fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华胃肠外科杂志 2023 年3 月第 26 卷第 3 期　Chin J Gastrointest Surg, March 2023, Vol. 26, No. 3 腹腔开放疗法中国专家共识（2023版） 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组 中国医师协会外科医师分会肠瘘 专业委员会 通信作者：黄金健，Email：jinjian_huang@seu.edu.cn；吴秀文，Email：wuxiuwen@nju.edu.cn； 任建安，Email：jiananr@nju.edu.cn 【摘要】　腹腔开放疗法是处理严重腹腔感染、腹腔高压等腹部危重症的有效手段，但这一疗法实 施难度高，加之腹腔开放时机和开放方式以及后续的处置和管理存在不确定性，导致这一疗法在中国 医疗体系中并未普及，也不够规范。本专家共识为采取腹腔开放疗法的适应证和实施原则、腹腔开放 创面的分类方法、腹腔开放后关腹措施以及肠空气瘘的处理方式等方面，提供建议和指引，从而提高 中国腹腔开放疗法的可及性与成功率。 【关键词】　腹腔开放；　Bjork分类法；　确定性关腹；　创面保护；　肠空气瘘 基金项目：国家自然科学基金（82270595）；江苏省重点研发计划（BE2022823）；中国博士后科学 基金（BX20220393、2022M723891） Chinese consensus on open abdomen therapy (2023 edition) Surgical Infection and Critical Care Committee, Society of Surgery, Chinese Medical Association, Intestinal Fistula Committee, Society of Surgery, Chinese Medical Doctor Association Corresponding authors: Huang Jinjian, Email: jinjian_huang@seu.edu.cn; Wu Xiuwen, Email: wuxiuwen@ nju.edu.cn; Ren Jianan, Email: jiananr@nju.edu.cn 【Abstract】 Open abdomen therapy is an effective treatment to deal with severe abdominal infections, abdominal hypertension and other critical abdominal diseases. However, this therapy is difficult to implement and has many uncertainties in the timing, manners, and follow-up treatment, which leads to the fact that open abdomen therapy is not very accessible and standardized in medical systems of China. This consensus aims to provide guiding principles for indications and implementation of open abdomen, classification methods of open abdomen wounds, technologies for abdominal closure, and management of enteroatmospheric fistula, so as to improve the accessibility and success rate of open abdomen in China. 