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一、检案摘要

      据委托人称及送检材料载：患者SS主因突发头痛、伴恶心、呕吐12小时就诊于医方，经诊治于2022年5月15日临床死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

      依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《民法典》、《医疗损害司法鉴定指南》、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及《临床诊疗指南-神经病学》、《临床诊疗指南-神经外科学》、《临床诊疗指南-急诊医学》、《急诊临床诊疗指南》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。

三、分析说明

      根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

1.根据患者的主诉（头痛、恶心伴呕吐）、现病史、专科检查及外院头颅CT等，医方作出左侧桥小脑角（CPA）占位病变的临床诊断不违反临床诊疗常规。但应详细描述患者头痛的性质（如持续、慢性进展及具体部位）、强度、频率变化，是否伴有神经征象（如视乳头水肿、眼静脉淤血、视网膜水肿）、MRI影像学征象（如瘤体大小、瘤基底宽窄，是否以内耳道为中心生长，患者听神经和内耳道是否正常）及呕吐是否为喷射状（如中枢性呕吐）为宜，有利于预后危险程度的判断及治疗方案的指导。

2.神经外科重症患者的全身及专科功能评估，包括对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分。其次，颅内压及脑灌注压监测:颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰椎穿刺测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目。因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要，进行颅内压监测。目前颅内压增高的治疗阈值建议为＞20 mmHg 。脑室内置管是目前的金标准。

审阅送检病历，分析认为，医方在对于患者全身评估及颅压监测不到位，不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。

3.神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下:(1)体位:头位抬高30°。避免低血压和低有效血容量，同时需控制血压升高。严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO₂ 在30～35mmHg为佳。必要的镇静措施。行脑室型ICP 探头监测者。渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300～320mmol/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、甚至辅助以利尿剂。渗透性治疗需综合考虑颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等，具体选择最佳方案，监测血浆渗透压可使其更合理化。

患者5月12日入院，表现为急性病容，表情痛苦，简单答话；自觉头晕、伴恶心，5月13日、5月14日仍觉头晕、恶心，饮食差，提示其颅高压并未有效缓解，直至5月14日21:22突发呼吸心跳骤停。医方在未对患者行规范评估、监测颅压等生命体征的情况下，未能及时发现颅压变化并采取积极有效的降颅压治疗措施（纠正颅内压:如颅内压高者给以脱水、利尿剂;低颅压者,静脉给以低渗液等。中枢神经系统病变均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗,脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状,更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用），不符合诊疗常规，存在医疗过错行为。

4.急性颅内高压可造成脑疝和死亡,需紧急处理。患者立即转入ICU,并采取以下治疗措施:①改善静脉回流:头部抬起、减少机械通气的吸气时间、肌肉放松等;②适度引流脑脊液;③过度通气:可短时间使 PaCO₂达到25～30mmHg;④渗透脱水:大剂量使用甘露醇(2g/kg)和(或)高渗盐水;⑤加深麻醉或镇静。

患者突发呼吸心跳骤停转入ICU后，医方关于上述处置措施欠规范化。

5.CPA占位一旦确诊首选方法为手术治疗，手术一般在患者生命体征及各项实验室检查无明显异常情况下进行为宜。该位置的开颅手术难度系数较高，平均手术时间较长，本案患者在转入ICU后，BP189/133mmHg，无自主呼吸，病情危重的情况下，进行病变切除、颅内减压术时，应充分告知手术死亡风险明显增加。CPAT与其周围的小脑、脑干有着密切的解剖联系，而且大多数肿瘤起源于神经本身，有些肿瘤早期即与脑干或邻近血管、神经黏连在一起。因此，对神经本身功能及脑干功能都极易造成损害。脑干的任何病理变化，如肿瘤、缺血、机械压迫、脱髓鞘等，均可引起BAEP异常。因此推荐手术过程行脑干诱发电位监测为宜。

6.神经内镜辅助显微神经外科（NEAM）是在传统显微神经外科手术的基础上使用神经内镜技术辅助完成手术，拓宽了手术视野，提高深部手术野亮度，并可以放大观察，有利于局部微细结构的显示，减少对脑组织及重要神经、血管的机械损伤。可以清晰显示肿瘤的残留并可以切除很多常规手术死角处的肿瘤组织，提高手术的精确程度，手术效果好，并发症少。医方在初次拟定手术治疗方案时，应告知可替代医疗方案的利弊获益为宜。

7.脑疝的急救：快速建立静脉通路,遵医嘱在10～20 min内完成甘露醇(1～2g/kg)目标剂量的输注（一般应在5min内完成）。进行胃肠减压。立即准备呼吸机、口咽通气道、气管插管及管路等急救设备,连接呼吸机管路,随时观察患者生命体征及瞳孔变化（6～30min）。遵医嘱留置口咽通气道或协助医生进行气管插管,必要时遵医嘱进行手术区备皮,做好患者术前准备。

      审阅病历认为，医方在抢救过程中亦存在延迟的过失行为。

      综上所述，结合当时、当地医疗技术水平，分析认为，A医院对患者SS的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；医疗过错原因力大小建议为“同等”作用。