·综述· 【引用本文】杨莉，陈辉，唐思凯，等． 终末期肾病患者血液透析血管通路的选择及与预后关联性的研究进展［J］． 中国医药，2024，19 ( 12) : 1904-1907． DOI: 10． 3760 /j． issn． 1673-4777． 2024． 12． 031． 终末期肾病患者血液透析血管通路的选择及与预后 关联性的研究进展 杨莉1 陈辉1 唐思凯1 邱红渝2 1 四川大学华西医院肾脏内科血透室，成都 610041; 2 四川大学华西医院肾脏内科，成都 610041 通信作者: 邱红渝，Email: qiuhy01@ 163． com 【摘要】 血液透析是终末期肾病主要的治疗手段，进行血液透析治疗之前需建立一条血管通路，维持 稳定且长久血流量，才能保证血液透析治疗的效果。目前没有最理想的血管通路类型，临床上能长期维持 稳定血流量的血管通路类型主要包含自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉导管，而选择不同的 血管通路类型可能后续也会造成终末期肾病患者发生不同的并发症，对患者预后产生不同的影响。为更 好了解不同血管通路类型对终末期肾病患者预后的影响，现就血液透析血管通路的选择及与患者预后关 联性的相关研究进行综述，为终末期肾病患者进行血液透析时血管通路类型的决策提供参考。 【关键词】 维持性血液透析; 血管通路选择; 关联性; 研究进展 【基金项目】 四川省科技计划项目( 2019YFS0286) 【DOI】10． 3760 /j． issn． 1673-4777． 2024． 12． 031 【中图分类号】Ｒ 459． 5 【文献标识码】A Ｒesearch progress on the choice of vascular access for hemodialysis and its correlation with prognosis in patients with end-stage renal disease Yang Li 1 ，Chen Hui 1 ，Tang Sikai 1 ，Qiu Hongyu2 1 Hemodialysis Unit，Department of Nephrology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041， China; 2 Department of Nephrology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China Corresponding author: Qiu Hongyu，Email: qiuhy01@ 163． com 【Abstract】 Hemodialysis is the main treatment for end-stage renal disease． Before hemodialysis treatment， it is necessary to establish a vascular access and maintain stable and long-term blood flow to ensure the effect of hemodialysis treatment． At present，there is no ideal vascular access type． Clinically，vascular access types that can maintain long-term stable blood flow mainly include autogenous arteriovenous fistula，graft arteriovenous fistula and central venous catheter． The choice of different vascular access types may also cause different complications in patients with end-stage renal disease，and have different effects on the prognosis of patients． In order to better understand the effects of different vascular access types on the prognosis of patients with end-stage renal disease， this article reviews the selection of vascular access and its correlation with the prognosis of patients，so as to provide reference for the decision-making of vascular access types in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis． 