【Key words】 Open abdomen; Bjork classification; Definite abdominal closure; Wound protection; Enteroatmospheric fistula Fund programs: National Natural Science Foundation of China (82270595); Key Research and Development of Jiangsu Province (BE2022823); Chinese Postdoctoral Science Foundation (BX20220393, 2022M723891) 腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口、 或主动打开腹腔的一种治疗手段［1-3］ 。当患者出现 严重腹腔感染或腹部创伤时，在手术控制住出血或 感染后，若出现生命体征不稳定，可选择将腹腔敞开 不缝合；或在感染与创伤术后数天发生严重腹腔高 压时，主动拆开切口缝线敞开腹腔［4-5］ 。这一疗法可 迅速减轻腹腔压力，恢复内脏灌注压，及时清除感染 坏死组织，有效止血并处理肠外瘘等并发症［6-8］ 。 ·指南与共识· DOI：10.3760/cma.j.cn441530-20221220-00532 收稿日期 2022-12-20 本文编辑 卜建红 引用本文：中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组, 中国医师协会外科医师分会肠瘘专业委员 会. 腹腔开放疗法中国专家共识（2023版）[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(3): 207-214. DOI: 10.3760/cma. j.cn441530-20221220-00532. 207fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华胃肠外科杂志 2023 年3 月第 26 卷第 3 期　Chin J Gastrointest Surg, March 2023, Vol. 26, No. 3 腹腔开放疗法后，需行临时关腹，之后可择机行 延期全层缝闭切口（确定性关腹），或等创面形成冰冻 腹后于创面植皮，后期行腹壁重建手术。现有的腹 腔临时关腹措施可防止脏器膨出，限制腹腔无限 开放。 国际腹腔开放数据库（International Register of Open Abdomen，IROA）研究显示，因严重腹腔感染 行腹腔开放疗法的患者人数约为创伤患者的3倍， 总体确定性关腹率约占80%，病死率约占20%。达 到确定性关腹的间隔时间越长，并发症越多，这与 腹腔开放创面长期裸露有关［9-10］ 。 腹腔开放后，内脏器官、特别是肠道裸露在空 气中，容易造成肠壁的磨损及破裂，组织液丢失，细 菌污染，加剧炎性反应和脏器功能障碍［11-13］ 。近年 来，在临时关腹的基础上，国内逐渐使用仿细胞基 质或仿生腹膜的材料保护腹腔开放创面，实现了对 腹腔开放创面的有效保护，值得广泛推广。 在此背景下，中华医学会外科学分会外科感染 与重症医学学组和中国医师协会外科医师分会肠 瘘专业委员会组织相关领域同行专家，结合中国临 床实践，梳理出腹腔开放疗法实施过程中常见的问 题，依据国内外研究结果，提出针对相应问题的推 荐意见，以期形成共识，促进腹腔开放疗法对于严 重腹腔感染和腹部创伤的合理应用。 本共识通过Delphi专家调查法，将推荐意见的 认可度分为“非常同意”、“同意”、“不太同意”和“反 对”［14-15］ 。每条推荐意见获得“非常同意”和“同意” 的比例>75%即纳入推荐意见。 一、腹腔开放疗法的适应证 推荐意见 1：患者因严重腹腔感染、创伤、肠缺 血性疾病、急性重症胰腺炎以及腹腔动脉假性动 脉瘤破裂出现以下情况，可考虑行腹腔开放疗法： （1）无法一次完成病因处理，同时伴有呼吸循环等 多脏器功能障碍；（2）短期内可能还需再次手术； （3）患者出现严重腹腔高压或腹腔间隙综合征 （abdominal compartment syndrome，ACS）；（4）术 毕无法关闭腹腔、术后切口裂开后亦可采用腹腔开 放疗法。（非常同意+同意：96.6%） 解释：根据IROA研究数据，接受腹腔开放治疗 的患者中，最常见的病因是严重腹腔感染，占比 48.7%，排名第2位的是腹部创伤，占比20.5%，其他 原因包括胰腺炎、肠道缺血性疾病、腹腔假性动脉 瘤破裂出血以及术后腹腔高压［12］ 。 严重腹腔感染是指伴有脓毒症或脓毒性休克 的腹腔感染患者，国际上亦有称之腹腔脓毒症。