·脑病防治专栏· 微创立体定向颅内血肿清除术治疗分析 李伯安，宋华兴 （ 徐州铁路医院神经外科，江苏 徐州221003） 关键词： 脑出血；血肿；立体定位技术；穿刺术 中图分类号： R651．1；R743．34 文献标识码： B 文章编号：1004-583X（2002）05-0307-02 颅内血肿传统的外科治疗是开颅血肿清除术，术后病死 率和致残率很高。微创手术是指最小程度的手术副损伤，最大 程度地解除患者的病变，最大程度地保留患者的生理功能。 “微创手术”将是21世纪的中国神经外科学发展的方向［1］ 。 我 科自2000年10月至2001年5月采用 CT 定向微创颅内血肿 清除术治疗各种颅内血肿 14例取得良好效果，现报道分析 如下。 1 资料和方法 1．1 本组14例颅内血肿均经头颅 CT 确诊，男10例，女4 例，年龄最小9岁，最大85岁，平均57．5岁。 出血量30～ 110ml，急性硬膜外血肿3例，慢性硬膜下血肿2例，外伤性脑 内血肿2例，高血压性脑出血7例，其中基底节区出血4例， 全脑室出血1例，皮质下出血2例，出血破入脑室者3例。 全 部患者中发生脑疝者4例。 1．2 所有患者均在 CT 定位下进行微创手术治疗，CT 扫描 定位血肿最大层面距头皮最近点为穿刺点，避开重要结构，局 部麻醉用 YL-1型颅内血肿穿刺针在电钻驱动下直接穿颅进 取血肿中心，穿刺针因颅骨自锁封闭固定于颅骨上，接引流 管，抽吸引流液态血肿，应用针形血肿粉碎针定期喷入血肿液 化剂（ 肝素钠＋尿激酶混合液） 以液化固态血肿。 及时复查头 颅 CT 以明确血肿变化情况及决定是否继续应用血肿液化 剂。 血肿全部清除后拔除穿刺针。 2 结果与分析 2．1 全部患者均在手术后10天内拔除穿刺针，平均5天，硬 膜外血肿和硬膜下血肿清除率达100％，外伤性脑内血肿清 除率为98％以上，高血压性脑出血血肿清除率为95％。 慢性 硬膜下血肿不用血肿液化剂，其他血肿尿激酶平均用量6万 U ，肝素钠平均用量为37500U ，平均 CT 检查次数为3次。 2．2 生存患者术后3个月随访。按 ADL 日常生活能力分级： ADL1 生活自理，工作能力恢复；ADL2 生活大部分自理，部分 恢复工作能力；ADL3 生活不能自理，可扶拐下地简单行动； ADL4 卧床不起，意识清楚；ADL5 植物状态生存。 硬膜外血肿及硬膜下血肿效果最好，均为 ADL1，外伤性 脑内血肿 ADL11例，ADL21例，高血压性脑出血 ADL11 例，ADL22例，ADL31例，ADL41例，住院期间死亡2例，1 例死于糖尿病酮症酸中毒，1例死于心力衰竭。 全部患者良好 率为71．4％，病死率为14．3％。 3 讨 论 3．1 颅内血肿是临床的常见病，多发病 传统的外科治疗多 采用开颅手术。开颅手术需在全麻下进行，耗时长、损伤大、危 险性高，存活者能达到自理的仅占33．75％［2］；内科保守治疗 效果也不理想。自从立体定向技术普及以来，国内许多学者相 继开展了各种穿刺治疗颅内血肿的研究，这些穿刺方法存在 着较多的缺陷：如器械粗笨、创伤较大或存在工作盲区、碎吸 范围难以控制等［3-5］ 。 贾保祥教授发明的 YL-1型颅内血肿粉 碎穿刺针及微创颅内血肿清除术的应用，为颅内血肿的治疗 开辟了新的途径。 3．2 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针外径仅为3mm，损伤小， 在整个治疗过程中，患者只受一次穿刺损伤，颅骨自锁固定技 术使针具能长期牢固固定在血肿中心立体靶点，直到血肿清 除，避免了重复进取血肿引起的损伤和痛苦。 3．3 颅内血肿微创清除术适应证和禁忌证［6］ 各种原因引 起的颅内血肿，幕上血肿量＞30ml，幕下血肿＞10ml，引起明 显症状和体征者都是手术适应证，特别适合清除位于脑深部 如丘脑、脑干或手术难以到达的部位，也适合对老年或身体状 况差及危重患者的抢救。对于年龄过大、多脏器功能衰竭或已 处于脑死亡者、动脉瘤及脑血管畸形出血者、以及血肿散在者 则不宜手术。 3．4 微创手术时机的选择 ①原则上应尽早手术。②如病情 趋于稳定，可在发病6小时后手术。 ③如病情进行性加重，复 查 CT 血肿增大者，应尽快手术。 3．5 颅内血肿微创术操作方法 采用 YL-1型颅内血肿粉 碎穿刺针，根据 CT 确定穿刺点和选择穿刺针长度，在床边或 CT 室操作。 穿刺针应位于选定层面所在平面内，穿刺方向应 垂直于颅骨（ 即垂直于穿刺点切线所在平面） 用电钻驱动穿刺 针，穿过颅骨和硬膜后，卸下电钻及钻头，插入塑料钝头针芯， 把穿刺针推入血肿中心，拔出针芯，拧上帽盖，侧管接注射器 缓慢抽吸，抽吸出一定量血肿后将注射器取下，抬高连接管， 观察液面高度（ 如无液面可注入数毫升生理盐水） ，如低于 15cm 应停止抽吸。 然后予血肿冲洗液（ －4℃生理盐水500ml ＋肝素钠12500U ） 经针形血肿粉碎器反复缓慢冲洗血肿腔 （ 注意冲洗时遵循等量置换或出略多于入的原则） ，最后注入 血肿液化剂（ 尿激酶1～2万 U 或尿激酶肝素钠混合液） ，夹 管4小时以上再开放引流。 其后，每日2～3次按冲洗、注药、 夹管、开放步骤进行残余血肿的处理，并及时复查 CT 指导继 续治疗及拔针时机。 一般当颅内血肿清除达95％以上时，可 拔除穿刺针。 3．6 微创术穿刺点选择（ 立体定位） 患者行头颅 CT 扫描 后，选择血肿最大层面作穿刺平面，血肿中心作穿刺靶点，血 肿中心至头皮的距离作为穿刺针的长度。 移动扫描床至选定 层面，打开扫描架上十字定位光标，并在头皮上沿光标线作一 长约8cm 标记线。 根据血肿中心位置放置一大头针与标记线 垂直，胶布固定于头皮上，重新扫描该层面，根据大头针的位 置由 CT 片上测量需前后移动的距离，从而选定头皮穿刺点 并作标记。 3．7 血肿液化剂 尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源 性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强溶解血肿的能力，还 《临床荟萃》 2002年 第17卷 第5期 ·307·可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、副作用 小、可反复应用等优点。 尿激酶在血液中可被血浆 α-巨球蛋 白抑制活性，因此，局部应用效果更好。 实验结果及临床应用 均证实：肝素＋尿激酶＋透明质酸酶混合液液化血肿的效果 最好。 尿激酶在混合状态下活性提高，肝素能溶解纤维蛋白， 尿激酶能使纤溶酶原激活成纤溶酶，使纤维蛋白降解，透明质 酸酶能降解粘多糖。彼此协同作用使疗效提高，使血肿液化时 间缩短为原来时间的1／2～1／4，液化血肿效率提高2～3倍。 另外，血肿冲洗液可使半固态部分血肿立即变成流体，可使血 肿穿刺的首次血肿清除率达50％以上，这对脑疝等危重颅内 血肿患者的抢救十分重要。 3．8 微创颅内血肿清除术优点 ①局麻下很短时间内完成 全部手术操作，尤其为危重患者抢救赢得宝贵时间。 ②采用 CT 立体定位或 CT 片简易定位方法进行血肿定位，定位准 确、可靠。③手术创伤小，对脑组织损伤轻，对其他各脏器影响 极小。 ④手术操作安全可靠、效果明显。 ⑤最主要的特点是应 用流体力学原理和高效安全的生化酶技术，采用正压连续冲 洗液化的方法对血肿进行液化，治疗过程中能保持颅内压平 稳、快速清除血肿，有效缓解颅内压，预后好，大大降低了死残 率，提高了患者的生存质量。⑥适用于病情严重者及年老体弱 者，尤其适用于基层医院开展和推广。⑦具有开颅手术无法替 代的优点，但至少目前为止，尚无法完全取代开颅手术。 参考文献： ［1］ 王忠诚．二十一世纪的神经外科学－－微创神经外科学［J］．中 华神经外科杂志，2001，17（1） ：1-3． ［2］ 刘永胜，梁景荣，黄峰 .80例脑出血外科治疗近期疗效分析［J］． 中风与神经疾病杂志，1996，13（3） ：184． ［3］ 朗国林，陈久荣，韩世福，等．CT 定位脑内血肿的锥孔抽血治疗 ［J］．中华神经外科杂志，1986，2（4） ：238． ［4］ 陈牺光．高血压脑出血立体定向穿刺吸引术［J］．大连医学院学 报，1991，12（2） ：56． ［5］ 刘宗惠，李士月，田增民，等．