中国糖尿病视网膜病变远程医疗 专家共识（2023年） 中华预防医学会公共卫生眼科学分会 通信作者：王宁利，首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心 北京市眼科研 究所 北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730，Email：wningli@vip.163.com 【摘要】　实现糖尿病视网膜病变（DR）远程医疗，是整合多级别医疗卫生机构优势，发挥协同作 用，确保患者享有优质医疗服务，治疗同质化与安全达标的重要举措。中华预防医学会公共卫生眼科 学分会组织相关领域专家，汇集预防医学和临床眼科学专业的临床诊疗和管理经验，以国内外指南和 共识为基础，针对DR远程医疗系统的要求、眼底图片的质量要求以及DR远程医疗的诊断标准、建议 转诊标准和流程、管理目标等形成共识性意见，以期逐步提高基层医疗卫生机构的DR筛查和诊疗能 力，推动DR攻坚行动，为健康中国建设作出贡献。 【关键词】　糖尿病视网膜病变；　远程医学；　诊疗准则（主题） Chinese expert consensus on telemedicine for diabetic retinopathy (2023) Public Health Ophthalmology Branch of Chinese Preventive Medicine Association Corresponding author: Wang Ningli, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Ophthalmology, Beijing Key Laboratory of Ophthalmology ＆ Visual Sciences, Beijing 100730, China, Email: wningli@vip.163.com 【Abstract】 The practice of telemedicine for diabetic retinopathy (DR) is an important measure to integrate the advantages of multi‑level medical and health institutions and ensure quality medical services and safe treatment. According to both the clinical experience in preventive medicine and ophthalmology and the domestic and foreign guidelines, the experts of the Public Health Ophthalmology Branch of Chinese Preventive Medicine Association have developed the consensus opinions on the requirements of operating systems, quality requirements of fundus images, diagnostic criteria, recommendation and referral standards, and management objectives of DR telemedicine. The formulation of this consensus will help to improve the screening and diagnosis capacity of primary medical institutions for DR and contribute to the development of Healthy China. 【Key words】 Diabetic retinopathy; Telemedicine; Practice guidelines as topic 随着人工智能技术高速发展，5G 通信网络覆 盖范围不断扩大，基层医疗卫生服务人员培训逐步 规范，相关法律和法规相继出台，社会对重大公共 卫生事件科学应对需求快速提升，眼科远程医疗日 益广泛，目前越来越多应用于糖尿病视网膜病变 （diabetic retinopathy，DR）的筛查、诊断、远程会诊 和随访。