书 ·临床指南· 肩袖损伤中西医结合诊疗指南( 2023 年版) 中华中医药学会 肩袖损伤是骨伤科临床常见病，也是导致肩关节 功能障碍的最主要原因之一［1］。目前国外已有针对 肩袖损伤的临床诊疗指南，但多存在制作不够规范、 缺乏高等级证据等问题，而国内目前尚无相关指南。 为规范国内肩袖损伤的临床诊疗工作，中华中医药学 会组织国内中西医结合骨科、中医骨伤科、西医骨科 及方法学专家，制定了《肩袖损伤中西医结合诊疗指 南( 2023 年版) 》。本指南适用于肩袖损伤的诊断( 包 括中医辨证) 、治疗、功能锻炼和健康管理，适合各级 医疗机构的中西医结合骨科、中医骨伤科、中医科、康 复科、理疗科、疼痛科、针灸科等科室的临床医师 使用。 1 定 义 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌 腱在肱骨头上、后、前方形成的袖套样肌腱结构，外 伤、劳损、退变等因素导致上述结构的损伤即为肩袖 损伤。 2 诊 断 2． 1 病 史 存在肩关节损伤史( 直接暴力或间接暴力损伤) 或肩关节长期劳损史［2］。 2． 2 临床症状 肩袖损伤临床表现差别较大，有症状的患者可表 现为肩部疼痛( 部分患者以夜间静息痛为主要特征) 、 活动受限、力弱等［3］。 2． 3 体格检查 2． 3． 1 冈上肌损伤 肩袖损伤好发于冈上肌，尤以 其肌腱远端约 1 cm 处最为多见。冈上肌的主要功能 是使肩关节外展，与其损伤有关的体格检查主要是肩 关节外展功能检查。 ( 1) Jobe 试验 也称为空杯试验，嘱患者将双侧上臂 在肩胛骨平面内维持外展 90°，上臂内旋使拇指指向 基金项目: 广州市科技计划项目( 2023A03J0238) 通讯作者: 杨伟毅 E-mail: czyangwy@ 163． com 刘 军 E-mail: liujun． gdtcm@ hotmail． com 下方，抵抗由检查者向下施加于腕关节的作用力，出 现疼痛即为阳性。 ( 2) 0°外展抗阻试验 嘱患者将双侧上肢自然垂于体 侧，检查者握住患者手腕，患者对抗检查者的阻力用 力外展上肢，出现肩部疼痛即为阳性。 ( 3) 落臂试验 检查者将患者肩关节外展至 90°以 上，嘱患者自行保持肩外展 90° ～ 100°，患肩疼痛、无 力坠落即为阳性。 ( 4) 疼痛弧试验 肩关节主动外展 ＜ 60°时无疼痛，外 展 60° ～ 120°时出现明显疼痛或有被卡住的感觉，甚 至不能继续外展上举，外展 ＞ 120°后疼痛反而不明 显，提示阳性。 2． 3． 2 冈下肌与小圆肌损伤 冈下肌与小圆肌功能 类似，主要用于控制肩关节内收及外旋，与其损伤有 关的体格检查主要是肩关节外旋功能检查。 ( 1) 坠落试验 又称为坠落征，患者取坐位，肩关节在 肩胛骨平面外展 90°、屈肘 90°，检查者使患者肩关节 最大程度外旋，然后嘱患者自行保持该姿势，若患者 无力维持肩关节最大程度外旋，手从上方坠落至肩内 旋，即为阳性。 ( 2) 吹号征 正常做吹号动作时，需要一定程度的肩 关节外旋，如果需要外展肩关节进行代偿才能实现， 即为阳性。 ( 3) 外旋减弱征 嘱患者将患侧肘关节屈曲 90°，肩 关节在肩胛骨平面外展 20°，检查者一手固定肘关节， 另一手使肩关节外旋达最大程度，然后嘱患者自行保 持肩关节最大外旋，外旋角度逐渐减小即为阳性。 ( 4) 外旋抗阻试验 患者双肩内收、屈肘 90°，肘部处 于体侧并夹紧，嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远 离体侧，若出现肩部疼痛即为阳性。 