立体定向手术治疗高血压脑出血 ［J］．中华神经外科杂志，1994，10（3） ：159 ［6］ 贾保祥，孙仁泉，顾征，等．经针穿刺清除硬膜外血肿技术的初步 研究及临床应用［J］．中华神经精神疾病杂志，1993，19（6） ：338． 收稿日期：2001-11-12 修回日期：2002-01-15 微创颅内血肿清除术治疗中重症脑出血 60例临床观察 常万民，杨金波，张会钦，侯跃峰，王瑞军，孙会轩 （ 巨鹿县医院，河北 巨鹿055250） 关键词： 脑出血；穿刺术；计算机体层摄影术，定位 中图分类号： R651．1；R743．34 文献标识码： B 文章编号：1004-583X（2002）05-0308-02 我科自1998年以来，引进首都医科大学北京朝阳医院贾 保祥教授研制的“微创颅内血肿清除术”治疗中重症脑出血 60例，疗效满意，现报道如下。 1 临床资料 对60例脑出血患者，均应用脑 CT 定位行颅内血肿清除 术，60例中，男32例，女28例，年龄29～84岁，平均66．7岁。 其中，71～84岁9例，61～70岁28例，51～60岁12例，41～ 50岁9例，40岁以下2例。 有高血压病史者42例，最短1年， 最长12年。 术前昏迷26例（ 中度昏迷8例，浅昏迷18例） ，嗜 睡13例，意识清醒21例。 出现小脑幕裂孔疝4例，合并上消 化道出血20例，中枢性高热6例。 CT 扫描所见：基底节血肿 42例，颞叶血肿5例，顶枕叶血肿6例，硬膜下血肿5例，脑 室出血2例，按照多田血肿计算公式30ml 以下2例，31～ 40ml18例，41～50ml32例，50ml 以上8例。其中破入脑室系 统者12例，中线结构移位脑室受压明显变形者40例。手术时 机：6小时内11例7～24小时21例，24～72小时24例，72小 时以上者4例。 2 手术方法 2.1 部位确定 依据脑 CT 检查血肿最大层面采用立体定 位法，或在脑 CT 检查时在相应血肿部位设定标志物，确定穿 刺部位及深度，采用北京万特福科技有限责任公司生产的 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，选择与深度型号相近者，进行 穿刺。 本组按照此方法，全部刺入血肿内。 2.2 方法 穿刺点周围约10～15cm 备皮，严格消毒，铺无 菌洞巾，局部浸润麻醉后，将针钻一起在充电电钻的动力驱动 下，直接进取血肿。 拔出钻头，留置穿刺针，盖密封盖，建立抽 取血肿通道，抽取血肿量的1／3～2／3，然后应用血肿粉碎针及 生化酶技术将血肿冲洗液化。使之自行排出体外，对抽取不成 功者采用振荡手法，制造工作空间。然后使用生化酶技术反复 冲洗，穿刺针一般留置3～5天。 复查 CT 待血肿清除后即拔 出穿刺针，局部消毒后，伤口加压固定。 3 治疗结果 本组60例，2天内血肿清除21例，占35％，2～3天内清 除血肿18例，占30％，4～5天清除或大部清除血肿21例，占 35％。 术后意识即刻转清6例，占10％，术后第2天体功能恢 复二级以上者18例，占30％。 6小时内11例手术者，有4例 术中有新鲜出血，占6．7％，均经肾上腺素液冲洗后出血停上。 术后2个月疗效，恢复良好25例，占42％，轻残18例，占 30％，重残11例，占18％，死亡6例，占10％，死亡6例中，合 并严重肺部感染4例，其原因为严重呕吐、而致吸入性肺炎， 再出血致脑疝死亡1例。1例脑室出血者7天后手术，血肿冲 洗完全，但意识未能恢复，家属拒绝进一步治疗死亡。 4 讨 论 脑出血是中老年人的常见病，急性期病死率达15％～ 40％［1］，特别是中重症出血，单纯内科保守治疗不能有效地减 轻血肿对周围组织的压迫，易形成脑疝。 故病死率高，后遗症 大。而外科手术，由于麻醉及开颅清除血肿，创伤大，容易引起 多系统脏器的合并症，严重影响预后［2］ 。 特别是中老年，更难 耐受。近年来，随着立体定向术的开展脑出血急性期病死率下 降［3-5］，但血肿清除率低，易感染。 本血肿清除术，具有其他方 法无可比拟的优点：①建立硬通道技术，使操作简单，易抽吸， ·308· 《临床荟萃》 2002年 第17卷 第5期