为规范远程医疗在 DR 中的应用，建立适 合我国国情的眼科远程医疗管理模式，中华预防医 学会公共卫生眼科学分会召集眼科、公共卫生学科 及内分泌科专家，在大量查阅文献的基础上采用共 识会议法，经过多次线上和线下认真、全面、充分讨 论，针对DR远程医疗相关问题达成共识性意见，主 要内容包括基础设施要求、图像质量要求、转诊标 准建议、远程管理目标、人工智能技术应用、随访资 ·标准与规范探讨· DOI：10.3760/cma.j.cn112142-20230301-00074 收稿日期 2023-03-01 本文编辑 黄翊彬 引用本文：中华预防医学会公共卫生眼科学分会 . 中国糖尿病视网膜病变远程医疗专家共识（2023年） [J]. 中华眼科杂志, 2023, 59(11): 870-879. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20230301-00074. · 870 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华眼科杂志 2023 年11 月第 59 卷第 11 期　Chin J Ophthalmol, November 2023, Vol. 59, No. 11 料管理要求、患者知情同意、数据网络安全和隐私 保护及经济学价值等，以期为相关工作提供参考和 指导，为患者提供高质量、可持续的医疗服务。 一、远程医疗 远程医疗是指远距离、无接触向患者提供医疗 保健服务，即借助医疗技术和设备以及通信、计算 机、多媒体等技术资源，通过对数据、语音、图像和 视频等资料进行综合传输，构建医疗机构之间或医 患双方之间的沟通渠道，为患者提供远距离诊疗服 务，其主要特点是用信息和通信技术代替面对面诊 疗［1］ 。远程医疗还包括远程教育，如对基层医师、 保健人员进行专业培训，对患者进行健康教育和全 程化管理；此外，大量远程医疗病例经匿名化处理 后，还可作为教学和培训资料［2］ 。远程医疗具有高 效、便捷、高依从性、早期性及低消耗性等特点［3‑4］ 。 当发生疫情等重大公共卫生事件时，远程医疗更具 有独特优势［5］ 。 二、眼科远程医疗系统要求 眼科远程医疗系统主要由基层医疗卫生机构 以及建立分级诊疗机构的医疗卫生联合体、远程医 疗管理平台和上级医疗卫生机构会诊中心组成 （图 1）。由基层医疗卫生机构的眼科医师、验光 师、内分泌科医师、社区全科医师或经过培训的技 术员使用数字化眼底照相机、采用相干光层析成像 术（optical coherence tomography，OCT）和荧光素眼 底 血 管 造 影 术（fundus fluorescence angiography， FFA）采集图片，上传至远程医疗管理平台数据库， 并集中传输至上级医疗卫生机构会诊中心，由经验 丰富的眼科专家远程阅片，并将阅片报告及诊疗建 议反馈至基层医疗卫生机构，或由眼科专家通过远 程医疗系统与基层医疗卫生机构医 师 共 同 对 患 者 进 行 远 程 视 频 会 诊［6‑7］ 。图片采集设备应至少包括 30° ~45° 范 围 彩 色 数 字 眼 底 照 相 机［8］ ，有条件者推荐：（1）采用 OCT 进行黄斑区的检查［9］ ，OCT 可更客 观和敏感检测视网膜结构异常，提 高 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿（diabetic macular edema，DME） 的 诊 断 率［10‑11］ 。（2）采用 FFA 进行眼底血管 检查［12‑13］ 。（3）使用广角照相机和采 用相干光层析血管成像术，以便更 好评估眼底周边病变和血管损伤情 况。所有相关技术，如图片采集、管 理和存档，通信系统及其与患者管理系统、电子病 历或电子健康记录的接口，远程医疗管理平台等， 均应符合国家药品监督管理局的管理规定以及相 应国家标准及法律法规［14］，涉及以下 5 个方面： （1）图片采集硬件（计算机、照相机和其他外围设 备）；（2）相关技术人员；（3）图片传输、存储、检索及 显示系统；（4）图片分析和临床工作流程管理（安排 后续检查，临床沟通管理和决策支持工具）；（5）健 康信息和图片安全性及保密性硬件和软件。 三、DR远程医疗眼底图片的质量要求 目前眼科临床常规数码照相和远程眼科筛查 传输的眼底图片多数采用受检眼单张后极部45°范 围眼底像。然而，单一视野眼底像的筛查能力有所 不足。