法 医 文 证 审 查 论 证 意 见 书
京法[2013]医审论字第037号
一、基本情况
委 托 人：山东齐鲁律师事务所
委托事项：1、本案X病历中所载的“神志清”、“精神可”与其是否具有“民事行为能力”、“智能”之间有无因果关系；2、患者X“签署”遗嘱前的肌力对其签名有何影响；3、载有“2010年10月20日X签名的“代书遗嘱”，患者X当时是否存在“失写症”和（或）“运动性失语症”；4、患者X脑血管疾病对其民事行为能力（2010年10月20日）是否存在影响。
受理日期：2013年6月28日
受理材料：1、题为“常住人口信息”（X）复印件1份；2、题为“情况说明”复印件1份；3、题为“医嘱”复印件1份；4、山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）复印件1份；5、山东大学齐鲁医院部分住院病案（病案号：926833）复印件1份；6、视频资料电子拷贝版一份；7、影像学片32张。
委托日期：2013年6月28日～7月14日
患 者：X，男，汉族，身份证号码：S，现居住地址：青年东路11号16号 。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者X主因意识不清9小时余，于2009年9月12日就诊于山东大学齐鲁医院，入院诊断为急性脑血管病；高血压三级（极高危组）；房颤；肺部感染等。2009年11月2日主因意识不清35天，言语不清、右侧肢体无力20天再次就诊于该院，入院诊断为丘脑出血；出血性脑梗死；高血压病；心房纤颤；肺部感染等。2010年7月1日以右侧肢体活动不利为主诉就诊于山东中医药大学附属医院，出院诊断为脑梗塞后出血-后遗症期；慢性阻塞性肺病；高血压（3级），极高危组；心房纤颤；慢性心功能不全（Ⅲ级NYHA）；慢性肾功能不全Ⅱ期；2型糖尿病等。2010年9月21日、11月3日、12月9日先后再次就诊于山东中医药大学附属医院，2013年4月27日死亡。为明确X2010年10月12日民事行为能力等事项，委托人委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2009年9月14日~11月2日山东大学齐鲁医院住院病案（病案号：926833）摘：
门（急）诊断：意识障碍原因（？待排）；房颤。入院时情况：危、急。一级护理：16天。
入院记录：主诉：出现意识不清9小时。现病史：患者于9小时前被晨起家人发现呼之不应，有小便失禁。患者浅昏迷状态。
既往史：高血压病史20余年，心房纤颤病史7、8年。
一般检查：精神状态（？意识状态）：浅昏迷。心率绝对不齐，心音强弱不等。左侧肢体肌张力低，右侧肌张力正常，左侧坠落试验征（+）。指鼻试验、快复动作、辨别觉、位置觉等均不能查。神经系统不能查。
辅助检查：2009年9月14日颅脑CT：脑室周围可见缺血变性灶。2009年9月15日颅脑MRI+MRA：双侧大脑半球白质区、双侧丘脑及左侧枕叶见斑片状长T1长T2信号影，DWI序列双侧丘脑及左侧枕叶呈高信号。颅脑MRA示部分脑动脉走形僵直，边缘毛糙，管腔粗细不均，分支稀疏，右侧大脑中动脉显影较淡。意见：双侧大脑半球白质区缺血灶；双侧丘脑及左侧枕叶急性脑梗塞；脑动脉硬化。初步诊断：急性缺血性脑血管病等。
2、2009年11月2日~11月26日山东大学齐鲁医院住院病案（病案号：926833）摘：
病史陈述者：患者家属。主诉：意识不清35天，言语不清、右侧肢体无力20天。现病史：...患者意识恢复正常，但家人发现患者言语不清、右侧肢体不能活动。一般检查：精神状态：神志清。右侧肢体坠落试验（+）。
2009年9月25日颅脑MRI：右侧丘脑及左枕叶出血性脑梗塞，左侧丘脑急性出血灶。
初步诊断：丘脑出血（左侧）；出血性脑梗塞（右侧丘脑、左枕叶）等。
出院记录：右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级。
病人出院指导：活动能力：不能自理。出院方式：轮椅。专科指导：注意安全，需有人陪；按时吃药，定时复诊。山东大学齐鲁医院老年病科：日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel）检查：进食物：需帮助；坐椅/床转运：需帮助；整洁修饰、上厕所、洗澡、穿衣、平地行走、上下楼梯均完全不能。
