法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第032号

一、基本情况

委 托 人：A身份证号：C） 

委托事项：1、QQ中西医结合医院对患者X的诊疗行为是否存在过失；2、该医疗过失行为是否与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系；3、若存在因果关系，则明确医疗过失参与度。

受理日期：2013年6月4日

受理材料：1、T身份证复印件1份；2、民事起诉状复印件1份；3、题为“对X同志术后不幸死亡提出严正异议”复印件1份；4、题为“X同志冠脉造影术后不幸死亡的事实陈述”复印件1份；5、题为“X家属于医方在被告医院2011年12月14日录音关键内容整理稿”复印件1份；6、题为“上海市虹口区人民法院质证笔录”复印件1份；7、QQ中西医结合医院住院病历（住院号：11018998）复印件1份；8、复旦大学附属中山医院门诊病历复印件1份。

论证日期：2013年6月4日～7月20日

患    者：X（已故），女，身份证号：H，生前住址：上海市天宝西路。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2011年9月27日患者主因“反复胸闷心慌20余年，加重3周”就诊于QQ中西医结合医院（以下简称“医方”）入院西医诊断为冠心病；心功能不全（心功能Ⅲ级）；慢性支气管炎急性发作，左侧胸腔积液，右下肺切除术后；原发性高血压3级，极高危组；2型糖尿病；骨质疏松，左髋关节置换术后，右手腕骨折；脑梗塞后遗症。2011年10月9日在局麻下行“冠脉造影+冠状动脉成形术”，2011年10月10日抢救无效死亡。现委托人认为医方对X的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对QQ中西医结合医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2011年9月27日~2011年10月10日QQ中西医结合医院住院病历（住院号：11018998）摘：

主诉：反复胸闷心慌20余年，加重3周。

现病史：患者20余年前开始出现反复胸闷心慌，外院诊断为冠心病，长期服用异乐定、倍他乐克等对症。近3周来，患者无明显诱因下自觉胸闷心慌发作较前加重，动辄气促，伴咳嗽咳痰阵作，至门诊予扩冠、利尿、抗感染等治疗后，目前症状略有好转。追问病史，患者有高血压病史20余年，最高达190/100mmHg，目前服用络活喜、科素亚；2型糖尿病史20余年，目前使用二甲双胍、拜糖平、达美康；有慢支病史30余年，1958年因支扩大咯血行右下肺切除术；有脑梗史；有骨质疏松史10余年，周身骨痛明显；06年因左股骨颈骨折行左髋关节置换术，近年4月查腰椎片示T11、T12椎体压缩性骨折，近年8月下旬跌倒后致右腕尺骨、桡骨远端骨折，目前石膏固定中。此次发病以来，患者无发热、恶寒，无头痛、呕吐，无肩背放射痛，无呼吸困难，无黑蒙晕厥，无肢体偏瘫。

体格检查：神清，精神一般，营养中等，轮椅推入病房。口唇色绀。HR86次/分，律尚齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。两下肺呼吸音地粗，两下肺可及散在湿啰音。

辅助检查：甲状腺功能：FT3:2.81pmol/L，T3:0.88nmol/L，TSH：6.935mIU/L。癌胚：CA125:35.50U/ml。心超：EF64%，主动脉钙化伴少量返流，二尖瓣钙化伴少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能欠佳。动脉超声：双侧颈总动脉及左侧颈内动脉斑块形成，双下肢动脉多发性斑块形成。腹部超声：左侧胸腔积液。

2011年9月27日初步诊断：西医诊断：冠心病；心功能不全（心功能Ⅲ级）；慢性支气管炎急性发作，左侧胸腔积液，右下肺切除术后；原发性高血压3级，极高危组；2型糖尿病；骨质疏松，左髋关节置换术后，右手腕骨折；脑梗塞后遗症。中医诊断：胸痹心痛病，痰阻心脉证。

诊疗计划：扩冠、利尿减轻心脏负荷；营养心肌；抗感染；控制血压；控制血糖...。

2011年9月28日凝血系列化验报告摘：TT：22.9（参考值：14-21秒），纤维蛋白原：1.704（2.0-4.0g/L）。120分钟血糖：11.5（参考值：<11mmol/L），糖化血红蛋白：6.9（4.5-6.3%）。

