2300 Vol.30,No.24 Dec.2022 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China 第 30 卷 第 24 期 2 0 2 2 年 12 月 ·个案报告· 枢椎骨折伴椎动脉栓塞 1 例报道 刘 浩，周显平，李祖国，郭彩群，陈玉泉* （解放军 171 医院骨科，江西九江 332000） 关键词：枢椎骨折，椎动脉栓塞，上颈椎 中图分类号：R683.2 文献标志码：C 文章编号：1005-8478 （2022） 24-2300-03 枢椎骨折是上颈椎骨折的常见类型，手术难度相 对较高，一般情况下医师在术前只会行 X 线片、 CT、MRI 等常规检查，而对上颈椎毗邻的重要结构 椎动脉重视不够，不会在术前做相关检查对其进行评 估，椎动脉栓塞虽然发生率很低，但一旦出现，手术 中可能会引起严重后果，现报道 1 例枢椎骨折患者， 术前行颈部血管 CTA 检查，明确了一侧椎动脉栓 塞，制定了合理的手术计划，采用徒手椎弓根螺钉技 术治疗，取得了满意的效果，为临床治疗此种疾病提 供一定的参考和借鉴，现结合文献资料报告如下。 1 病例资料 患者，男，68 岁，因车祸致颈部疼痛、活动受 限 3 h 来本院就诊。专科查体：上颈椎局部压痛阳 性，颈椎活动明显受限，四肢肌力、感觉未见明显异 常，四肢各关节活动未见明显异常，双侧 Hoffmann 征阴性，双侧 Babinski 征阴性，入院后完善相关检 查，行头颅、胸、腹部 CT 未见明显异常，行颈椎三 维 CT 示：枢椎骨折，断端累及双侧横突孔，右侧横 突孔变窄（图 1a），颈椎 MRI 未见脊髓受压，行颈部 血管 CTA 示：左侧颈内动脉软斑，管腔轻度狭窄， 右侧椎动脉 V2 段管腔重度狭窄、闭塞（图 1b）。 入院 3 d 后在全麻下行颈椎后路 C1、3椎弓根螺钉 内固定、异体骨植骨融合术。全麻，取俯卧位，头颅 放置于 Mayfield 头架上，从枕骨隆突向下，取颈后正 中切口，长约 8 cm，依次切开皮肤、皮下、深筋 膜，行骨膜下剥离，充分显露 C1后弓至 C3椎板及双 侧侧块关节，制备寰椎椎弓根螺钉钉道时，在脑棉片 保护下将 C2神经根和静脉丛小心向下推开，用神经 剥离子探查寰椎椎弓根内侧壁和外侧壁，沿寰椎椎弓 根中点与寰椎后弓中下缘（距离寰椎后弓上缘至少 3 mm） 处为进针点，将寰椎后弓上方椎动脉用剥离子 小心向上推开，用磨钻开口，手钻小心向前方钻入， 探测四壁及前方皆为骨质后安放定位针，C 形臂 X 线机透视侧位见其方向合适，指向寰椎前结节中点， 保持约 15°内倾角，两侧寰椎分别拧入直径 3.5 mm、 长 28 mm 椎弓根螺钉（北京富乐公司）。 C3椎弓根螺钉置入时以颈椎侧块外上象限的中点 为进针点，用麿钻开口，手钻缓慢向前方钻入，参照 术前 CT 轴位上测量的内倾角，置入直径 3.5 mm、长 24 mm 椎弓根螺钉，透视螺钉位置满意后安装横棒， 用磨钻将寰椎后弓、枢椎椎板、枢椎棘突、C3椎板、 C3棘突浅层去皮质，准备好植骨床，将异体骨条（北 京鑫康辰生物有限公司） 适当修剪，植入 C1后弓至 C3 棘突和椎板间，切口内留置负压引流管，逐层缝 合。术后第 2 d，拔除引流管，佩戴头颈胸支具下地 行走，术后复查 X 线片示内固定位置良好 （图 1c）， 复查 CT 示椎弓根螺钉位置良好 （图 1d, 1e）。术后 3 个月复查颈椎三维 CT 示骨折端愈合良好 （图 1f）， 术后 6 个月及术后 1 年复查示枢椎骨折端骨性愈合， 内固定在位，颈椎稳定性好。 2 讨 论 枢椎骨折常见于高能量损伤，尤其是交通事故和 高处坠落伤，手术目的是重建脊柱的稳定性，避免对 神经、血管的二次损伤，文献报道，上颈椎后路手术 椎动脉误伤率高达 4%~8% ［1］ ，如果术前合并椎动脉 栓塞、骨折累及横突孔及合并假性动脉瘤形成等情 DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2022.24.21 作者简介：刘浩，硕士研究生，研究方向：脊柱外科，（电话）13479200172，（电子信箱）20456341@qq.com * 通信作者：陈玉泉，（电话）13970207828，（电子信箱）983892101@qq.com2301 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China Vol.30,No.24 Dec.2022 第 30 卷 第 24 期 2 0 2 2 年 12 月 图 1 本例患者，男，68 岁，车祸致枢椎骨折 1a: 颈椎矢状位二维 CT 示枢椎骨折 1b: 术前颈部椎动脉 CTA 示右侧椎动脉管腔重度狭窄、闭塞 1c: 术后复查颈椎侧位 X 线片示内固定位置良好 1d, 1e: 术后复 查颈椎横断位 CT 示 C1、3椎弓根螺钉位置良好 1f: 术后 3 个月颈椎冠状位 CT 示骨折端愈合良好 1a 1b 1c 1d 1e 1f 况，术中椎动脉破裂大出血的风险则更高。脑卒中和 死亡是椎动脉损伤的严重并发症，如果手术中发生椎 动脉损伤，则可能带来灾难性后果，因此术前常规行 椎动脉检查是必要的。DSA 检查具有一定的创伤， 且费用高，已经逐渐被颈部血管 CTA 取代，颈部椎 动脉 CTA 成像可多方位立体显示椎动脉的形态、走 行和狭窄情况，经三维软件处理后，可清楚显示椎动 脉周围的横突孔、椎弓根、关节突关节及软组织情 况，有良好的对比性，可用来显示血管内径、血栓及 钙化灶，获得更多诊断信息。