【Keywords】 Maintenance hemodialysis; Vascular pathway selection; Correlation; Ｒesearch progress 【Fund program】 Science and Technology Plan Project of Sichuan Province ( 2019YFS0286) 血液透析为目前终末期肾病患者最主要的肾脏替代治 疗方式，而进行血液透析治疗的前提是需建立一条血管通 路，血管通路被称作维持性血液透析( MHD) 患者的“生命 线”，血管通路能维持稳定血流量、是充分透析的前提，血管 通路的短期及长期质量也会直接影响 MHD 患者的生活质量 和医疗费用，与患者预后和病死率密切相关，随着美国肾脏 基金会对肾脏病生存质量指导血管通路指南的更新［1］，提出 生存计划，医师和患者应共同对血管通路做出决策，而研究 表明目前不同类型的血管通路可能与 MHD 患者透析相关并 发症存在一定联系，但血管通路的选择对患者预后的影响仍 未完全明确［2］。本文对 MHD 患者血管通路选择及与患者预 后关联性进行综述，旨在为改善临床 MHD 效果提供参考。 1 血管通路类型 终末期肾病患者进行血液透析需要血管通路才能完成 治疗，血管通路是完成血液透析治疗的首要基础条件，只有 建立通畅的血管通路，才能保障正常血液透析治疗，因此血 管通路是决定 MHD 预后的重要因素，是 MHD 患者长期存活 的生命延长线，长期血管通路主要分 3 种类型: 自体动静脉 内瘘( AVF) 、移植物动静脉内瘘( AVG) 以及中心静脉导管 ( CVC) ［3］，3 种血管通路类型各有利弊，目前尚无绝对理想 的血管通路类型。 1． 1 AVF AVF 是应用最广泛的血管通路类型，具有通畅 ·1904· 中国医药 2024 年 12 月第 19 卷第 12 期 China Medicine，December 2024，Vol． 19，No． 12性高、并发症少的优势，但该通路的建立很大程度上取决于 患者自身血管条件及自体瘘管成熟情况，然而研究表明，约 30% 的自体内瘘无法发育成熟［4］，这也是其临床应用的最 大限制因素。陈彦伊等［5］ 调查显示，2007—2018 年，上海 交通大学附属第一人民医院 MHD 血管通路选择一直以 AVF 为主，使用率维持在 96% 以上，其中腕部内瘘比例最 高。黄玉萍等［6］对蚌埠市 MHD 患者血管通路使用情况进行 研究发现: AVF 虽是患者主要血管通路方式，但首次透析采 用 AVF 的患者仅有 29． 29% ，多数患者首次透析采用临时性 血管通路。在赵艳红等［7］ 的研究中，首次透析 AVF 使用率 与其他研究者结果相似，但经随访发现，多数患者在后续透 析过程中会改用 AVF 通路，半年内 AVF 使用率已增至73． 75%， 通过对血管通路选择的影响因素分析发现: 文化程度及经济 收入水平较低的患者由于对 AVF 缺乏了解，导致对 AVF 接 受度较低，提前建立 AVF 的可能性更低。从年龄方面分析， 因为老年人基础疾病较多，外周血管条件较差，内瘘成熟时 间较长，增加了 AVF 的构建难度和失功风险，因此年龄越大 的患者选择 AVF 的人数越少。因此，临床可采用相关预处 理技术、药物等干预措施促进自体内瘘的成熟，并加大科普 力度，提高患者及其家属对 AVF 的接受度。 1． 2 AVG AVG 是指将人工或生物材料通过手术的方式植 入至皮下，两端分别与静脉、动脉连接，形成皮下血液循环隧 道。美国肾脏病基金会肾脏生存质量指导小组推荐对于透 析出现感染、菌血症等患者，应首选转换为 AVF 通路，其次 转换为 AVG 通路［1］，中国专家共识［3］提出 MHD 患者 AVG 通路比例应 ＞ 10% ，但因其耗材昂贵且不在医保报销范围 内，手术操作难度大等原因，此种类型血管通路在我国应用 相对较少，远低于共识要求，研究中常因病患者较少无法单 独分组，只有部分患者因静脉较细、位置较深或自体内瘘成 熟障碍等原因无法进行 AVF 时，才将 AVG 通路作为代替选 择。