3、2010年7月1日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
右侧肢体活动不利7月余。现病史：...三天后再次出现意识障碍。
体格检查：神志清，精神可。右上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅲ-级，左上肢近端肌力Ⅴ-级，右下肢近端肌力级Ⅲ级，远端肌力级Ⅱ+级，左下肢肌力级Ⅳ级。
4、2010年9月21日~11月3日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
现病史：...仍遗留言语欠清，语音低微。体格检查：右上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，左上肢近端肌力Ⅴ-级，右下肢近端肌力级Ⅳ级，远端肌力级Ⅲ级，左下肢肌力级Ⅴ-级。
2010年10月21日病程记录：患者神志清，精神可，右侧肢体活动不利，言语欠清，不欲说话。
5、2010年11月3日~12月9日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
出院情况：神志清，精神可。偶有饮水呛咳。
6、2010年12月9日~2011年1月19日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
入院见肢体活动不利，言语欠清。出院时神志清，精神可。
7、2011年1月19日~2011年2月24日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
入院情况：肢体活动不利，言语欠清。出院情况：患者神志清，精神不振。监护室向患者家属交待病情谈话记录单：呼吸衰竭肺性脑病。
2011年1月25日MRI报告单：双侧大脑半球白质、基底节、丘脑、脑桥、中脚、大脑角左份、左侧枕叶示斑片状、小片状长T1、长T2信号，脑室系统扩大，脑池增宽、加深。侧脑室周围脱髓鞘改变。印象：脑多发缺血梗塞灶，双丘脑软化灶形成；脑萎缩；脑白质脱髓鞘改变。
危重患者护理记录单：2011年1月26日：患者神志清，精神萎靡。一级护理，下病重。
8、2011年4月14日~2011年5月17日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
出院情况：...全身乏力，右侧肢体活动不利，言语欠清。
9、2011年5月17日~2011年6月15日山东省中医药大学附属医院部分住院病历（住院号：0134418）摘：
出院情况：右侧肢体活动不利，言语欠清。
10、2010年10月20日载有“X”签名的“代书遗嘱”。
三、检验过程
1、检验方法
参照《精神疾病司法鉴定暂行规定》（最高检、最高法、公安部、司法部、卫生部）、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床诊疗技术规范》（人民军医出版社）、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医精神病司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。
2、阅片所见
（1）2009年9月14日颅脑CT片（片号：652047）示：侧脑室周围可见片状缺血变性灶；中线结构居中。
（2）2009年9月15日颅脑MRI片（片号：112756）示：双侧大脑半球白质区、双侧丘脑及左侧枕叶见较大范围斑片状长T1长T2信号影，DWI序列双侧丘脑及左侧枕叶呈高信号。双侧大脑半球白质区缺血灶；双侧丘脑及左侧枕叶急性脑梗塞。
（3）2009年9月25日颅脑MRI片（片号：113136）示：右侧丘脑及左枕叶出血性脑梗塞；左侧丘脑出血灶（急性期）；双侧大脑半球白质呈缺血变性改变；左侧脑室轻度受压。
（4）2009年10月4日颅脑CT片（片号：655175）示：侧脑室周围可见片状缺血变性灶；中线结构居中。
（5）2011年1月26日脑CT片（片号：74472）示：双侧外囊、左侧内囊后肢、右侧豆状核、双侧丘脑及桥脑左侧多发点状低密度灶，双侧侧脑室周围脑白质多发片状低密度影（双侧基底节区、桥脑及左侧放射冠区多发腔隙性脑梗，部分为陈旧性；双侧大脑深部脑白质多发缺血变性灶）脑沟、脑裂、脑池加深、加宽，脑室系统扩大（脑萎缩）；中线结构居中。