因此，对上颈椎骨折脱 位患者术前行颈部椎动脉 CTA 检查是一种创伤性 小、并发症少、安全可靠的诊断手段［2，3］ 。 本例患者因骨折断端累及双侧横突，且右侧椎动 脉管腔重度狭窄、闭塞，置入 C2椎弓根螺钉会有很 高风险，因此，本研究选择 C1、3椎弓根螺钉固定，可 以达到短节段固定、生物力学稳定，能够很好重建颈 椎稳定的效果［4］ ，但 C1、3椎弓根相对细小，解剖结构 复杂，周围毗邻重要的血管和神经，手术难度相对较 大，目前临床上通常采用的方法有计算机辅助技术、 导向模板技术和徒手椎弓根螺钉技术。计算机导航技 术可以显著提升螺钉置入的准确性，但导航设备价格 昂贵、术前注册比较繁琐，限制了导航技术的广泛推 广。导向模板技术也可以提升螺钉置入的准确性，但 费用较高，且对术前 CT 扫描要求很高，扫描层距要 <1 mm，层距越小，三维重建后模型越精准，另外术 中导板和骨质贴合有时会存在一定的困难，这也是临 床中需要解决的问题［5］ 。还有报道采用 Quadrant 通 道下经椎旁肌间隙入路置钉，该技术学习曲线更加漫 长［6］ 。本研究采用徒手椎弓根螺钉技术，术前在颈椎 轴位、矢状位和冠状位二维 CT 上对 C1、3两侧椎弓根 的直径 （包括前后长度、上下高度、左右宽度）、内 倾角和头尾倾角度进行准确测量，在三维重建影像上 对进针点有了清晰的了解，术中摆好体位后透视侧 位，进一步明确 C1、3头尾倾角度，对于寰椎，术中进 一步采用神经探钩探触椎弓根内壁和外壁，取其中间 （下转 2304 页）2304 Vol.30,No.24 Dec.2022 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China 第 30 卷 第 24 期 2 0 2 2 年 12 月 和覆盖髌筋膜，势必对膝关节的稳定性及活动性造成 严重影响，因此有必要重建膝关节伸肌机制及稳定 性。伸肌机制重建的几种方法如 Z 形/交叉成形、股 四头肌成形、同侧自体腱瓣移植术及同种异体跟腱移 植可取得良好的效果，因自体肌腱移植具有易获取、 成本低、强度好、无疾病传播和移植物排斥反应等优 点，可作为重建伸肌机制的首选材料［3］ 。 本例患者第 1 次手术可能未达到切缘阴性，加之 未进行结合放疗的综合治疗进而导致短期复发，虽然 再次手术完整切除病灶并采用同侧自体髂胫束重建膝 关节功能，但因患者仍拒绝综合治疗，因此在短期内 出现肺转移导致远期预后差。由此可见虽然髌骨 SS 罕见，但手术结合综合治疗对避免局部复发及远处转 移很有必要，因此临床医师需充分评估病情特点，为 患者提供更精准的诊疗，以达到良好预后。 参考文献 ［1］ Suurmeijer AJH, Ladanyi A, Nielsen TO. 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Pediatr Blood Cancer, 2017, 64 (1) : 89-95. （收稿：2022-08-23 修回：2022-11-08） （同行评议专家：王守丰） （本文编辑：郭秀婷） 为进针点，对于 C3椎弓根，依据术前三维重建影像 上的定位，同时参考侧块外上象限中点作为进针点， 内倾角均采用术前 CT 测量角度，用磨钻开口后，用 手钻缓慢钻入，注意全程良好的手感，按照以上方法 4 枚椎弓根螺钉均一次完成，取得了满意的疗效。另 外，有文献报道，对于上颈椎骨折，螺钉长度不合 适，支具保护时间小于 3 个月，未采用正确的康复指 导，易导致术后内固定松动［7，8］ 。因此，该患者寰椎 选用 28 mm 长度椎弓根螺钉、C3选用 24 mm 椎弓根 螺钉，术后第 2 d 拔除引流管后就开始下地行走，减 少卧床时间长等相关并发症，头颈胸支具固定 3 个 月，既有坚强的内固定，又有牢固的外固定，取得了 满意的疗效。 综上所述，对于上颈椎骨折患者，应常规行颈部 椎动脉 CTA 检查，了解血管有无异常及其与椎弓根 的关系，术前在 CT 上对患者椎弓根进行准确测量， 术中仔细操作，徒手椎弓根螺钉技术也可以取得满意 的临床疗效。 参考文献 ［1］ 林达生, 黄尊贤, 林斌, 等 . 上颈椎骨折脱位并椎动脉损伤的外 科治疗 [J] . 中华创伤骨科杂志, 2017, 19 (3) : 219-224. ［2］ Fourman MS, Shaw JD, Vaudreuil NJ, et al. Cervical spine frac⁃ tures: who really needs CT angiography [J] . Spine, 2019, 44 (23) : 1661-1667. ［3］ Ribaute C, Darcourt J, Patsoura S, et al. Should CT angiography of the supra-aortic arteries be performed systematically following at⁃ tempted suicide by hanging [J] . J Neuroradiology, 2019, 30 (19) : 160-169. ［4］ Harati A, Oni P. 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