2． 3． 3 肩胛下肌损伤 肩胛下肌的作用主要是控制 肩关节内收、内旋及后伸，与其损伤有关的体格检查 主要是肩关节内旋功能检查。 ( 1) 抬离试验 也称为背后推离试验，嘱患者将手置 于腰后、手心向后，抗阻将手抬离腰部，肘关节不能移 动，若出现疼痛或较健侧力弱即为阳性。 中医正骨 2024 年 1 月第 36 卷第 1 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2024，Vol． 36，No． 1 ( 总 001) ·1· ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■( 2) 拿破仑试验 患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90°，肘关节向前，检查者将患者手向前拉，嘱患者抗 阻力做压腹动作，患者将肘向前时不能保持手压腹的 力量或肩后伸则为阳性。 ( 3) 熊抱试验 患者手掌搭在对侧肩上，手指伸直、手 掌朝下，检查者抓住患者腕部施加外旋力量，患者用 内施力量对抗。如果力量减弱，手不能维持在肩上， 即为阳性。 2． 4 影像学检查 2． 4． 1 X 线检查 在肩袖损伤的诊断过程中，X 线 检查是必备的检查项目。肩关节 X 线片( 正位、轴 位、冈上肌开口位) 能显示肩峰形态、肩峰下骨赘、肩 峰下间隙距离及异常钙化等信息。根据 X 线表现，肩 峰形态分为 3 型，Ⅰ型为扁平型、Ⅱ型为弯曲型、Ⅲ型 为钩型［4］。 2． 4． 2 CT 检查 CT 检查诊断肩袖损伤的特异性不 高，可用于确定肩峰形态及鉴别肩袖钙化性肌腱 炎等。 2． 4． 3 超声检查 肩关节超声检查的敏感性略低于 MＲI，但能动态观察运动状态下的肌腱。该检查不仅 能清晰显示肌腱及其连续性，还能发现除冈上肌肌腱 以外其他肩袖结构的撕裂。超声检查属于无创检查， 操作方便，可重复性高。 2． 4． 4 MＲI 检查 MＲI 不仅可以清晰显示肩关节内 的炎症程度，还可直观展现患者的肩袖结构和损伤部 位，并可用于评估肩峰角、喙肩韧带厚度、肩肱间距、 喙肩韧带骨赘和肩袖损伤脂肪浸润程度，为进一步确 定手术指征、制定治疗方案提供依据。 2． 4． 5 肩关节镜检查 肩关节镜检查是诊断肩袖损 伤的“金标准”。 2． 5 临床分型 肩袖损伤的分型标准主要有以下 5 种。 2． 5． 1 Ellman 分型 该分型分别从部位、分级和缺 损面积 3 个方面描述了肩袖部分撕裂( 滑膜面侧/关 节面侧) 和全层撕裂［5］。 ( 1) 肩袖部分撕裂 按部位分为关节面侧撕裂( A) 、 滑膜面侧撕裂( B) 、层间撕裂( C) ; 按级别，1 级为撕 裂深度 ＜ 3 mm、2 级为撕裂深度 3 ～ 6 mm、3 级为撕裂 深度 ＞ 6 mm。缺损面积( mm2 ) = 撕裂基底宽度 × 最 大回缩长度。 ( 2) 肩袖全层撕裂 按部位分为冈上肌撕裂( A) 、冈 下肌撕裂( B) 、小圆肌撕裂( C) 、肩胛下肌撕裂( D) ; 按级别，1 级为小撕裂( 撕裂范围 ＜ 2 cm) 、2 级为大撕 裂( 撕裂范围 2 ～ 4 cm) 、3 级为巨大撕裂( 撕裂范围 ＞ 4 cm ) 、4 级 为 肩 袖 撕 裂 性 关 节 病。 缺 损 面 积 ( mm2 ) = 撕裂基底宽度 × 最大回缩长度。 2． 5． 2 Burkhart 分型 该分型是一种基于 MＲI 的三 维分型系统，将肩袖损伤分为 4 型［6］。 ( 1) 1 型 新月形撕裂，在 MＲI 上表现为冠状位窄、矢 状位宽的撕裂。 ( 2) 2 型 纵向撕裂( L 型或 U 型) ，在 MＲI 上表现为 冠状位长、矢状位窄的撕裂。 ( 3) 3 型 巨大回缩撕裂，在 MＲI 上表现为冠状位长、 矢状位宽的撕裂，范围大于 2 cm × 2 cm。 ( 4) 4 型 肩袖撕裂性关节病，在 MＲI 上表现为肩袖 撕裂性关节病，包括巨大肩袖撕裂、盂肱关节炎、肩峰 下间隙狭窄。 2． 5． 3 Neer 分型 该分型根据损伤后的病理表现， 将肩袖损伤分为 3 级［7］。 ( 1) 1 级 肌腱炎，多发生于冈上肌肌腱，表现为肌腱 水肿伴有出血。 ( 2) 2 级 肌腱退变和纤维化，冈上肌肌腱发生严重 纤维化。 ( 3) 3 级 肩袖完全撕裂，冈上肌肌腱发生严重撕裂， 甚至完全撕裂。 2． 5． 4 Bateman 分型 根据肩袖缺损残端清理后的 撕裂大小分为 4 级［8］。 ( 1) 1 级 全层肩袖撕裂，残端清理后撕裂直径 ＜1 cm。 ( 2) 2 级 全层肩袖撕裂，1 cm≤残端清理后撕裂直 径 ＜ 3 cm。 ( 3) 3 级 全层肩袖撕裂，3 cm≤残端清理后撕裂直 径≤5 cm。 ( 4) 4 级 全层肩袖广泛撕裂，仅有很少或几乎没有 肌腱残留。 2． 5． 5 Patte 分型 根据断裂肌腱的回缩程度分为 3 级［9］。 ( 1) 1 级 肌腱断端轻微回缩，靠近骨性附着点。 ( 2) 2 级 肌腱断端回缩至肱骨头足印区内侧，未到 关节盂水平。 ( 3) 3 级 肌腱断端回缩至关节盂水平。 2． 6 鉴别诊断 肩袖损伤需要与粘连性肩关节囊炎、肱二头肌长 ·2·( 总 002) 中医正骨 2024 年 1 月第 36 卷第 1 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2024，Vol． 36，No． 1 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■头肌腱炎、肩袖钙化性肌腱炎、肩峰撞击综合征、肩关 节感染、肩关节肿瘤、颈椎病等相鉴别。 3 辨证分型 参考《中药新药临床研究指导原则( 试行) 》［10］、 《中医病证诊断疗效标准》［11］ 、《中医骨伤科常见病诊 疗指南》［12］及德尔菲法专家调查问卷结果，本指南推 荐的肩袖损伤的基本证型包括气滞血瘀证、寒湿痹阻 证、气血两虚证和肝肾亏虚证。 3． 1 气滞血瘀证 ( 1) 主症 肩部疼痛如刺，休息后痛反甚。 ( 2) 次症 面色黧黑，或身体局部有瘀斑。 ( 3) 舌象与脉象 舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩或 弦细。 3． 2 寒湿痹阻证 ( 1) 主症 肩部疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。 ( 2) 次症 腰身重痛。 ( 3) 舌象与脉象 舌质淡，苔白腻，脉沉。 3． 3 气血两虚证 ( 1) 主症 肩部酸痛不适。 ( 2) 次症 少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短， 面上少华。 ( 3) 舌象与脉象 舌淡，苔薄白，脉细弱。 3． 4 肝肾亏虚证 ( 1) 主症 肩部隐隐作痛。 ( 2) 次症 腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。 ( 3) 舌象与脉象 舌质红，少苔，脉弦细或沉细无力。 4 治 疗 肩袖损伤治疗的目的在于减轻疼痛和恢复肩关 节功能，治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两大 类。部分患者可以通过非手术治疗减轻症状，但有复 发的可能。非手术治疗和手术治疗都有一定的再撕 裂率［13 － 15］。 4． 1 非手术治疗 目前对肩袖损伤非手术治疗的适应证暂无统一 标准，一 般 认 为 以 下 几 种 情 况 可 尝 试 非 手 术 治 疗［13，16］: ①新鲜损伤( 损伤 3 个月以内) 、临床症状较 轻的患者; ②Neer 分型属 1 级的患者; ③肩袖部分撕 裂或肩袖肌腱病患者( Ellman 分型中肩袖部分撕裂， 按级别属 1、2 级，且撕裂厚度 ＜ 50% ) ; ④全层撕裂不 愿接受手术治疗者; ⑤巨大肩袖撕裂不适合手术治 疗者。 需要注意的是，部分无症状的肩袖撕裂可发展为 有症状的肩袖撕裂，同时撕裂范围也可进一步扩大。 需告知患者定期随访，根据病情变化调整治疗方案。 对于因外伤撕裂或血液阻滞造成局部营养不良导致 的腱内坏死患者，也可优先考虑非手术治疗。 4． 1． 1 临床问题 1 保护制动治疗肩袖损伤的有效 性和安全性如何? 推荐意见: 急性肩袖损伤患者需用外展枕将患肩 固定在外展 30°、旋转中立位，固定 4 ～ 6 周; 制动期 间，患者需进行手、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活 动，同时可在医生指导下进行患肩助力活动和被动活 动，防止肩关节粘连［17 － 19］。( 证据级别: C 级; 推荐强 度: 弱推荐) 4． 1． 2 临床问题 2 针刺治疗肩袖损伤的有效性和 安全性如何? 推荐意见: 肩袖损伤非手术治疗全程均可选择针 刺疗法辨证施治。针刺治疗包括毫针疗法、温针疗 法、电针疗法等，可有效减轻肩关节疼痛、改善肩关节 功能。毫针疗法适用于肩袖损伤各期中肩关节疼痛、 活动受限、力弱者; 温针疗法适用于寒湿痹阻证，症见 患肩冷痛、遇冷加剧、得温则减者［20 － 22］。治疗前需评 估患者状态，避免在饥饿、紧张、疲惫的状态下进行治 疗。( 证据级别: A 级; 推荐强度: 强推荐) 4． 1． 3 临床问题 3 灸法治疗肩袖损伤的有效性和 安全性如何? 推荐意见: 灸法是以艾绒为主要材料，点燃后直接 或间接熏灼腧穴或病变部位，通过其温热刺激及药物 作用达到治疗疾病和预防保健的方法，适用于肩袖损 伤功能康复期［23］，治疗时应避免不当操作导致的烧伤、 感染等问题。( 证据级别: B 级; 推荐强度: 弱推荐) 4． 1． 4 临床问题 4 手法治疗肩袖损伤的有效性和 安全性如何? 推荐意见: 手法治疗适用于肩袖损伤功能康复 期。对患肩施以点按、拿捏、掌推、拔伸等手法，可起 到活血通络、疏筋散结、滑利关节的作用，可改善关节 僵硬 和 肌 力、缓 解 关 节 疼 痛，加 速 肩 关 节 功 能 恢 复［24 － 25］。急性期不可采用手法治疗，以免加重病情。 ( 证据级别: B 级; 推荐强度: 强推荐) 4． 1． 5 临床问题 5 封闭治疗肩袖损伤的有效性和 安全性如何? 推荐意见: 封闭治疗适用于肩袖损伤急性期，以 中医正骨 2024 年 1 月第 36 卷第 1 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2024，Vol． 36，No． 1 ( 总 003) ·3