一项1985至2008年的荟萃分析研究结果显 示，以 30°范围七视野眼底像作为诊断参照，45°范 围单视野、双视野、三视野眼底像在DR筛查中的灵 敏度分别为 66%~87%、86%~98% 及 66%~98%［15］ ， 可见在 DR筛查中双视野眼底像与基于 DR早期治 疗研究的标准七视野立体照相方案［16］ 的眼底像最 为接近，可更真实反映受检眼后极部和视盘区域的 病变。与单视野眼底像比较，其优点：（1）包括损伤 可明显威胁视力的最重要 2 个区域，即黄斑和视 盘，且 2 个区域分别位于眼底像的中心位置，可较 好显示病变范围和体征变化；（2）双视野眼底像较 单视野眼底像覆盖的视网膜区域大，约覆盖 60°范 围眼底；（3）有助于区分伪影及照相机自身或拍摄 过程中存在的缺陷，如镜头污渍等。眼底图片质量 标准参考《我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集 及阅片指南（2017年）》［17］ 。 1. 应采用双视野眼底像（图 2）：（1）照相视                                    图1　眼科远程医疗系统示意及工作流程 · 871 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华眼科杂志 2023 年11 月第 59 卷第 11 期　Chin J Ophthalmol, November 2023, Vol. 59, No. 11 野 1：以视盘为中心，展示视盘及以视盘为中心的 45°范围视网膜；（2）照相视野 2：以黄斑为中心，展 示黄斑区及以黄斑为中心的45°范围视网膜。 2. 眼底像应可清晰判读视盘、黄斑区、上方和 下 方 视 网 膜 血 管 弓 区 4 个 区 域 是 否 存 在 异 常（图3）。 3.眼底像对焦应准确，清晰显示视网膜主干血 管和视网膜神经纤维层。 4. 老年人和屈光间质混浊者为避免眼底像过 暗，可适当增加曝光强度，但青少年应避免曝光过 强。眼底像曝光程度应以视盘表面小血管及后极 部视网膜神经纤维层可分辨作为参照标准。 5.眼底图片可信度要求包括3个方面。 （1）拍摄位置要求：①黄斑区域（图 4）：达标为 黄斑中心凹与眼底图片中心距离<1 视盘直径 （papillary diameter，PD）；勉强达标为黄斑中心凹与 眼底图片中心距离为 1~2 PD；未达标为黄斑中心 凹与眼底图片中心距离>2 PD；②视盘区域（图 5）： 达标为视盘中心与眼底图片中心距离<1 PD；勉强 达标为整个视盘与眼底图片中心距离为 1~2 PD； 未达标为视盘中心与眼底图片中心距离>2 PD。 （2）清晰度要求（图 6）：达标为眼底各部分结 构清晰可见；勉强达标为眼底各部分结构勉强辨 认；未达标为眼底各部分结构无法辨认。 （3）可读范围要求（图 7）：达标为可读范围占 整个眼底图片；勉强达标：可读范围占眼底图片比 例≥80%；未达标为可读范围占整个眼底图片比例< 80%。 采取单独评定原则对受检眼眼底图片的整体 质量进行评估，即以“可信度评估”为最终评判指 标。对同一只眼2张眼底像的拍摄位置、清晰度及 可读范围进行独立评估。3项指标均为达标，评定 为整体质量可信度良好；3项指标中任何一项为未 达标，评定为整体质量可信度差；介于两者之间评 定为整体质量可信度尚可。眼底照相时应即刻检 查所有眼底像的质量，对于质量不符合要求者，应 删除并重新照相。 6. 应注意避免出现以下情况：（1）照相设备光 学系统污迹或污斑（图8中A）；（2）睫毛或异物虚影 （图 8 中 B）；（3）图片周边区黄色边缘（图 8 中 C）； （4）黄斑区暗影（图8中D）；（5）图像总体模糊、色暗 （图8中E）。 7.图片格式推荐使用无损压缩的TIFF、PNG或 JPG格式。 四、DR远程医疗眼底照相的注意事项 双视野眼底像主要是用于眼底病筛查，可作为 眼底病诊断的基础，并为随访提供形态学资料。通 常为受检眼单张后极部 45°范围眼底像，图像传输 至远程医疗管理平台数据库后，由与基层医疗卫生 机构协作的上级医疗中心眼科医师进行远程阅片， 阅片结果通过远程医疗管理平台反馈至基层医疗 卫生机构和患者［18］ 。 对于因屈光间质混浊致眼底像清晰度不能达 标者，应行眼前节照相。下列情况需要散瞳后照 相：（1）矫正视力<0.5；（2）患者年龄≥60岁；（3）眼底 像整体质量较差，如清晰度不足、黄斑区暗影、周边 大范围黄色边缘等；（4）计划行多视野眼底照相。 