摘要
肋骨骨折是胸部创伤中最常见的损伤，既往以非手术治疗为主，但高达50%的患者，尤其是合并连枷胸者，会出现慢性疼痛或胸壁畸形，超过30%的人会遗留长期残疾，而且往往无法重返全职工作。虽然肋骨骨折手术治疗取得良好救治结局，但普遍存在治疗不规范、疗效差异大等问题。国内外专家共识着重于整体治疗决策和方案的指导，国外相关临床实践指南缺少近几年肋骨骨折手术治疗进展。为此，由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会组织全国多学科专家共同参与，遵循循证医学原则，本着科学性与实用性，制订了《创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识》（2021版），对创伤性肋骨骨折的术前影像学评估、手术指征、手术时机、手术方式、手术固定部位选择、内固定方式和材料选择及肋骨骨折常见合并损伤的处理等7个方面提出建议，为创伤性肋骨骨折的手术治疗提供指导和参考。
肋骨骨折;创伤与损伤;外科手术;专家共识
2019年文献报道美国每年约有24.8万例肋
2 相关定义
创伤性肋骨骨折：直接暴力或间接暴力作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断或暴力作用点以外的部位骨折端向外折断发生的肋骨骨折。
多发肋骨骨折：2根或以上肋骨发生骨折。
连枷胸：是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出 ［ 10 ］ 。依据损伤部位和范围，连枷胸分为胸骨型、前壁型、前侧壁型、后壁型。胸骨肋软骨关节或邻近肋骨骨折导致的胸骨分离形成的连枷胸为胸骨型连枷胸；连续多根肋骨2处及以上骨折可能导致前壁型、前侧壁型或后壁型连枷胸。
3 推荐意见
3.1 术前影像学评估
推荐意见：肋骨骨折术前常规行胸部CT检查，必要时CT三维重建（ⅡA级推荐）。
目前用于创伤性肋骨骨折术前评估的影像学检查主要有：胸部X线片、超声和胸部CT。胸部X线片是诊断肋骨骨折的最基本方法，尽管敏感度较低，但可以更早更快发现比肋骨骨折本身更严重的损伤，如气胸、血胸、连枷胸或肺挫伤等。标准胸部X线片通常足以用于肋骨骨折的评估，因为尚无证据表明未及时诊断的单纯肋骨骨折会影响钝性胸部损伤的治疗或预后 ［ 11 ］ 。在肋骨骨折的诊断中，有研究表明超声可能优于胸部X线片，但还需要大量的临床随机对照研究加以验证 ［ 12 ］ 。CT对诊断肋骨骨折灵敏度的提高并不一定改变无相关脏器损伤患者的治疗或救治结局。但对于高能量损伤导致的肋骨骨折，具有合并胸、腹腔脏器损伤的较大风险，因此需要对胸、腹部进行CT检查，必要时行增强CT检查 ［ 11 ］ 。胸部CT也在肋骨骨折的数目、位置和移位方面为手术计划提供了有价值的信息。与单纯使用二维图像相比，CT三维重建可以提供更多的术前参考信息。较新的技术，包括3D打印、经皮导航定位系统及电磁导航技术，是辅助肋骨骨折外科治疗的先进手段，值得进一步研究 ［ 13 , 14 , 15 , 16 ］ 。
3.2 手术治疗
3.2.1 手术指征
推荐意见1：连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术（SSRF）治疗（ⅡA级推荐）。
连枷胸所致浮动胸壁的传统非手术治疗方法包括宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带等，以上方法虽然可以减轻疼痛和辅助咳嗽，但因其降低了伤侧胸腔的通气功能而导致肺不张和呼吸功能不全，明显增加了并发症发生概率，骨折断端更达不到解剖固定，目前基本废弃不再使用；胸壁牵引固定法和呼吸机“内固定”法疗效不确实 ［ 17 , 18 ］ 。近年来，手术治疗连枷胸肋骨骨折取得了重要进展。与非手术治疗比较，5项前瞻性随机对照试验（RCT）和1项前瞻性病例对照研究证实连枷胸患者接受SSRF后，机械通气时间、ICU滞留时间明显缩短，肺部感染、呼吸衰竭发生率、气管切开率明显降低，疼痛减轻，胸廓畸形发生率下降，呼吸功能得到明显改善 ［ 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ］ 。5篇Meta分析也确认了这些临床获益，同时报告了连枷胸患者接受SSRF之后总住院时间缩短，病死率明显下降 ［ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ］ 。