法医临床鉴定视角下瞬目反射检查 应用价值探析91 2024 年 10 月下 法制博览 法医临床鉴定视角下瞬目反射检查 应用价值探析 王 昊 安徽百友司法鉴定中心，安徽 合肥 230031 摘要：瞬目反射是一种基于人体保护目的的防御性脑干反射检查，类似于临床检查中的角膜 反射，主要通过电信号刺激使眼轮匝肌活动得以实现，是目前临床医学中较为常用的神经学检查 方法之一，现已广泛应用于各种相关神经系统疾病的诊断中。瞬目反射检查在司法鉴定活动中也 具有一定的应用价值。在司法鉴定活动中，瞬目反射主要用于因损伤导致面瘫的鉴定。笔者据自 身多年工作中遇到的相关鉴定案件，通过对瞬目反射检查相关知识的学习和归纳，在本文中对瞬 目反射的基本原理、检查记录和结果分析等进行阐述，对瞬目反射在法医临床鉴定工作中的应用 价值进行探讨，以期为广大鉴定同仁提供参考。 关键词：法医临床学；瞬目反射；司法鉴定；应用价值 瞬目反射（Blink Reflex，简称 BR）是一种基 于人体保护目的的防御性脑干反射，类似于临床 检查中的角膜反射，主要通过电信号刺激使眼轮 匝肌活动得以实现，是目前临床医学中较为常用 的神经学检查方法之一，现已广泛应用于各种相 关神经系统疾病的诊断。瞬目反射检查在司法 鉴定活动中也具有一定的应用价值［1］ 。在司法 鉴定活动中，瞬目反射主要用于因损伤导致面瘫 的鉴定。笔者据自身多年工作中遇到的相关鉴定 案件，通过对瞬目反射检查相关知识的学习和归 纳，在本文中对瞬目反射的基本原理、检查记录 和结果分析等进行阐述，对瞬目反射在法医临床 鉴定工作中的应用价值进行探讨，以期为广大鉴 定同仁提供参考。 一、瞬目反射基本原理 瞬目反射是通过刺激一侧的三叉神经眶上 支，使眼轮匝肌受刺激后产生收缩运动，进而产 生瞬目动作，用肌电图仪记录在此过程中的眼轮 匝肌电位变化。瞬目反射主要记录三种波形，分 别是：R1、R2、R2´。 （一）R1 波形 R1 的神经传导途径是，先由三叉神经传导 至三叉神经感觉主核，经面神经核，再传导至同 侧面神经，中枢结构位于脑桥［1-2］。R1 仅涉及 1 ～ 3 个神经元，故其神经反射属于少突触反射， 其潜伏期变化较小，其波形也具有相当好的稳定 性，不易出现“适应性”。面神经损害时，R1 波 形异常敏感，临床上具有重要应用价值。 （二）R2 和 R2´ 波形 R2 的神经传导途径是，先由三叉神经传导至 脑桥，沿三叉神经脊束核下至延髓，与网状结 构的中间神经元进行多突触联系，而后上行传 导至同侧和对侧的中间神经元和其中多处神经 元，最后再沿面神经核至面神经，中枢结构位于 延脑［1-2］ 。R2 涉及多个神经元，故其神经反射属 于多突触反射，检查时很容易受到丘脑、大脑皮 质等多种因素的影响，其潜伏期变动大，波形稳 定性也较 R1 差，经常会引起“适应性”。由于不 同的传导途径，R2 波的潜伏期较 R1 长。 R2´ 是 R2 的对侧波形。由于 R1 只可引出同 侧波，而 R2 在左右双侧都可以引出，为了区别两 个波形，所以同侧的称为 R2，对侧的称为 R2´。 二、瞬目反射检查记录和结果分析 （一）检查记录 瞬目反射检查与其他神经肌电图检查相仿， 要求被检人平卧于检查床上，全身呈放松状，眼 睑处于微闭状态，将双侧表面记录电极分别贴于 左右下眼睑中部，参考电极分别贴于左右眼角外司法理论与实践 92 侧颞部。刺激表面电极贴于一侧的眶上切迹处 （阴极置于此处，阳性置于阴极上方），一般采用 0．2ms 方波脉冲电流进行刺激。 一般采取先左后右的方式进行检查。即按上 述方法贴置好记录电极和参考电极后，将刺激电 极置于左侧，连续刺激 4 至 5 次，取 R1、R2 叠 加后的最短共同点，测量记录潜伏期和振幅。休 息片刻后，记录电极和参考电极位置不变，将刺 激电极贴置于右侧，再按同样的方法进行刺激和 记录。测量记录时，一侧刺激均记录两侧潜伏期 和振幅［1-2］ 。 每次检查时一般要间隔 5 至 10 秒，不宜反复 多次刺激，间隔时间过短或刺激次数过多会导致 R2 出现“适应性”，即波形整体振幅降低，结果 难以辨认。