（6）2013年3月19日头颅CT平扫片（片号：103503）示：双侧基底节区、丘脑及放射冠区多发点状及小片状低密度影，部分边界清楚（多发腔隙性脑梗塞；脱髓鞘改变）；脑沟、脑池、脑裂加深、加宽，脑室系统明显扩大（脑萎缩明显）。
3、特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构精神病法医鉴定专家及北京某三甲医院神经内科、神经外科临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检病历资料、影像学片、X生前视频，并结合案情及专家意见，现分析如下：
（一）X病历中所载的“神志清”、“精神可”与其是否具有“民事行为能力”、“智能”之间无必然因果关系，属不同专业术语描述范畴。
1、关于“神志”与“民事行为能力”、“智能”
（1）《诊断学》（全国高等医药院校教材）中将“意识”定义为大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态和自我感知。《精神病学》（全国高等医药院校教材）将意识活动解释为人们每当觉醒之际，便能将周围环境和机体内部各种变化所呈现的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，确定其现实意义。意识有两个组成部分，即意识内容和“开关”系统。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于一定觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。神志则属于“意识”范畴。正常人意识清醒时（大脑皮质处于适宜的兴奋状态），临床常规描述为“神清”或“神志清”。由于某些疾病可致不同程度的意识障碍时，依其严重程度临床可将其描述为嗜睡（最轻的意识障碍，病理性倦睡），意识模糊（对时间、地点、人物的定向力发生障碍）、昏睡（接近于人事不省，唤醒后答非所问）、昏迷（意识持续中断或完全丧失，包括轻度、中度、重度三个阶段），常见结局为：一过性意识障碍后不久即恢复至“神志清”的状态；持续性意识障碍发展至迁延性昏迷或植物生存状态；意识障碍发展至死亡。因此，意识状态的描述一般为：神志清￫嗜睡￫意识模糊￫昏睡￫昏迷。
（2）《精神病司法鉴定实务》（司法部司法鉴定管理局）载：发生意识障碍可见于生理的或正常心理条件下，并非一定属于精神病态。急性发病的非器质性精神疾病如急性应激性精神病、癔症、精神分裂发病期等可以出现意识障碍；具有完全民事行为能力的正常人，可因过度疲劳引起的嗜睡、催眠状态、普通醉酒状态、生理性梦游等而出现意识障碍。
本例患者X即为一过性意识障碍（急性脑血管病后出现意识模糊，经临床诊治后不久意识恢复至“神志清”），即当病因消除或疾病度过急性期后，患者意识状态短时间内恢复至“神志清”（清醒）。例如，一个具有完全民事行为能力的正常人因交通事故致脑震荡突发意识障碍出现一过性昏迷，经抢救后，其意识可很快恢复至正常即“神志清”，此时，其智力等涉及民事行为能力的诸要素均无明显影响；相反，一个无民事行为能力患者如先天愚型、精神分裂症发病期或痴呆（定义：较严重、持续的认知障碍，临床以缓慢出现的智能减退为主要表现，伴有不同程度人格改变，而无意识障碍）的患者，只要机体无疾病、外伤等的严重侵扰，则其意识状态始终为“清醒”，医学常规描述即为“神志清”。因此，意识状态（如神志）强调大脑机能是否处于觉醒状态及程度<摘自《神经病学》（全国高等医药院校教材）>。神志清仅证明无意识障碍，而与其是否具有“辨认、控制能力”之间不存在平行的、必然的因果关系。但除外一种特殊情况即当患者处于意识障碍期间如昏迷，其民事行为能力势必受到不同程度影响。
2、“精神可”是指患者的精神面貌，非精神科临床中将精神状态常表述为精神不振、精神萎靡、情绪低落、精神亢奋等，强调的是患者的情感和情绪。同理，与智能、认知功能、辨认与控制能力等为不同的医学描述范畴，二者之间显然无平行、必然的因果关系。