散瞳方法及注意事项：采用 0.5% 复方托吡卡胺滴 眼液点眼，15~20 min 后瞳孔直径须达到 6.0 mm 以 上，部分患者需多次点眼。通常 6~8 h瞳孔直径恢 复正常。对于可疑闭角型青光眼或未经治疗的闭 图2　糖尿病视网膜病变筛查双视野眼底像照相范 围示意（以左眼为例），照相视野 1 圆环示以视盘 （圆点）为中央的照相视野，照相视野 2圆环示以黄 斑（十字）为中央的照相视野 图3　判定眼底像质量的4个区域（红圈） · 872 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华眼科杂志 2023 年11 月第 59 卷第 11 期　Chin J Ophthalmol, November 2023, Vol. 59, No. 11 角型青光眼患者，由于散瞳存在诱发眼压升高的可 能，因此散瞳前应使用裂隙灯显微镜检查周边前房 深度，询问病史［17］ 并测量眼压。 对于相关病情复杂者，应采用标准七视野立体 照相方案［16］ 进行详细检查。七视野为视盘视野、黄 斑视野以及黄斑的颞侧、颞上、颞下、鼻上和鼻下视 野（图9）。 五、DR远程医疗OCT和FFA图片要求 （一）OCT图片采集要求 推荐参考 2012 年黎晓新和陈玮志［19］ 的《光相 干断层扫描检查图像采集及解读分析》。 1. 受检眼单张 OCT 图片的中心应为黄斑中心 凹，视盘中心在图片的垂直居中位，必要时提供黄 斑区上方和下方血管弓内的OCT图片，以增加诊疗 图6　糖尿病视网膜病变筛查眼底像清晰度标准（以正常右眼为例） A示达标；B示勉强达标；C示未达标 图4　糖尿病视网膜病变筛查眼底像黄斑区域拍摄位置标准［黄色实线圆环代表距离图片中心1视盘直径（PD）范围区域，黄色虚线圆 环代表距离图片中心2 PD范围区域］ 4A示达标；4B示勉强达标；4C示未达标 图5　糖尿病视网膜病变筛查眼底像视盘区域拍摄 位置标准（黄色实线圆环代表距离图片中心1 PD范围区域，黄色虚线圆环代表距离图片中心2 PD范围区域） 5A示达标；5B示勉强达 标；5C示未达标 · 873 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华眼科杂志 2023 年11 月第 59 卷第 11 期　Chin J Ophthalmol, November 2023, Vol. 59, No. 11 的精准性。 2.OCT 图片应可判读视网膜的 各层结构是否存在异常。 3.OCT 对焦准确，视网膜各层 分层清晰，对光反射性强弱区别明 显，玻璃体腔内无明显噪点。 4. 应避免图片出现以下问题： （1）曝光过强或过弱；（2）照相设备 光学系统污迹或污斑；（3）周边显示 不清；（4）整体显示模糊、色暗。 5. 采用正确格式导出相关图 片 ，应 以 全 分 辨 率 保 存 数 字 图 9　基于糖尿病视网膜病变早期治疗研究的标准七视野立体照相方案［1~7号圆环依 次示视盘（黄色圆点）视野区域，黄斑（黑色点）视野区域以及黄斑颞侧、颞上、颞下、鼻上、 鼻下视野区域］ A示右眼；B示左眼 图7　糖尿病视网膜病变筛查眼底像周边部可读范围标准（以正常左眼为例） A示达标；B示勉强达标（偏暗）；C示未达标 图 8　糖尿病视网膜病变筛查眼底像应 避免出现的情况 A 示照相设备光学系 统污斑；B示睫毛或异物虚影；C示周边区 黄色边缘；D示黄斑区暗影；E示整体色暗 · 874 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华眼科杂志 2023 年11 月第 59 卷第 11 期　Chin J Ophthalmol, November 2023, Vol. 59, No. 11 图片。 （二）FFA图片采集要求 推荐参考 2015年中华医学会眼科学分会眼底 病学组制订的采集规范［20］ 。 1. 采用 7 个照相视野，建议黄斑区采用 30°~ 35°拍摄角度，以确保黄斑区成像质量。 2. 拍摄范围应包括视网膜后极部、近周边部 （血管弓至赤道部）和远周边部（赤道部向前）。 3. 自发荧光眼底照相和无赤光眼底照相须在 荧光造影剂注入前进行。 4. 拍摄过程中应重视主要受检眼的 FFA 早期 图像。 5.须严格遵守FFA适应证，并排除禁忌证。 6.检查室需要配备急救设备和药物，相关人员 须接受过急救培训。 7. 应避免图片出现以下问题：（1）曝光过强或 过弱；（2）照相设备光学系统污迹或污斑；（3）周边 显示不清；（4）整体显示模糊、色暗