严 重腹腔感染的治疗在实施复苏与脏器功能支持后， 最重要的措施就是外科处理（感染源控制措施），即 清创、引流和转流［16-18］ 。但对于伴有脓毒性休克的 患者，这些措施很难一次完成，可能还需再次手术， 或手术完成后腹腔脏器炎性水肿严重，强行关闭困 难或关闭后导致腹腔高压和 ACS ［19］ 。此时可不缝 合腹壁切口各层，敞开腹腔，采用临时关腹措施或 只缝合皮肤关腹。 严重腹部创伤或多伤患者，因出血或腹腔严 重污染，外科医生会采取损伤控制性手术。如果 存在风险因素，则可能出现腹腔高压并进展为 ACS，可考虑实施腹腔开放。这些因素包括：酸中毒 （pH<7.2）、乳酸指标>5 mmol/L、低体温（<34℃）、收 缩 压 <70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、术 中 出 血 量>4 L或浓缩红细胞输注量>10 U、严重的凝血功能 异常、肝功能衰竭以及合并呼吸窘迫综合征［3，20-25］ 。 约 有 20% 的 腹 腔 动 脉 瘤 破 裂 患 者 会 合 并 ACS ［26］ 。当此类患者经过大剂量液体复苏，出现腹 腔高压，或出血量>5 L 时，可考虑实施腹腔开放疗 法［27］ 。对于肠系膜血栓致肠道缺血的患者，如出现 肠道严重水肿时、或需要进一步观察肠管血供恢复 情况时、或需行延迟性肠切除术时，则可考虑术后 腹腔开放［28］ 。 急性重症胰腺炎可合并胰腺及周围组织坏 死，若需要有效清除坏死胰腺组织，避免坏死物感 染时，可考虑采取腹腔开放［29-30］ 。急性重症胰腺 炎合并反复腹腔大出血时，也可考虑行腹腔开放 疗法。 需要注意的是，上述适应证并非采用腹腔开放 疗法的充分条件，临床医生应结合患者的危险因素 及其疾病进展情况，综合判断是否需要实施该疗法。 二、腹腔开放后创面的分类与分期 推荐意见 2：腹腔开放创面分类采用 Bjork 分 类法（2016 版），将其分为四类九种情况。（非常同 意+同意：100.0%） 解 释 ：目 前 采 用 国 际 通 用 的 Bjork 分 类 法 （2016版）。可根据腹腔开放后裸露肠道和创面是 否清洁，有无形成肠管间粘连和肠管有无破裂，分 成四类九种情况，见表 1 ［31］ 。该方法强调依据创面 状态进行分类，以采取不同的处理策略和方法。对 于清洁无粘连创面，应努力追求早期确定性关腹 208fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华胃肠外科杂志 2023 年3 月第 26 卷第 3 期　Chin J Gastrointest Surg, March 2023, Vol. 26, No. 3 （延期全层关腹）；而对于污染粘连、或者合并肠瘘 的创面，可采取阶段治疗策略。 三、腹腔开放疗法实施原则与路径 推荐意见3：腹腔开放后，应根据其创面的污染程 度、腹腔感染情况以及患者的手术耐受能力制定不同 的治疗路径与目标。合并脓毒症患者，应在ICU中实 施多学科协同治疗；合并腹腔高压的患者，应积极监 测腹内压和尿量。（非常同意+同意：100.0%） 解释：严重腹部创伤，应遵从损伤控制性外科 原则，开腹手术以止血和清创为主要目的［32］ 。腹腔 开放后，对于创面污染或感染轻、腹腔脏器水肿消 退以及脏器功能改善的患者，应尽早实施包括筋膜 层在内的全层皮肤缝合，关闭腹腔。对于开放创面 污染或感染重、水肿持续、脏器功能难以恢复的患 者，可进行分阶段治疗，即早期采用临时性关腹措 施，重视创面保护；中期强化患者营养，改善一般状 态；后期实施腹部重建手术。 腹腔开放后，感染情况与脏器功能监测应采取 连续性评估及趋势性分析，即每天评估患者的感染 指标［降钙素原、白介素（IL）-6、白细胞计数、C反应 蛋白］，出血指标（血红蛋白、红细胞比容），凝血功能 （凝血酶原时间/国际标准化比值、凝血酶原激活时 间、D-二聚体），肝功能（总胆红素、碱性磷酸酶）以及 呼吸功能（氧合指数、血氧分压、二氧化碳分压）。 腹腔开放合并脓毒症的患者应在ICU中复苏，多 学科合作，纠正低温、酸中毒和凝血障碍死亡三角［33］ 。 每 12 h 常规监测 1 次腹内压，合并 ACS 时，应当每 4~6 h监测1次腹内压。腹内压分级判定采用世界腹 腔间隙综合征指南（2013版）［34］ ：Ⅰ级：12~15 mmHg； Ⅱ 级 ：16~20 mmHg；Ⅲ 级 ：21~25 mmHg；Ⅳ 级 ： >25 mmHg；ACS：>20 mmHg，伴有新的脏器功能损 伤。