中国研究型医院 2024 年6 月第 11 卷第 3 期　CHINESE RESEARCH HOSPITALS, June 2024, Vol. 11, No. 3 血液透析血管通路并发症及其防治 李钰1 贾璐瑶1 陈悦1 崔文浩2 王巨昆1 张超1 边春景1 敖国昆1 罗涛1 1 首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053；2 首都医科大学宣武医院急诊外科， 北京 100053 通信作者：罗涛，Email： Taoluo35@126.com 【摘要】　维持性血液透析是终末期肾脏病患者常用的肾脏替代治疗方法，功能良好的血管通路 是保证透析顺利进行的前提。然而，血管通路相关并发症仍是临床面临的重要问题，包括出血和（或） 血肿、感染、血栓形成、动脉瘤或假性动脉瘤、窃血综合征等。本文对血管通路相关并发症的发生率、 病因及防治策略等进行综述，以期对临床工作提供帮助。 【关键词】　终末期肾病；　维持性血液透析；　血管通路；　并发症 Complications of vascular access for hemodialysis and their prevention and treatment LI Yu1 , JIA Luyao1 , CHEN Yue1 , CUI Wenhao2 , WANG Jukun1 , ZHANG Chao1 , BIAN Chunjing1 , AO Guokun1 , LUO Tao1 1 Department of General Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University, Beijing 100053, China; 2 Department of Emergency Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University, Beijing 100053, China Corresponding author: LUO Tao, Email: Taoluo35@126.com 【Abstract】 Maintenance hemodialysis is a commonly used renal replacement therapy for patients with end-stage renal disease, and a well-functioning vascular access is essential for ensuring smooth dialysis. However, vascular access-related complications remain an important clinical concern, including bleeding and/or hematoma, infection, thrombosis, aneurysm or pseudoaneurysm, and steal syndrome. A review of the incidence, etiology, and prevention strategies of vascular access-related complications is provided in this article, aiming to assist clinical work. 【Key words】 End-stage renal disease; Maintenance hemodialysis; Vascular access; Complication 血管通路（vascular access， VA）是为血液透析 而建立的通路，可将血液从体内引流至透析管路 中，功能良好的 VA 是进行血液透析的必要条件。 因自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula， AVF）并发症发生率低，使用寿命较长，国内外指南 均 推 荐 将 其 作 为 维 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis， MHD）患者的首选治疗方式［1-3］ 。如 果 AVF 血管资源耗竭，或患者因自身条件不适合 建立 AVF，则可选择人造血管内瘘（arteriovenous graft， AVG）或 中 心 静 脉 插 管（central venous catheterization， CVC）。但VA相关并发症仍是导致 患者病死及医疗费用增加的重要原因［4］ 。目前，VA 相关并发症可分为手术并发症（近期并发症）及使 用并发症（远期并发症）。本文中作者针对不同VA 类型，分别论述其近期及远期并发症；并结合本中 心经验，探讨其防治策略。 一、AVF的并发症 1.