2011年9月29日住院病史：患者自觉胸闷心慌较前略有好转，乏力仍有，胃纳差，夜寐欠佳。EKG：T波改变。

2011年9月30日：患者诉夜间时有胸闷，尚能平卧。

2011年10月3日：Holter：最小心率57bpm。房性早搏22个，T波改变。

2011年10月6日：今查房患者无特殊不适主诉。

2011年10月7日13:30：患者诉胸闷，偶有刺痛，呈阵发性发作，无肩背放射痛。患者诉一周来胸闷，呈进行性加重，今晨起出现胸廓刺痛，呈阵发性发作。心肌酶谱：谷草转氨酶101U/L，CK-MB32U/L，余正常。心电图：窦性心律不齐，T波改变（T波倒置）。不排除急性冠脉综合征、急性心肌梗死可能。请心内专家会诊，建议行CAG明确病因。

2011年10月7日12:11：谷草转氨酶101U/L（参考值：15-46U/L），CK-MB31U/L（参考值：<16U/L），17:30：谷草转氨酶55U/L，CK-MB27U/L，心梗三合一正常。患者心电图提示T波呈动态倒置，考虑心肌缺血可能。

2011年10月8日：查体：HR:66次/分。辅检：血常规：HCT28.0%；Hb94g/L；RBC2.83×1012/L。心肌酶谱：CK-MB20，心梗三合一，肝功能、钾钠氯正常。BNP139pg/ml。

2011年10月9日冠状动脉造影术术前谈话记录。

2011年10月9日手术记录：手术日期：2011年10月9日16:00-2011年10月9日21:30。手术名称：冠脉造影+冠状动脉成形术。

手术经过：患者今下午静滴抗生素至放射科行冠状动脉造影术+冠状动脉成形术。

2011年10月9日：16:22：转出记录：转科目的及注意事项：患者今下午行冠脉造影，并安装数枚支架，术后转心内科动态观察治疗。

2011年10月9日PCI手术报告单：左前降支80%堵塞，左回旋支90%堵塞。

2011年10月9日：22:00：转入记录：目前情况：沙袋腹带压迫止血中，双侧足背动脉搏动良好，嘱患者右下肢制动。转入后诊疗计划：考虑患者为不稳定心绞痛，已行冠脉造影+PCI术，目前加强抗栓、调脂治疗。

2011年10月9日：22:50：补充病史和体征：患者昨晚行冠脉造影+PCI术，术顺于21时30分安返，当时血压100/60mmHg，心率78bpm，双肺呼吸音清，左下肢穿刺点沙袋、腹带加压压迫止血中，伤口干燥无渗血，双侧足背动脉搏良好，晚10时患者自觉头晕伴全身冷汗，测血压80/50mmHg，后查看伤口发现左下肢出现较大皮下血肿，予伤口加压压迫止血，急予多巴胺、阿拉明升压，长源雪安、生理盐水扩容，考虑低血容量休克，目前患者左下肢血肿明显，皮下血肿包块大约15×15cm，至膝上10cm左右，右下肢深静脉穿刺处皮下亦有6×6cm血肿。患者耳廓破损处渗血不止。

病情变化及抢救措施：...主任医师查看患者：考虑低血容量性休克，继续加压压迫伤口，予止血敏、维生素K静滴并备血予输血，患者血压一度回升至100/50mmHg左右，但压迫止血效果不明显，左下肢血肿范围逐渐增大，肿胀明显，右侧深静脉穿刺处亦出现6×6cm左右血肿，予左股分散破皮2mm促进淤血流出或减轻局部压力，后患者出现牙龈出血，左耳耳廓皮肤破损处渗血较慢，但未停止，同时考虑患者存在凝血功能障碍，分次予冷沉淀10u静滴，患者血压维持在90~120/50~60mmHg，但逐渐神志不清，考虑患者失血过多，红细胞携氧减少导致脑缺氧。