一项国外研究发现，在浅静脉不良的患者中，AVG 比 AVF 的成功率更高，且移植物植入 12 个月后依然能保持极 高的通畅率，但由于植入物和吻合口增加了感染风险，AVG 需要更多的干预措施来保持通畅，若患者发生感染，但感染 局限于移植物部分而不涉及吻合口时，可仅切除部分移植物 以保留通路［8］。AVG 一般以肘窝与上臂为植入部位，但对 于无法构建上肢血管通路的患者，下肢 AVG 也是安全有效 的选择［9］。AVG 作为 AVF 的重要代替通路，适用于浅静脉 不良患者，但实施 AVG 血液透析患者作为感染高危人群，临 床应重视此类患者术后病原监测，预防通路感染。早期一直 采用聚四氟乙烯作为移植物，而后经过不断发展逐渐被改造 成膨体聚四氟乙烯，其具有多层结构以及自密封膜，可有效 降低缝合点出血与穿刺点闭合概率。研究发现，膨体聚四氟 乙烯 AVG 初级通畅率与次级通畅率与 AVF 差异无统计学意 义［10］。球体模板血管再生材料是近些年研发出的 3D 支架 医用级硅胶产品，在动物实验中发现用于 AVG 移植物具有 较高的抗闭塞能力以及有效的通畅率［11］。人类无细胞血管 也是 AVG 移植物中的一种，在保留移植物机械性能的同时， 去除细胞活性，消除免疫原性，在动物实验中发现其畅通率 高达 80% ，且可维持长达 6 个月［12］。 1． 3 CVC CVC 包含带隧道带涤纶套导管( TCC) 和无隧道 无涤纶套导管，不同的导管在再循环率、剪切力和血小板溶 解系数方面均有差异，据研究，尖端对称的导管在再循环率 上优于其他导管，椭圆形侧孔剪切应力小于圆形侧孔，且剪 切应力与侧孔面积呈负相关，剪切应力较小可减少血小板受 损，降低血栓形成风险［13］。与 AVF 相比，TCC 具有成本低、 操作简便以及设备植入简单等优点，当 AVF 还未成熟时， TCC 可作为紧急血液透析通路，成为等待 AVF 成熟的桥 梁［14］，因此首次透析 TCC 使用率较高，可达 80% 以上，当患 者合并充血性心力衰竭、动脉粥样硬化伴缺血导致 AVG 无 法建立，或患者预计生存时间较短时可采用 TCC，有时也提 倡作为老年患者的通路选择［15］。 2 不同血管通路类型与血液透析患者预后的关联性 2． 1 实施 AVF 血液透析患者的预后 贫血是 MHD 患者的 常见并发症，研究表明，选择 AVF 的患者血红蛋白水平高于 非 AVF 患者，且 AVF 患者发生贫血的风险比非 AVF 患者低 20． 2% ，原因可能在于 AVF 具有良好的透析充分性，且实施 AVF 血液透析患者体内炎症因子水平较低，避免了大量炎症 因子对红细胞生存时间的影响［16］。相比于 CVC，AVF 作为 初始血管通路类型可提高终末期肾病患者的生存率，若初始 血管通路为 CVC，之后转为 AVF 或 AVG 也将改善短期死亡 风险，使用 CVC 超过4 个月的患者死亡率明显较高，因此，研 究者建议，即使部分患者在初次透析时必须采用 CVC 来启 动紧急 MHD，也应在 MHD 开始后 4 个月内尽早从 CVC 切换 到 AVF ［17］。血管钙化是影响 MHD 效果的关键因素，李秋［18］ 通过对比 AVF 和 TCC 对 MHD 患者钙磷代谢、毒素清除率发 现，AVF 毒素清除率与 TCC 差异无统计学意义，但 AVF 对钙 磷代谢平衡有更好的维持效果，可能是由于 TCC 造成血管内 皮细胞损伤，从而引发钙磷代谢紊乱，另外，细菌感染引起的 炎症状态也会对患者体内钙磷代谢产生影响，因而 TCC 患者 钙磷代谢情况不如 AVF 患者良好。翟蕾等［19］对老年 MHD 患者不同血管通路的应用效果进行比较发现: AVF 具有较好 的透析效果和安全性，但对患者心功能影响较大。AVF 还会 增高患者左心室收缩功能障碍发生率，当患者合并心功能不 全时应避免使用 AVF，以免加重心脏负担。另外研究认为， 相比于颈内静脉 TCC 和 CVC，AVF 对患者体内炎症因子水平 影响较小，并发症发生率较低，有利于改善患者预后［20］。 2． 2 实施 AVG 血液透析患者的预后 血液通过 AVF 的速 度比通过典型血管的速度快，血流量的增加使心脏泵血更加 困难，导致心脏长期承受压力，从而导致左心室肥厚，最终导 致心室收缩功能障碍，相比之下，AVG 和 CVC 对心脏负荷的 影响相对较温和，患者生存预后更好［21］。