牙卫生部建议65岁以上的老年人应接种新佐剂重组带状疱疹亚单位疫苗。此外，自身免疫性疾病如银屑病，以及部分系统药物如肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂，与更高的带状疱疹病毒再激活风险相关。
《我国老年人健康防护倡议》2建议，老年人要增强疫苗接种预防疾病意识，要主动接种带状疱疹疫苗、流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》3指出，银屑病患者在生物制剂治疗过程中，同时接种灭活疫苗或重组疫苗不增加安全性方面的风险，但可能影响免疫效果；接种活疫苗理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。
建议2：外用药物长期单药治疗不应作为一线选择，特别是对于身体功能受限的老年患者。
与系统药物相比，外用治疗与更少的不良反应和药物相互作用有关，这对于多药合用的老年患者而言是一个显著的优势。然而，如果患者伴有身体功能受限，或无护理者帮助用药，外用治疗的长期依从性不高。并且，老年患者外用糖皮质激素引起皮肤萎缩的风险更高。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》4同样指出，老年患者自主能力受限、对护理者的依赖可能导致局部治疗的依从性下降。外用糖皮质激素容易导致皮肤不良反应，包括萎缩、毛细血管扩张、继发皮肤感染、反跳现象和快速耐受等，应谨慎选择。对于变薄萎缩的皮肤部位特别是屈侧皮肤，应该避免使用产生刺激的外用药。卡泊三醇和倍他米松复方制剂能够减少相关不良反应，提高疗效，且具有较好的用药便捷性和依从性。
建议3：老年患者的传统系统药物剂量应低于年轻患者，并应更频繁地进行临床和实验室监测。
对于老年中重度银屑病患者，使用传统系统药物作为系统治疗的一线选择仍存争议。由于这些药物的耐受性较差，可能存在器官特异性累积毒性，以及老年人因免疫衰老而存在骨髓抑制的风险，建议应谨慎在老年患者中使用传统系统药物。
建议4：甲氨蝶呤治疗应从低剂量（5-7.5mg）起始，此后逐渐增加，同时密切监测耐受性、疗效和毒性。
高龄与合并症风险增加相关，如血脂异常、糖尿病、肾功能不全和肥胖，所有这些都可能增加与甲氨蝶呤治疗相关的毒性风险。因此，建议甲氨蝶呤从低剂量起始治疗，必要时逐渐增加剂量。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》4建议，甲氨蝶呤治疗老年银屑病有效，但仍需慎重使用，要根据肌酐清除率调整甲氨蝶呤给药剂量。
建议5：阿维A的治疗剂量应低于年轻患者，尤其是在起始治疗阶段。
在老年银屑病患者中，阿维A的疗效可能不如其他传统系统药物，但因不属于免疫抑制剂，或能避免因免疫抑制产生的相关不良反应。然而，患者可能更容易受到以下不良反应的影响，包括：1）皮肤和黏膜干燥，可能进一步加重老年患者的干燥状况；2）高甘油三酯血症，可能增加心血管疾病风险；3）阿维A的禁忌证为肾功能或肝功能不全，这些情况在老年患者中更为普遍。另外研究显示，较低的阿维A剂量对老年患者也有效。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》4建议，阿维A可用于老年银屑病患者，但应注意甘油三酯升高的风险，使用时应注意监测血脂，并密切监测肝酶。
建议6：不推荐环孢素用于治疗老年中重度银屑病。
肾毒性、严重感染和恶性肿瘤的风险可随着年龄的增长而增加，老年患者与环孢素治疗相关的高血压等不良事件的风险也会增加。并且，由于环孢素的药代动力学和/或药效学可能受到老年患者常用药物的影响，因此环孢素应该谨慎用于老年患者。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》4进一步指出，如果计划使用环孢素，则需排查高血压、肝肾功能不全、高脂血症、电解质失衡、血常规异常及感染等危险因素，避免由于基础病导致环孢素使用过量。
建议7：在考虑银屑病生物治疗时，年龄不应被视为限制因素。
研究发现，生物制剂治疗的安全性及有效性在老年人和成年人中无显著差异，但在临床实践中，或出于年龄考虑，很少给老年患者使用生物制剂。
《中国银屑病诊疗指南（2023版）》4表示，生物制剂对于具有较多合并症和合并用药的老年患者可能是更好的选择。
建议8：总体而言，生物制剂比传统系统治疗更有效，耐受性也更好。
西班牙治疗评估报告将生物制剂定位为中重度银屑病患者的二线治疗，仅在传统系统治疗和/或补骨脂素长波紫外线（PUVA）禁忌、不耐受或未达到可接受的治疗应答时使用。然而，与传统系统药物相比，生物制剂具有更高的安全性和耐受性，可能更适合长期治疗。在治疗过程中，应始终密切监测感染风险，并采取适当的预防措施。
建议9：由于给药便利性，IL-12/23p40和IL-23p19抑制剂在一线和后续治疗中都是一个较好的选择。
对于老年中重度银屑病患者，白细胞介素（IL）-23抑制剂是一种安全有效的选择，还可同时改善健康相关生活质量（HRQoL）。并且，IL-12/23p40和IL-23p19抑制剂的感染风险可能低于第一代生物制剂和传统系统药物。
建议10：对于多种方法（传统系统药物或生物制剂）难治的患者，应考虑使用IL-17和IL-23p19抑制剂作为安全有效的治疗选择。
IL-17抑制剂已被证明治疗老年患者安全有效。尽管老年人合并症的发生率较高，但这类药物在老年患者中报告的主要不良事件似乎与年轻人群无明显差异。不过，老年患者发生口腔念珠菌病的概率可能更高。
建议11：当患者达到缓解，医生应尽量优化生物制剂的方案（减少剂量或延长间隔）。
建议优先考虑治疗的安全性，对于达到缓解的银屑病患者，可以考虑优化生物制剂的治疗方案。
《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》3进一步指出，①治疗效果达标并保持6个月以上时可以停药，也可开始减量维持治疗，即通过减少单次剂量（减少20%～50%）或延长用药间隔来实现；②对于既往病史中病情与季节变化明显相关的患者，停药或减量的时机应尽量避开其病情易加重的季节；③对于重症、顽固和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，尽可能进行长期维持治疗 |