由于 R2 波形是多神经元形成的复合 波，受到的影响因素较多，临床上一般推荐在检 查第 3 至 4 次左右波形叠加时较好确认。 （二）正常参考值 R1 波形潜伏期的正常参考值在 13ms 内，左 右 R1 波形对比相差在 1．2 ～ 1．8ms 范围。不同 个体在 R1 波形振幅上存在明显差异，一般认为， 左右 R1 波形振幅相差 50% 以上才可以视为异常。 R2 和 R2´ 的波形潜伏期的正常参考值在 40ms 内，左右 R2 波形对比相差在 5ms 内。R2 振幅与 R1一样，左右相差50%以上才考虑存在异常［2-3］ 。 （三）结果分析 瞬目反射检查报告主要体现两部分内容，一 部分是被检人的基本信息，另一部分是检查结果。 检查结果分为波形图和结果数据，结果数据包 括振幅和潜伏期，一般是通过与正常参考值对比 和左右双侧对比的方式进行综合分析。 瞬目反射主要分析的是三叉神经、面神经、 脑干是否存在病变。三叉神经病变表现为神经传 入性障碍，面神经病变表现为神经传出性障碍， 具体分析判读如下： 1．三叉神经病变 当三叉神经存在病变，刺激病变一侧时，病 变侧的 R1、R2 和健侧 R2´ 三者波形潜伏期都表 现为异常；当刺激健侧时，健侧的 R1、R2 和病 侧的 R2´ 三者波形潜伏期都表现为正常。说明病 变侧的三叉神经在电信号刺激时，传入途径受到 影响；而刺激健侧时，传入途径未受到影响。 2．面神经病变 当面神经存在病变时，刺激病变一侧时，病 变侧的 R1、R2 潜伏期均呈异常，但健侧的 R2´ 呈 正 常；当 刺 激 健 侧 时，健 侧 的 R1、R2 潜 伏 期均呈正常，但病变侧的 R2´ 呈异常。说明病 变侧的面神经在电信号刺激时，病变侧的传出 途径受到影响，但健侧无影响；而刺激健侧时， 依然是病变侧的传出途径未受到影响，但健侧无 影响。 3．脑部病变 当脑部存在病变时，通过 R1、R2 和 R2´ 可 以反映病变位置。如脑桥局限性病变时，R1 表 现为一侧潜伏期延长，而 R2 和 R2´ 可以表现为 正常；广泛脑桥病变时，双侧 R1、R2 和 R2´ 均 表现为异常；当脑桥上部或中脑损害时，R1、 R2、R2´ 多表现为正常［2］。 （四）临床医学价值 瞬目反射检查在临床医学中主要用于三叉神 经、面神经、脑桥损害诊断，可以用于头部手术 预后监测［4］ 。此外，还可以用于帕金森病等疾病 的［5-6］诊断，在临床医学中具有越来越多的应用 价值。 三、瞬目反射在法医临床学中的应用 瞬目反射检查可以作为评价被鉴定人面神经 是否存在损害的认定依据，还可以作为分析判断 被鉴定人面瘫是否与中枢系统损害存在关系的鉴 别依据。 （一）人体损伤程度鉴定 《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标 准》）第 5．2．2p 条款规定“面神经损伤致一侧面 肌大部分瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜” 为重伤二级；第 5．2．3p 条款规定“面神经损伤致 一侧面肌部分瘫痪，遗留眼睑闭合不全或者口角 歪斜 ”为轻伤一级。 《〈人体损伤程度鉴定标准〉适用指南》（以 下简称《标准指南》）中规定［7］ ，面神经损伤 检验时需依据面部损伤情况等临床表现，辅以电 生理等检查而判断。《标准指南》指出，本标准 中涉及的面瘫主要是指外周性（核下性）面神经 损伤，其中《标准》中第 5．2．2p 条款规定的面肌 大部分瘫痪须有面神经中五个分支中的三支以上 损伤遗留面瘫。93 2024 年 10 月下 法制博览 （二）人体损伤致残程度分级 《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分 级》）第 5．5．1．4 条款规定“双侧完全性面瘫” 为五级伤残；第 5．6．1．4 条款规定“一侧完全性 面瘫”为六级伤残；第 5．7．1．3 条款规定“双侧 大部分面瘫”为七级伤残；第 5．8．1．