综上所述，仅凭患者“神志清”、“精神可”判定其具有或不具有民事行为能力明显缺乏医学科学理论的支持，是否具有民事行为能力重点看其辨认与控制能力，即，患者X于2010年10月20日“书写”遗嘱前病历中反应其“神志清、精神可”，并不能说明X当时具有完全民事行为能力。
（二）患者X“签署”遗嘱前的肌力对其签名的影响
目前临床实践中，肌力检查主要是在患者完全配合的情况下，依靠医师简单的物理查体后参照肌力分级标准做出的主观判断。
2010年9月21日体格检查记载患者右上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，提示右肘关节以下的肌肉力量仅可以对抗重力，此意味着若在患者意识状态及智能处于正常情况下，理论上，当时右手的肌肉力量尚可以握笔书写，但其书写力度、书写笔画、字形结构等较正常肌力（V级）时应有所不同。本案中，若有必要，建议对载有X签名的“代书遗嘱”行文书司法鉴定以明确是否系同一人书写形成。
（三）载有“2010年10月20日X签名的“代书遗嘱”，患者X当时是否存在“失写症”和（或）“运动性失语症”。
《解剖学》（全国高等医药院校教材）载：机体各种功能活动的最高中枢在大脑皮质上具有定位关系，并形成许多重要中枢，这些重要中枢成为执行某种功能的核心部分。脑组织病变区与相应功能受损程度紧密相关，记忆的贮存和回忆主要依赖于大脑海马区，如果损害海马区域或海马环路如第三脑室穹窿或下丘脑乳头体，则记忆功能丧失或受损；内侧颞叶、大脑皮层联络区是集中各方面的信息，并进行加工、处理，成为记忆痕迹的最后贮存区域，如果破坏联络区可引起各种选择性遗忘症包括失语、失用症；再如，S区损伤将不能说话；W区（额中回后部）损伤后，用手绘图、写字等精细动作障碍。听觉性语言中枢（颞上回后部22区）受损后，患者虽能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思，自己讲的话也不能理解，故不能正确回答问题和正常说话，称之为感觉性失语。
经复读患者的影像学片并结合其临床表现分析认为，X侧脑室周围、双侧大脑半球白质区、双侧丘脑及左侧枕叶、双侧外囊、左侧内囊后肢、右侧豆状核、桥脑、双侧基底节区、放射冠区均有不同程度病变；且大脑中动脉硬化（势必影响所供脑组织如额叶、顶叶、颞叶及岛叶的正常血流。可以看出，其病灶的解剖部位及血流变学基本均涉及到上述关于大脑对信息加工、记忆及主司书写、语言理解的脑功能区，因此，患者X脑部病变基本符合失写症、听觉性语言中枢受损的病变基础。其“签署”当时是否存在“失写症”和（或）“运动性失语症”尚需结合详细病情、案情进一步佐证。
（四）倾向于认定患者X脑血管疾病（2010年10月20日之前）对其民事行为能力存在影响
1、分析思路：脑血管病可导致认知功能障碍，认知功能障碍是急性脑梗死最常见的症状，认知功能障碍则影响其辨认能力。较严重的、持续的认知功能障碍即为血管性痴呆(vascular dementia，VD)，而VD也是脑卒中的常见并发症。
2、理论支持：参照《临床技术操作规范-精神病学分册》（中华医学会）、《神经病学》（全国高等医药院校教材）等：血管性痴呆（VD）是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。
（1）患者X具有易患VD的诸项高危因素。
易患VD的高危因素有：①80岁以上的老人中，患病率可大于20%；②既往卒中史（脑卒中可使痴呆的发生率增加4～12倍）；③卒中病灶多发（脑萎缩也可提示多发性梗死病灶后使脑组织容积明显减少）；④关键部位梗死（位于丘脑、海马、角回及额叶底面、双侧大脑半球或主侧半球梗死或缺血）；常见易患部位梗死（双侧大脑中动脉、大脑后动脉等供血范围内的皮质和皮质下白质及基底节散在多发梗死灶）；⑤梗死面积大小（Radanovie研究表明，梗死灶总面积超过30cm2对认知损害有很强的预示，尤其对近记忆、抽象、概念推理、语言及视觉空间能力。Bowler研究认为小的梗死灶(1～30m1)也可能引起痴呆，极小的梗死灶亦可能引起认知功能损害。以上研究均提示梗死灶的大小会对认知功能产生重要影响；⑥卒中是否合并失语;⑦高血压；⑧脑萎缩；⑨白质病变。