另1项纳入625 617例创伤性肋骨骨折患者的回顾性队列研究亦显示，连枷胸手术治疗可以降低患者病死率 ［ 29 ］ 。应用CT评估比较连枷胸术前和术后肺容积，发现术后CT-肺活量估计数较术前有所改善 ［ 30 ］ 。1项来自英国的胸壁损伤数据集Logistic回归模型分析表明，控制相关因素后，肋骨骨折内固定的最大预测因素是损伤类型，即单侧连枷胸、双侧连枷胸及≥3根非连枷胸肋骨骨折的患者比<3根非连枷胸肋骨骨折的患者行肋骨骨折手术的概率更大 ［ 31 ］ 。都定元等 ［ 17 ］ 的1项回顾性研究也表明，连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁、减少连枷胸对呼吸功能的影响，恢复胸壁完整形态，明显优于非手术治疗组。
目前连枷胸手术治疗效果已得到普遍认同。尽管临床研究样本总体偏小，不同的方法和结果呈现出一些差异，但总体上连枷胸的手术治疗优于非手术治疗。本共识小组结合目前研究结果，在参考国外相关临床指南 ［ 6 ， 8 ］ 的基础上，对连枷胸外科治疗作出上述推荐。
推荐意见2：非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF：（1）非连枷胸肋骨骨折≥3根，断端移位（ⅡB级推荐）；（2）非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者（Ⅲ级推荐）；（3）非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者（ⅡB级推荐）。
除了对连枷胸肋骨骨折手术内固定治疗的关注外，非连枷胸肋骨骨折的手术内固定治疗也有多项研究。Chien等 ［ 32 ］ 的1项回顾性队列研究纳入肋骨骨折患者174例，结果表明肋骨骨折移位越多，胸部并发症可能越多，移位肋骨骨折的数量可能也是发生肺部并发症的一个强有力的预测因素，尤其是≥3根肋骨骨折或任何肋骨断端移位是胸部并发症最敏感的危险因素，独立于其他危险因素或严重程度指数。值得注意的是，该研究中手术治疗包括肋骨骨折手术内固定治疗患者仅有4例（2.3%），其余患者均以非手术治疗为主。2项前瞻性研究和1项回顾性病例对照研究显示，与非手术组比较，非连枷胸多发肋骨骨折（≥3根肋骨骨折，严重移位）手术内固定治疗后疼痛减轻，镇痛药物使用量减少，机械通气时间缩短，并发症降低，ICU时间、住院时间缩短，病死率降低，呼吸功能障碍相关的生活质量明显改善 ［ 33 , 34 , 35 ］ 。Lin等 ［ 36 ］ 的1项前瞻性研究纳入患者128例，结果表明，剖胸探查手术中顺便行肋骨骨折手术内固定治疗仍有上述获益。Khandelwal等 ［ 37 ］ 的1项前瞻性单中心研究纳入患者118例，利用肋骨骨折后疼痛程度对患者进行分层管理，轻中度疼痛接受常规治疗，重度疼痛患者最终选择手术治疗，结果表明，采用肋骨内固定手术治疗可以在更大程度上减轻疼痛和缩短致残/重返工作岗位的时间。
推荐意见3：严重肺挫伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。
大约20%的成人创伤性肋骨骨折（≥2根）合并肺挫伤，其中合并严重肺挫伤（肺挫伤体积≥20%）患者约占6% ［ 38 , 39 ］ 。有研究表明，肋骨骨折合并肺挫伤患者SSRF术后并发呼吸衰竭和气管切开的可能性显著降低，机械通气时间缩短，呼吸功能改善，疼痛减轻，住院时间缩短 ［ 22 ， 40 ］ 。也有研究表明，合并严重肺挫伤的肋骨骨折采取手术治疗没有明确获益 ［ 41 , 42 ］ 。总体上合并严重肺挫伤的肋骨骨折是否选择手术内固定治疗存在争议，还需要进一步研究。因此，肋骨骨折内固定治疗是否适用于合并肺挫伤患者可由肺挫伤的严重程度来决定。
推荐意见4：重型颅脑损伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。