采用多模式镇痛策略，可减少阿片类药物输 注，有助于患者适应机械性通气［35］ 。可采取保护性 机械通气策略。尤其重视液体平衡，过量的液体潴 留会进一步造成组织水肿，增高腹内压，造成腹腔 脏器损伤［36］ 。容量监测技术可辅助进行液体管 理［37-38］ 。不宜过度使用肌松药［39］ 。 推荐意见 4：腹腔开放后，如有再次外科探查 指征，应尽早实施腹腔探查术。（非常同意+同意： 94.8%） 解释：腹腔开放后，若出现感染源控制手段不 理想、或需评估肠道血流通畅情况、或高度怀疑 ACS时，可再次实施腹腔探查。再次腹腔探查应在术 后24 h进行，最迟不超过48 h ［40］ 。有研究显示，24 h 后再进行腹腔探查，会影响患者最终直接缝合筋膜 层进行确定性关腹的成功率，每推迟1 h，成功率下 降1.1%［41］ 。 推荐意见 5：腹腔开放后，在肠道功能耐受和 血液动力学稳定的情况下，患者应及早进行肠内营 养支持治疗。（非常同意+同意：100.0%） 解释：腹腔开放会导致机体处于高代谢状态， 开放后的腹腔每丢失1 L体液，就会损耗大约2 g氮 元 素［42］。 应 根 据 人 体 每 天 摄 入 非 蛋 白 质 热 量 83.68~125.52 kJ/kg（20~30 kcal/kg）以及1.5~2.5 g/kg 蛋白质的标准，加之因腹腔开放丢失的氮元素，为 腹 腔 开 放 患 者 建 立 合 理 的 氮 平 衡 目 标 和 营 养 配方［43］ 。 肠道连续性完整和功能稳定时，应尽早放置鼻 胃管或鼻肠管，进行鼻饲肠内营养支持治疗，早期 实施肠内营养支持治疗有助于提高确定性关腹成 功率，促进创面愈合，减少并发症［44-46］ 。合并肠道 连续性中断、或肠梗阻、或出现肠瘘时，停止鼻饲肠 内营养支持治疗，可选择有功能的肠道建立营养通 道或者采用肠外营养支持治疗。 由于近年来肠外营养制剂的优化，短期单独或 联合使用肠外营养制剂的风险较低，但仍需警惕导 管相关性感染的发生，长期使用肠外营养制剂易导 致肝损伤。 四、腹腔开放后确定性关腹或临时关腹措施 推荐意见 6：腹腔感染源控制成功且腹腔高压 解除后，应尽早行确定性关腹术。（非常同意+同意： 100.0%） 表1 腹腔开放创面Bjork分类法（2016版）[31] 类别 1类 A B C 2类 A B C 3类 A B 4类 特点 清洁创面，无肠道与腹壁粘连 污染创面，无肠道与腹壁粘连 合并肠瘘，无肠道与腹壁粘连 清洁创面，正处在肠道与腹壁粘连形成阶段 污染创面，正处在肠道与腹壁粘连形成阶段 合并肠瘘，正处在肠道与腹壁粘连形成阶段 清洁创面，粘连完全形成，创面呈冰冻腹 污染创面，粘连完全形成，创面呈冰冻腹 肠空气瘘合并冰冻腹 209fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华胃肠外科杂志 2023 年3 月第 26 卷第 3 期　Chin J Gastrointest Surg, March 2023, Vol. 26, No. 3 解释：腹腔开放后，早期确定性关腹的定义是 术后的4~7 d ［47］ 。感染控制后积极进行早期确定性 关腹术，有利于降低肠空气瘘的风险，减少其他并 发症的发生，提高生存率［3］ 。 推荐意见 7：腹壁条件允许的情况下，最佳的 关腹措施是直接皮下全层关腹。如因腹壁肌肉层 回缩导致腹壁缺损，可采用腹壁组织结构分离技术 关闭腹腔；若合并巨大腹壁缺损，可优先选用各类 型的生物补片进行修补，不推荐使用人工合成补 片，包括聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纤维。（非常同 意+同意：98.3%） 解释：腹壁完整性良好时，首选直接缝合筋膜 层进行关腹，其成功率最高可达75%［48］ 。腹腔开放 创面的清洁程度与关腹成功率成正相关［49-50］ 。若 前腹壁中线区域出现小面积缺损，可采用腹壁组织 结构分离技术进行修复。腹壁重建皮肤面积不足 时，可采用带血管皮瓣、带蒂皮瓣或游离皮瓣移植 进行重建［20］ 。 当患者出现较大腹壁缺损时，可实施补片辅助 的关腹手术。补片材料分为人工聚合物材料制成的 合成补片（例如聚丙烯、聚四氟乙烯或聚酯纤维）和 生物补片。研究表明，合成补片在桥接修补后，特别 是未缝合白线时，容易导致局部粘连和磨损甚至形 成肠瘘，故不推荐在腹部重建术中使用［51-54］ 。生物 补片又可进一步分为非交联生物补片和交联生物补 片。