出血和（或）血肿：任何血管吻合术后均有出 血风险。AVF的建立也是血管吻合手术的一种，相 较于其他血管吻合，AVF 建立后需定期实施穿刺。 因此，根据 AVF 术后出血时间可分为早期出血和 晚期出血。（1）早期出血：通常将术后24 h内发生的 ·综述· DOI：10.19450/j.cnki.jcrh.2024.03.010 收稿日期 2023-09-17 本文编辑 高宏 毕会阳 引用本文：李钰, 贾璐瑶, 陈悦, 等 . 血液透析血管通路并发症及其防治[J]. 中国研究型医院, 2024, 11(3): 59-65. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2024.03.010. · 59 ·中国研究型医院 2024 年6 月第 11 卷第 3 期　CHINESE RESEARCH HOSPITALS, June 2024, Vol. 11, No. 3 出血定义为早期出血［5］ ，表现为手术区域淤血、肿 胀，血红蛋白浓度降低等。若出血量较少，可保守 观察；若出血量较大，应及时切开止血。早期出血 与手术、肝素的不当使用及终末期肾病（end stage renal disease， ESRD）患者凝血功能较差等因素有 关。随着手术技术的进步以及手术器械的改良，早 期出血风险已大幅降低。临床预防早期出血通常 可采取以下措施：①分离过程中小心钳夹血管壁， 避免撕裂血管；②血管吻合全程在显微镜下操作； ③采用连续缝合，针距1 mm，由于吻合口近端和远 端处在吻合口的“拐弯”位置，更应严格遵守上述针 距标准；④根据2019年中国专家共识，应根据患者 情况行个体化抗凝治疗［1］ ，AVF术后无须常规使用 抗凝药物［1，6］ ；⑤若手术区域渗血，可使用吸收性明 胶海绵、止血纱布等进行止血；⑥应避免透析同日造 瘘，确需透析同日造瘘则应选择无肝素透析。（2）晚 期出血：指 AVF成熟后各种原因导致的出血，主要 原因有内瘘过早使用、穿刺方法不当、穿刺后压迫 止血不充分等。国内外研究表明，穿刺相关出血的 发生率在0.97%~3.30%［7-9］ 。AVF建立后静脉会充 分动脉化（流出道静脉壁重塑），表现为管径扩张及 管壁增厚［10］ 。对未充分动脉化的静脉进行穿刺可 能会导致穿刺后出血。目前，我国指南推荐在AVF 建立 8~12 周后开始使用，特殊情况也要至少 1 个 月后穿刺［1］ 。有研究表明，适当推迟初次穿刺时间 将有助于延长内瘘的使用寿命［11］ 。同时应提高医 师穿刺技术，避免短时间内同部位反复穿刺。部分 文献中建议采用“绳梯穿刺法”进行穿刺，该穿刺方 式不仅远期通畅率较高，而且并发症发生率较 低［12］ 。穿刺后需充分压迫穿刺点，根据本中心透析 室经验，AVF的压迫时间应≥15 min。 2.感染：与其他VA相比，AVF的感染发生率较 低，AVF 感染分为手术切口与穿刺点感染。其中， 术中严格遵循无菌操作能有效避免手术切口感染。 因此，应重点预防穿刺点感染及其可能引发的血行 感染。一项纳入 28 项研究的 Meta 分析表明，AVF 感染的中位发生率为 0.01‰ 住院日［13］ 。KDOQI 指 南和加拿大肾脏学会指南均认为 AVF的感染率应 该控制在 0.027‰ 住院日以内［14-15］。研究表明， AVF感染的致病菌主要源于皮肤，最常见的是金黄 色葡萄球菌（占全部感染的 50%~70%），其次是凝 固酶阴性的葡萄球菌［16］ 。因此，透析室的环境以及 透析穿刺前后的皮肤消毒就显得尤为重要。一旦 确认发生AVF相关感染，应立即停止经AVF透析， 改为经 CVC透析；若内瘘周围形成脓肿，则应及时 切开引流；若 AVF 有破溃、出血风险，应尽快在感 染灶两端结扎AVF，待感染控制后重新造瘘。 3.血栓形成：血栓形成也是AVF建立后的常见 并发症之一，可导致通路失功。KDOQI 指南建议 血栓形成的总体发生率应<0.690‰ 住院日［2］ 。研 究表明，在 AVF 并发症中，血栓形成约占 16%~ 33%［17-18］ 。AVF 血栓形成的原因包括：患者自身血 管条件较差（如老龄、糖尿病或先天因素），手术因 素（如吻合口过小、术后包扎过紧），以及内瘘穿刺 不当，局部感染，低血压，血液高凝状态等。 一旦发现血栓形成，应尽快行手术（手术取栓、 重新造瘘）或介入（Fogarty 导管、药物溶栓）治疗。 介入治疗对新形成的血栓效果较好，操作便捷、创 伤小，不影响患者透析。若血栓体积较大、形成时 间较长，介入治疗后血栓形成复发率可能较高，此 时可选择开放手术取栓。有研究表明，虽然开放手 术取栓成本较低，手术成功率较高，但是其手术时 间长，创伤较大，同时由于开放手术破坏了血管内 膜的连续性，导致其血栓形成的风险更高［19］ 。更为 重要的是，手术取栓以及重新造瘘都会浪费患者宝 贵的血管资源。因此，作者认为 AVF 血栓形成后 应首选介入取栓和（或）溶栓治疗。 4.