与一般人群相比， 接受 MHD 的肾衰竭患者面临更高的出血和血栓形成风险， 肾衰竭的不良反应导致凝血功能缺陷，例如血小板功能障碍 和激活、血管壁和内皮损伤，以及凝血级联反应和纤维蛋白 溶解系统不平衡，另外，由于接受 MHD 治疗的患者容易出现 血栓形成、炎症、传统共病( 如高血压病和糖尿病) 高患病率， 他们发生心血管事件的风险也增加，国外一项列队研究显 示: 静脉血栓栓塞( 包括深静脉血栓形成和肺栓塞) 是 AVG 患者最常见并发症，也是造成 AVG 失功的主要原因，其发生 率是 AVF 患者的 1． 7 倍［22］。感染是导致 MHD 患者死亡的 第二大原因，仅次于心血管原因，AVG 最严重并发症为移植 中国医药 2024 年 12 月第 19 卷第 12 期 China Medicine，December 2024，Vol． 19，No． 12 ·1905·物感染，其主要临床症状包括移植区域肿痛、瘘管形成、移植 物暴露等，严重者会引发脓毒血症或其他器官感染，危及患 者生命。一项纳入 150 例终末期肾病患者的研究发现，AVG 形成术后移植物感染率为 11． 3% ，经多因素分析发现，患者 年龄、糖尿病及免疫抑制剂的使用均为移植物感染的危险因 素［23］。AVG 浅表感染时应及时使用广谱抗菌药物进行抗感 染治疗，以改善导管预后，若 AVG 广泛感染，则应切除移植 物后使用抗菌药物。虽然 AVG 价格昂贵，但其长期通畅率 更优秀，作为 MHD 患者的替代通路具有较高的卫生经济学 价值。 2． 3 实施 CVC 血液透析患者的预后 胡春燕等［24］对河北 地区 MHD 患者临床资料进行回顾性列队研究，通过分析 AVF 和 TCC 患者死亡率发现: 血管通路的选择与 MHD 患者 预后密切相关，其中 TCC 是 MHD 患者全因死亡及心血管不 良事件死亡的独立危险因素。Celik 等［25］回顾性分析 110 例 MHD 患者的临床和随访资料发现: AVF 组住院率 54． 5% 、死 亡率 12． 73% ，TCC 组住院率 83． 6% 、6 年内死亡率 29． 09% ， TCC 透析是 MHD 患者全因死亡的独立危险因素［26］。但考 虑到选择 TCC 的患者多数是由于本身血管条件较差难以建 立内瘘或合并心血管疾病，由此推测实施 TCC 血液透析患者 死亡率高不仅仅是导管本身引起。对于 TCC 的血栓形成风 险存在一定争议，部分研究者认为 TCC 由于管径较大，血流 量较高，血栓形成风险较低，另一部分研究者认为导管与血 液持续接触，增加了凝血功能活化、形成血栓的风险，易造成 导管堵塞［23］，因此，MHD 患者应定期接受血管造影评估以 及时发现潜在风险。多数 TCC 由软性聚合物制成，长期留置 增加了导管对血管的摩擦，易引起炎症反应，增加了患者感 染和出血的风险，实施 TCC 血液透析患者中，导管相关感染 可能发生在出口部位、皮下隧道或血流中，金黄色葡萄球菌 是最常见的病原菌，占感染患者的 80% ，感染可使死亡率增 加 20%［27］。为降低感染风险，在导管表面覆涂肝素、银离子 等抗菌涂层，使导管具有广谱、长效的抗菌性能。中心静脉 狭窄是安置中心静脉导管后的严重并发症，由血栓、胶原蛋 白和内皮细胞在血管内积累所致，可能引发上腔静脉综合 征，已成为 MHD 患者血管通路的主要障碍之一，数字减影 血管造影是诊断中心静脉狭窄的金标准，血管内治疗为目 前的首选治疗方法，在一项纳入 2 811 例患者的研究中，随 访 4． 7 年内，中心静脉狭窄率为 4． 3% ，既往插管数量较多、 插管时间较长的患者中心静脉狭窄的发生率更高，另外，该 研究还发现，年龄与中心静脉狭窄风险之间存在密切关系， 数据显示年龄每增加 10 岁，风险约降低 1 /3，青少年的导管 并发症多于成人，老年患者中心静脉狭窄风险较低［28］。这 一发现支持了上文提倡将 CVC 作为老年或更多合并症患者 的通路选择的观点。 3 小结 综上所述，3 种通路均可达到适当的透析效果，但适宜 人群不同，AVF 由于其透析效果好、并发症风险低，被多数文 献与指南作为首要推荐的 MHD 血管通路，但其首次透析使 用率较低，且对患者心功能影响较大，因此不建议将 AVF 作 为心功能不全患者的通路选择，AVG 作为次要选择通路，因 手术费用和技术原因在我国使用率较低，而 CVC 更适合作 为老年人的通路选择，在临床实践中，应结合患者的实际情 况选择合适的血管通路。未来血液透析血管通路的研究应 着眼于新血管通路的探索、改进通路建立和管理方法、预防 并发症以及提高通路的远期功能和效果，有效改善患者预后 并提高其生活质量。