本例患者X的病情特点：X时年82岁高龄；2009年9月14日及之后较短时间内连发脑梗死（缺血性、出血性）；梗死部位位于关键部位且为多发梗死（大脑半球深部白质区、双侧丘脑及左侧枕叶、双侧基底节区、桥脑及左侧放射冠区等）；脑梗合并失语;既往高血压病史（最高达260/100mmHg）；脑萎缩、白质病变（颅脑CT显示脑沟、脑池、脑裂加深、加宽，脑室系统扩大）；梗死脑组织容积参照多田式公式（ml=π/6×梗死灶长度×宽度×扫描层厚×层数）估算其面积应在30ml以上，综上所述认为，患者X具有易患VD的诸项高危因素。
（2）患者X基本符合血管性痴呆的诊断标准
认知功能受损程度与梗死部位密切相关，如基底节区梗死（破坏了边缘系统Papez与Livingston环路），额、颞叶的梗死均可可引起严重的认知功能障碍。
参照世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(ICD．10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC)标准、美国神经病学、语言障碍和卒中、老年性痴呆和相关疾病学会(NINDS—AIREN)标准，VD诊断标准：①符合痴呆的标准（记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状）；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。
首先，患者X住院期间多次出现意识障碍，即便是在意识清醒时，言语欠清、少言寡语；活动能力不能自理，医嘱提醒注意安全，需有人陪；日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel）检查：进食物：需帮助；坐椅/床转运：需帮助；整洁修饰、上厕所、洗澡、穿衣、平地行走、上下楼梯均完全不能；小便失禁等，均提示患者存在因认知功能障碍而影响其社会功能。
其次，如前所述，颅脑CT片、增强造影及MRI片均清楚的、动态显示脑血管及脑组织明显病变的证据（具有认知功能障碍的病变基础）。
再次，患者所显示的符合“痴呆”的“临床表现”与其“发病、病情变化”在时间序列方面、症证符和方面、病因病理等方面均符合一致，二者之间存在因果关系。
综上所述,患者X基本符合血管性痴呆（VD，认知功能障碍）的诊断标准，倾向于认定该患者存在认知功能障碍，进而影响其民事行为能力。
五、论证意见
1、本案X病历中所载的“神志清”、“精神可”与其是否具有“民事行为能力”、“智能”高低之间无必然因果关系，属不同专业术语描述范畴。
2、患者X“签署”遗嘱前的肌力对其签名的影响详见分析说明。
3、患者X脑部病变基本符合失写症、听觉性语言中枢受损的病变基础。其“签署”当时是否存在“失写症”和（或）“运动性失语症”尚需结合详细病情及案情进一步佐证。
4、倾向于认定患者X脑血管疾病（2010年10月20日之前）对其民事行为能力存在一定影响。
论证人： 王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
龙青春 主任医师（精神病科）
袁 俊 主任医师（神经外科）
赵利杰 主任医师（神经内科）
北京京城明鉴医学
二○一三年七月十四日
附件：1、影像资料；2、部分参考文献；3、文献数据;4、图、表例；5、说明
1、影像学片
2、部分参考文献：
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3、文献数据
陈湛情等采用韦氏成人智能量表对189例首发脑梗死和234例再发脑梗死进行评定，发现首发脑梗死患者的认知障碍发生率为54．4％，再发脑梗死患者认知障碍的发生率为72．2％。脑梗死患者发生认知功能障碍较为常见，Nys等以患者出现一个认知领域的缺损定义为认知障碍，对首次脑卒中患者的认知功能障碍进行了观察，结果发现发病后3周内认知功能障碍的发生率为48．6％。廖小平等采用韦氏成人智力量表对60例ACI患者进行评估，结果认知功能障碍的发生率为48．3％。本研究显示，ACI患者发病2～3周时认知功能障碍的发生率为51％，徐飞急性脑梗死后认知功能障碍的发生率为68．8%，显示急性脑梗死后除了有神经功能缺损，还有明显的认知功能障碍，可累及记忆、语言、计算、定向、抽象、视空间与执行功能等不同认知领域。研究发现脑梗死后痴呆的发生率达35．8％。
4、图例及表例
5、特别说明
鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。