2011年10月10日：10:12抢救记录：患者仍神志不清，至9点30患者突然呼吸停止，家属为减轻患者痛苦放弃气管插管以及胸外按压，于9:50宣布死亡。

2011年10月8日化验报告单：B型钠尿肽：139（参考值：﹤100pg/ml）。

一般护理记录单：10月9日21:30：...患者病情危重，使用手腕标示带。22:00：患者自觉头晕伴全身冷汗，测血压80/50mmHg，后查看伤口...。

病人费用明细：日期范围：2011年10月10日：威视派克2瓶。

2、2011年11月15日上海市胸科医院（患者孙逸梅DSA录像）就医记录摘：

LAD、LCX：轻-中度狭窄。

3、2011年11月22日复旦大学附属中山医院（患者孙逸梅DSA录像）门急诊病历摘：

冠脉DSA，左前降支及左旋支管腔轻-中度狭窄，建议心内科诊治。

三、检验过程

1、检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

 2、专家会诊

    本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

3、视频所见

阅读DSA影像资料示：LAD、LCX呈轻-中度狭窄。

四、分析说明

    根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，现分析如下：

    医方存在的医疗过失行为： 

1、急性冠脉综合征（ACS）包括急性心梗（AMI）、不稳定性心绞痛（UI），其中AMI包括STEMI和NSTEMI。本例患者入院时超声心动显示左室射血分数正常（EF：64%），10月3日Holter显示T波改变，10月7日17:30：谷草转氨酶55U/L，CK-MB27U/L，心梗三合一正常，10月8日CK-MB20，心梗三合一，肝功能、钾、钠、氯正常。通过分析患者上述指标及患者临床表现，未见有持续胸痛、ST-T持续特异性改变及肌钙蛋白等指标的明显异常，医方诊断ACS（不稳定性心绞痛）的依据不充分。 

2、本例患者行造影前实验室检查红细胞计数、Hb、HCT均低于正常值，提示“贫血”可能；双肺可闻及啰音，提示肺部感染存在；术前谈话记录无患者签名或授权委托书；患者合并存在可能增加介入治疗风险的多种疾病如高血压（20年病史；BP最高达190mmHg）、高血糖异常（120分钟血糖：11.5mmol/L，糖化血红蛋白：6.9）、有左髋关节置换术既往史（是否存在股动脉损伤或损伤后形成假性动脉瘤；异位骨化；内置物对于股动脉正常走行的解剖影响）；未对患者凝血功能行系统检验（仅在术前十余天前即2011年9月28日化验凝血系列，况且凝血指标TT：22.9、纤维蛋白原：1.704均存在异常）等，上述诸多因素均会增加患者并发症的风险而不宜行造影检查。对此，医方存在医疗过失行为。

3、以64层CT为代表的多排螺旋CT目前已广泛应用于临床，其最大优势在于阴性预测值高，因此可使得部分患者能够免去有创性的冠状动脉造影及所带来的并发症。本例患者高龄、基础疾病多、体质相对差、且非急症，因此，即使行造影检查，首先宜选择无创的“冠状动脉CT血管造影术”进行诊断，而非直接选择有创的“冠状动脉DSA血管造影术”。对此，医方存在医疗过失行为。

4、据标有“本例医患双方信息”的“冠脉DSA造影图片”的送检材料显示：DSA操作时间为2011年10月9日15:20时许；然而，2011年10月8日护理记录、临时医嘱记载：明上午行冠状动脉造影及电生理检查；10月9日17:00记载“患者今下午行冠脉造影，并安装数枚支架”；2011年10月9日手术记录记载“手术日期：2011年10月9日16:00~21:30。手术名称：冠脉造影+冠状动脉成形术。2011年10月9日：22:50：补充病史和体征记载“患者昨晚（10月8日）行冠脉造影+PCI术”；病人费用明细记载“2011年10月10日开出的威视派克2瓶造影剂”；死亡记录记载“10月9日晚7时许患者至DSA室行冠脉造影”。上述各项内容所反应的冠脉造影时间、手术时间相互之间明显矛盾，混乱不堪，无法确认是否施行了造影及造影、PCI的确切时间。对此，医方存在医疗过失行为。

5、狭窄严重程度取决于病变与“正常”参照血管段比较而得到的直径狭窄百分数。通过临床专家阅读送检DSA冠脉造影动态影像并结合复旦附属中山医院、上海胸科医院会诊意见认为：患者LAD、LCX尚未达到80%、90%重度狭窄，故此，医方存在明显误诊。对此，医方存在医疗过失行为。