4 条款规定 “一侧大部分面瘫，遗留眼睑闭合不全和口角歪 斜”为八级伤残；第 5．9．1．4 条款规定“一侧部 分面瘫，遗留眼睑闭合不全或者口角歪斜”为九 级伤残；第 5．10．1．3 条款规定“一侧部分面瘫” 为十级伤残。同时，《分级》附录 B 第十八条款 规定“完全性面瘫是指面神经 5 个分支（颞支、 颧支、颊支、下颌缘支和颈支）支配的全部肌肉 （包括颈部的颈阔肌）瘫痪；大部分面瘫是指面 神经 5 个分支中有 3 个分支支配的肌肉瘫痪；部 分面瘫是指面神经 5 个分支中有 1 个分支支配的 肌肉瘫痪 ”。 《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》（以 下简称《分级指南》）中规定［8］ ，本标准所称的 面瘫主要指外周性（核下性）面神经损伤。面神 经的 5 个分支包括颞支、颧支、颊支、下颌缘支、 颈支，其中颞支损伤的临床表现为伤侧额纹消 失且不能皱眉；颧支损伤的临床表现为伤侧闭眼 困难或者不能；颊支损伤的临床表现为伤侧表情 肌活动减少、表情僵硬；下颌缘支损伤的临床表 现为伤侧口角歪斜、鼓腮时口角漏后；颈支损伤 的临床表现为伤侧颈阔肌功能受限。 （三）瞬目反射的法医临床学应用价值 面部周围神经损伤可以影响面肌活动，面神 经颧支主要支配颧大肌、颧小肌、眼轮匝肌，颧 支损伤时可造成闭眼困难或不能，瞬目反射检查 是确定此处损伤的理想电生理检查项目，故瞬目 反射又称为眼轮匝肌反射［2］。 外伤导致面神经颧支损伤，出现生理性或功 能性麻痹或华勒变性（Wallerian Degeneration） 时［8］ ，可以通过多次瞬目反射检查明确诊断，通 过动态检查还可以分析判断其神经损伤是否达 到临床稳定，是否满足鉴定时机的要求。 《标准指南》和《分级指南》均指出，面瘫 主要是指外周性（核下性）面神经损伤，也就是 说如果认定颧支损伤时，瞬目反射结果应为：当 刺激伤侧时，伤侧的 R1、R2 潜伏期均呈异常， 但健侧的 R2´ 呈正常；当刺激健侧时，健侧的 R1、R2 潜伏期均呈正常，但伤侧的 R2´ 呈异常。 四、结语 瞬目反射检查是一种检查人体面部神经传导 系统状况的神经电生理检查项目，在规范操作条 件下，可以客观地反映被检查人眼轮匝肌传入 和传出途径是否存在病变。法医临床鉴定中可以 通过此检查，分析判断面神经颧支是否存在损 害，结合被鉴定人的损伤早期情况（如创口位 置、深度等）、病历记载情况（如手术记录等）、 临床表现等，综合分析判断被鉴定人是否符合 《标准》《分级》规定的损伤程度或伤残等级。总 之，瞬目反射检查在法医临床学面神经损伤的鉴 定中具有重要的应用价值。笔者认为，涉及面神 经损伤鉴定时宜进行瞬目反射检查，在考虑颧支 损伤遗留面瘫时，应作为必检项目。 参考文献 ［1］ 王珏．肌电图在司法鉴定中的应用［M］．北京：人民 卫生出版社，2014：83-85． ［2］ 黄光，汤晓芙．瞬目反射及其在临床上的应用［J］． 中华物理医学与康复杂志，2001，2（3 2）：115-116． ［3］ 张燕，康素玲．瞬目反射对周围性面瘫的诊断价值 ［J］．中国实用神经疾病杂志，2007，1（0 6）：79-80． ［4］ LIU J J，FAN X，YANG L R，et al．Predictive value of Blink reflex and facial corticobulbar motor evoked potential in cerebellopontine angle tumor surgery ［J］．Clinical Neurophysiology，202（4 162）：165-173． ［5］ JANSEN T S，GUNEY G，GANSE B，et al．Videobased analysis of the blink reflex in Parkinson’s disease patients［J］．BioMedical Engineering 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