1项多中心回顾性队列研究纳入多发肋骨骨折合并中重型颅脑损伤患者456例，其中111例接受SSRF治疗，中位手术时间为3 d，SSRF相关并发症发生率仅为3.6%。与非手术治疗组比较，两组免于机械通气时间没有差异。SSRF组肺部感染发生率和30 d病死率显著降低。按格拉斯哥昏迷评分（GCS）分为两个亚组，其中多发肋骨骨折合并重型颅脑损伤（GCS≤8分）患者术后30 d病死率也显著降低。这些数据表明SSRF在选择性颅脑损伤患者中可能发挥作用 ［ 43 ］ 。另外，早期SSRF可改善呼吸功能，减少呼气末正压通气，降低颅内压，进一步改善脑灌注压。对于脑功能恢复期望较大或试图脱机的患者，及时内固定手术将有助于减少镇静、镇痛药物的应用，缩短呼吸机的使用时间，并提高脱机成功率。因此，多发肋骨骨折合并重型颅脑损伤不应被视为SSRF的绝对禁忌证，应针对重型颅脑损伤患者进行个体化SSRF评估，把握手术干预时机将是一个更为关键的问题 ［ 42 ］ 。
3.2.2 手术时机
推荐意见：（1）伤后3 d内行SSRF（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行SSRF，即3~7 d内手术为宜（ⅡB级推荐）。
主张早期施行SSRF。Tanaka等 ［ 18 ］ 的1项RCT研究中纳入患者37例，SSRF是在机械通气5 d内进行；在Marasco等 ［ 20 ］ 最新的RCT中纳入患者46例，SSRF在机械通气后2 d内进行。近期1项回顾性比较研究纳入患者33例，也证实伤后3 d内行连枷胸SSRF较3 d以上机械通气时间明显缩短，ICU时间、住院时间缩短，医疗费用降低 ［ 44 ］ 。Pieracci等 ［ 45 ］ 的1项多中心研究纳入患者551例，比较了早期（<1 d）、中期（1~2 d）和晚期（3~10 d）SSRF的结果，发现入院后1 d内行SSRF缩短手术时间，显示出良好的结果。总的来说，伤后3 d内行SSRF技术上更容易，国际上所发表的肋骨骨折手术指南也提倡在这一时间窗内手术 ［ 6 ， 8 ］ 。对于连枷胸合并肺挫伤或合并胸部以外更致命的损伤，如重型颅脑损伤、腹部脏器损伤和严重骨盆骨折大出血等情况时，高劲谋等 ［ 46 ］ 采用损害控制外科治疗原则，即急诊早期先采用简单的悬吊牵引纠正浮动胸对呼吸的干扰，处理致命伤和改善血流动力学状况后再施行内固定术，取得良好效果。何伟伟等 ［ 47 ］ 的1项回顾性研究纳入单纯肋骨骨折手术患者794例，结果表明伤后3~7 d是行肋骨骨折手术的最佳时间。但该研究属于回顾性分析，时间跨度大，存在一定的局限性。
3.2.3 手术方式
开放手术推荐意见：（1）开放手术切口入路应根据肋骨骨折部位和胸壁解剖结构确定（ⅡB级推荐）；（2）尽可能采取胸壁肌肉保留技术（ⅡB级推荐）。
开放手术切口设计的原则：充分暴露术区、损伤小、切口隐蔽美观，原则上切开胸壁且不进入胸腔。术前骨折位置被认为是手术切口设计和确定治疗方案的前提。肋骨骨折位置可大致分组为前方（前胸到腋前线）、侧方（腋前线和腋后线之间）和后方（后胸到腋后线） ［ 48 ］ 。SSRF手术不可能有一种全部适用的切口。临床上常用肋骨骨折手术切口入路包括：标准后外侧剖胸切口入路、乳房下皱褶切口入路、腋下切口入路和肩胛下切口入路 ［ 16 ， 42 ， 49 ］ 。Greiffenstein等 ［ 50 ］ 根据肋骨骨折多发部位、胸壁解剖结构，采取肌肉保留技术，以减少手术创伤为出发点，设计出三种常用的肋骨骨折手术切口入路，可以解决大部分肋骨骨折手术，即前外侧纵向切口入路、后外侧听诊三角纵向切口入路、肩胛下切口入路。前外侧纵向切口入路：根据大部分肋骨骨折位置确定切口入路，从腋窝含毛区尾部下缘纵向切开，沿背阔肌前缘解剖并提起背阔肌，解剖分离前锯肌，注意保护胸长神经。后外侧听诊三角纵向切口入路：从肩胛骨内侧纵向切开，暴露听诊三角，解剖斜方肌、背阔肌、肩胛骨并提起，必要时解剖、分离棘旁肌肉（胸髂肋肌）。肩胛下切口入路：沿肩胛骨内侧弧形切开至肩胛骨下角，暴露听诊三角，解剖斜方肌、阔肌、肩胛骨并提起，必要时切开部分斜方肌和（或）背阔肌。1项回顾性病例研究显示，采用肌肉保留技术肋骨骨折内固定方法有利于肩部功能和力量的恢复。肋骨开放内固定术中发现胸膜有明显破裂者，结合术前影像学提示有较多胸腔积液（血）或凝固性血胸者，可经胸膜破裂口使用吸引器进入胸腔清除胸腔积液（血），甚至可以利用胸腔镜或适当延长胸膜破口，探查胸腔内脏器损伤情况，彻底清除胸腔内积血及血凝块，并在内固定完成后常规安置胸腔闭式引流管 ［ 51 ］ 。
微创手术推荐意见：（1）建议开放SSRF术中辅助使用胸腔镜（Ⅲ级推荐）；（2）建议全胸腔镜下SSRF（Ⅲ级推荐）。