非交联生物补片生物相容性高，但机械强度和 稳定性相对不足，其短期内引起瘢痕化、纤维化以及 植入物相关感染的发生率低［55-61］ ；但远期因材料降 解和强度降低，导致腹壁疝复发率较高，这类生物补 片通常采用sublay技术放置在腹直肌与后鞘之间、 或腹直肌与腹膜之间，对缺损进行修补。交联生物 补片的长期稳定性和强度相对较高，当进行筋膜桥 接修补时，可考虑使用此类材料［62-64］ 。 推荐意见 8：对于污染或者合并肠瘘的腹腔开 放创面，在实施分阶段治疗时，可采取生物材料保 护、负压辅助临时性关腹、Skin only法关腹以及持 续筋膜层牵引，防止创面磨损、感染和腹壁筋膜层 回缩。（非常同意+同意：100.0%） 解释：腹腔开放后，污染或合并感染的腹腔开 放创面往往难以进行早期确定性关腹，需进行分阶 段治疗。分阶段治疗耗时长，期间裸露创面因缺乏 腹壁保护和免疫微内环境紊乱，容易损伤形成肠空 气瘘，需主动进行腹腔开放创面保护。 水凝胶是一类具有较好的生物相容性且结构 上仿细胞外基质的生物材料，能够有效保护裸露的 腹腔开放创面，减轻创面炎性反应，减少创面磨损， 促进肉芽形成［65-67］ 。目前，临床上可选用的水凝胶 保护措施包括纤维蛋白胶喷涂创面、或使用壳聚糖 凝胶敷料覆盖创面。 目前，负压辅助临时性关腹是腹腔开放创面保 护的有效方法，有助于清除创面渗液，保持创面整 洁，减少创面护理工作量，必要时可联合水凝胶材 料保护或辅助液体滴注［68］ 。当医疗机构不具备实 施负压辅助临时性关腹技术时，可选用剪开后的大 号输液袋进行创面保护［69-70］ 。 若患者腹腔开放创面持续性污染、或患者病情 仍危重时，为了保护腹腔开放创面，可实施 Skin only技术关腹。腹壁回缩明显时，可选用聚丙烯网 片对筋膜层进行持续牵引，增加腹壁顺应性，提高 确定性关腹的成功率［71-72］ 。 尽管如此，以上方法存在操作不当、治疗费用 较高及引流不畅等风险，临床医生在选择时要根据 实际情况进行判断。 五、腹腔开放合并肠空气瘘的处理 推荐意见 9：积极采取腹腔开放创面保护措 施，包括水凝胶材料保护或负压辅助关腹，预防肠 空气瘘形成，避免使用容易磨损的材料直接接触肠 管，避免吻合口周围使用负压引流。（非常同意+同 意：100.0%） 解释：腹腔开放后并发肠空气瘘是延迟性关 腹最重要的原因，其发生率约 10%。危险因素包 括：腹腔开放创面缺少保护、腹腔开放前进行肠吻 合、严重的腹腔感染及短时间内大剂量液体复苏 （>5 L/24 h）［73-74］ 。一旦确诊肠空气瘘，患者的住院 时间和并发症发生率均会显著增加，确定性关腹成 功率会有所下降［75-76］ 。为了降低肠空气瘘的发生 率，应考虑以下措施：尽早实施确定性关腹术；运用 塑料膜对开放的腹腔进行覆盖保护；通过网膜组织 或者皮肤组织对裸露肠管进行保护；避免聚丙烯网 等人工补片直接接触肠管；在吻合口周围不使用负 压装置［77］ 。 推荐意见 10：出现肠空气瘘时，应积极调查患 者肠空气瘘的解剖学特点，记录漏出量。重视患者 的高代谢状态。肠功能良好的前提下，及时实施肠 内营养支持治疗，维持氮平衡。（非常同意+同意： 100.0%） 210fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华胃肠外科杂志 2023 年3 月第 26 卷第 3 期　Chin J Gastrointest Surg, March 2023, Vol. 26, No. 3 解释：肠空气瘘根据漏出量分为低流量瘘 （<200 ml/d）、中流量瘘（200~500 ml/d）以及高流量 瘘（>500 ml/d）［78］ 。通常漏出量越多，肠空气瘘创面 护理的难度越大［79-80］ 。调查肠空气瘘的解剖学位 置和特征，是制定肠空气瘘治疗计划的关键步 骤［81］ 。多项研究显示，确诊肠空气瘘后，应早期实 施肠内营养支持治疗，虽然这会增加患者的肠液漏 出量，但有助于改善最终的临床结局［82-83］ 。 推荐意见 11：积极实施负压吸引与器械辅助 的肠空气瘘隔绝技术。合并管状瘘时，可在早期和 中期促进肠瘘自愈，消除污染源。（非常同意+同意： 100.0%） 解释：肠空气瘘自愈的可能性极低，可采用负 压辅助关腹并引流肠空气瘘，这是一种有效隔绝肠 瘘和腹腔开放创面的措施［40］ 。此外，还可以通过婴 儿硅胶奶嘴、肠液收集回输装置、肠瘘补片、肠道覆 膜支架以及3D打印肠瘘支架等器械辅助手段进行 肠空气瘘隔绝，这些方式有助于减少肠液丢失，维 持