血管瘤样扩张：瘤样扩张是AVF术后常见并 发症之一，其发生率高达 17%［20-21］ 。研究发现，局 部反复穿刺会削弱血管壁强度，导致血管壁瘤样扩 张［3］ ，通路内较高的血流量及压力亦可导致血管瘤 快速扩张。Al-Thani等［22］ 研究表明，血管瘤形成的 重要因素为医源性血管损伤，避免局部反复穿刺能 有效降低其发生率。AVF 建立后的广泛性瘤样扩 张 则 可 能 是 由 中 心 静 脉 狭 窄（central venous stenosis，CVS）导致的静脉压升高引起，临床较少需 要干预；如 CVS 导致血管瘤破裂或影响通路血流 量，则需按照治疗CVS的原则进行治疗。一旦形成 孤立的动脉瘤样扩张，应立即停止在瘤体处进行穿 刺。若瘤体直径较大，同时出现皮肤溃疡破损、瘤 体感染、瘤内血栓形成，或突发疼痛加重等提示血 管瘤破裂的征象，应尽快行手术治疗［2］ 。KDOQI指 南建议开放手术应作为 AVF血管瘤的主要治疗方 式，并根据患者情况决定具体手术方案［2］ 。介入治 疗（如置入覆膜支架）可作为开放手术前的紧急处 理措施，或在患者不具备手术条件的情况下作为二 线治疗方案［2］ 。值得注意的是，如已放置覆膜支 架，不应于支架处行穿刺透析，以免支架断裂。 · 60 ·中国研究型医院 2024 年6 月第 11 卷第 3 期　CHINESE RESEARCH HOSPITALS, June 2024, Vol. 11, No. 3 5.窃血综合征：AVF的建立会影响吻合口远端 肢体血供，导致与急性或慢性缺血类似的症状，通 常称为“透析相关窃血综合征”（dialysis associated steal syndrome， DASS）。窃血可导致通路失功，肢 体疼痛、发绀，甚至截肢。最常发生于以肱动脉作 为流入道的AVF，也可发生在以桡动脉为流入道的 AVF 中。随着手术水平的提高，AVF 的 DASS 发生 率<1%［23］ 。DASS在AVF建立后短期内即可发生， 随着通路的使用，通路内流量逐渐增加也可能导致 DASS发生。 Scheltinga 等［24］ 在外周动脉疾病 Fontaine 分级 的基础上，结合患者症状、体征及治疗方式提出了 关于DASS的改进分级。Ⅰ级：手部苍白、发凉但无 疼痛；Ⅱ级：透析或锻炼时手部疼痛，又分为可耐受 疼痛（Ⅱa）和不可耐受疼痛（Ⅱb）；Ⅲ级：静息痛； Ⅳ级：溃疡、坏疽、坏死，又分为有限组织缺失 （Ⅳa级，溃疡、坏疽）以及手部或近端肢体不可逆坏 死（Ⅳb级）。并同时建议Ⅱb级、Ⅲ级、Ⅳ级患者应 采取手术治疗。手术治疗方式包括：结扎、束带、动 脉流入道翻修（distal revascularization and interval ligation， DRIL）、远 端 流 入 道 翻 修（evision using distal inflow， RUDI）及 动 脉 流 入 道 近 端 化 手 术 （proximalization of the arterial inflow， PAI）等。由于 透析患者病情复杂，目前尚无治疗 DASS 的“金 标准”。 临床上一般认为结扎是控制DASS最有效的方 法。但结扎后需要重新造瘘，可能浪费患者宝贵的 血管资源。通路束带可缩窄流出道直径，增加缺血 肢端的血供。但束带缩窄程度需精确掌控，以消除 DASS的同时保证通路通畅。另外，通路束带的材料 也可能引起血栓形成，从而导致通路失功。近年来， 出现了一种新型的、创伤小的束带术式手术—— Minimally Invasive Limited Ligation EndoluminalAssisted Revision（MILLER）手术，但其疗效尚未得 到临床证实［25］ 。DRIL手术是从靠近瘘管的动脉流 入道（通常是肱动脉中段）至瘘管远端的肱动脉分 叉处建立旁路，然后结扎近端动脉，从而恢复远端 血流、保留通过内瘘的血流。Leake 等［26］ 的研究显 示 DRIL 在治疗 DASS 中可能更占优势。为预防 DASS 发生，应尽量避免使用以肱动脉作为流入道 血管，而选择以桡动脉为流入道血管。根据本中心 经验，使用桡动脉作为流入道时吻合口应控制在 1 cm以内，如不得已使用肱动脉则应根据术前血管 超声结果适当缩小吻合口。 6.CVS及中心静脉高压：CVS是 AVF 常见并发 症之一，可造成血液回流障碍，导致静脉高压，进而 影响 AVF 功能。静脉高压可引起上肢水肿，伴或 不伴肢体运动障碍，远期可影响肢体血液循环，甚 至造成静脉性坏疽。研究表明，在通路造影中有 50% 的患者存在不同程度的 CVS ［27］ 。通常无症状 CVS不需要干预。对于需干预者，球囊扩张血管成 形术是治疗CVS的有效措施，其手术成功率与短期 通畅率均较高；但球囊扩张会导致内皮细胞和平滑 肌细胞受损，继而出现更严重的内膜增生［28］ ，影响 远期通畅率。开放手术也可用于治疗CVS，但其创 伤大、并发症较多，患者耐受度相对较低。因此，