6、首先，PCI术指征：慢性稳定性冠心病经有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。老年患者PCI属于特殊人群的PCI：年龄>75岁是PCI并发症风险增加的主要因素之一；老年患者尤其是老年、女性及低体重患者，PCI并发症风险明显增加，易发生心力衰竭；糖尿病合并冠心病者常常出现弥漫性血管病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变及侧支循环较差等病变特征，其死亡率较高，是高危亚组患者；出血并发症较男性多。其次，下肢有静脉血栓者，为股、动静脉穿刺的禁忌证。

综合分析本例患者术前情况如患者既往病史（基础疾病多、复杂；2011年9月27日彩超示双下肢动脉多发性斑块形成）、入院时病情相对平稳及实验室化验结果（如存在肺部感染、血糖异常、凝血功能异常）；DSA造影结果（狭窄程度未达80%、99%），并结合术后情况（PCI术操作不成功、临床不成功），综合分析认为该例患者不宜行PCI术。对此，医方存在医疗过失行为。

7、应该指出，PCI后短时间内发生低血压(伴或不伴腹痛、局部血肿形成)，应怀疑腹膜后出血，必要时超声或CT检查，并及时补充血容量。针对高龄女性患者，有必要进行有针对性地、有目的地处理，如适当延长压迫止血的时间，必要时使用器械压迫法或者应用血管缝合器止血等。护理人员应当注意对穿刺部位的直接观察，不能完全依靠生命体征的变化指标，如果等到生命体征发生变化才想到穿刺部位的出血，则可能导致严重后果。因此，有必要将穿刺部位及足背动脉的搏动情况与血压及心率的变化同时做成表格，进行定时观察及记录。 只有在适当止血后才能改用砂袋或其他形式压迫，涂碘伏加盖无菌敷料，用弹性绷带包扎，在穿刺点上方用砂袋(1kg)压迫止血6～8h。经常检查肢体远端的循环状况(肤色、运动和感觉)，必要时用B超评价远端血流情况。保持卧床体位，术侧肢体限制活动24h，禁止屈曲。本例患者在PCI术后出血不止时，医方未积极对其病因进行查找，如寻找出血部位或求证其是否存在凝血机制障碍，相应的预防措施、救治措施（如压迫止血效果不佳时可考虑手术止血）不得力。对此，医方存在医疗过失行为。 

8、近期实施手术的患者在使用大剂量达肝素钠时亦应慎重，建议在开始达肝素钠治疗前做血小板计数检查并定期监测，特别是治疗的第一周，二者不良反应均为出血，尤其剂量过大时。据<病人费用明细>及医嘱记载：2011年10月7日~10月10日达肝素钠注射液（法安明）：5000IU/0.2ml×3支（长期医嘱：Qd，无停止时间）达肝素钠注射液通过皮下注射必须依据患者体重计算每次用药量，现有病历资料未见有对患者体重的记录，结合法庭质证笔录认为，医方存在达肝素钠注射液使用违反药物使用规定之医疗过失行为，不排除与术后出血不止之间存在因果关系。

60岁以上老年人，尤其是老年妇女对该药较敏感，用药期间容易出血，应减量并加强用药随访。主要不良反应是自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。2011年10月8日医嘱载肝素钠注射液：2ml：1.25万单位×3支，10月8日10:30临时医嘱：肝素钠3支置入DSA里；动脉鞘内推注肝素6000U。首先，医方在使用肝素钠过程中未行凝血时间监测等高度注意义务；其次，肝素钠使用量记载前后不一致，确切使用量不详，不排除过量使用与术后出血不止之间存在因果关系。

综上所述，QQ中西医结合医院对患者X的诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者的损害后果（死亡）之间存在直接因果关系；医疗过失参与度赔偿参考范围建议拟60~99%。

五、论证意见

1、QQ中西医结合医院对患者X的诊疗行为存在医疗过失；

2、该医疗过失与被鉴定人损害后果（死亡）之间存在直接因果关系；

3、医疗过失参与度赔偿参考范围建议拟60~99%。

 

论证人：王  鹏  法医学博士  

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

  二○一三年七月二十日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、说明 

1、部分参考文献：
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2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、特别说明:

    论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。