法 医 学 杂 志 2021年 10月 第 37卷 第 5期 头颈部交通伤后遗器质性声音嘶哑法医学鉴定 1例 周智露 1，2 ，陈捷敏 2 ，刘瑞珏 2 1. 贵州医科大学法医学院，贵州 贵阳 550009；2. 司法鉴定科学研究院 司法部司法鉴定重点实验室 上海市法医 学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063 关键词：法医学；创伤和损伤；交通事故；声音嘶哑；头颈部；残疾程度 中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.210406 文章编号：1004-5619（2021）05-0739-04 1 案 例 1.1 简要案情 黄某，男，51 岁，因交通事故受伤就诊于某医院。 经临床治疗，遗留左侧面部疼痛、麻木，声音嘶哑等症 状。现法院委托鉴定机构依照《人体损伤致残程度分 级》（以下简称《分级》）对黄某本次损伤所致残疾程度 进行法医学鉴定。 1.2 病史摘要 因“车祸外伤 2 h”于某医院就诊。查体：左侧面 部肿胀，颧部大面积擦伤，左侧面部麻木，开口度、开 口型未见异常，口内未见伤口；颈部正中见一横行擦 伤，口咽部无活动性出血、声嘶，无明显呼吸困难。头 颅 CT 片示：左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦 前壁及外侧壁骨折，左侧上颌窦积液、积血，左侧颌面 部皮下软组织肿胀、积气；右侧翼颚窝、双侧皮下软组 织及纵隔内积气，右侧甲状软骨骨折。电子鼻喉镜检 见：左侧杓区、左侧室带、喉室、双侧声带及前联合组 织损伤，声门下黏膜完整，双侧梨状窝见散在黏膜下 出血。门诊诊断：左侧上颌骨骨折，左面部擦伤；颈部 外伤，左侧披裂撕裂伤。为防止患者出现喉水肿引起 喉梗阻，予行预防性气管切开。 伤后 1 周因“声音嘶哑”入住某医院。入院时查 体：左侧面部肿胀，气管切开术后，气道通畅，无法言 语交流。出院诊断：急性颅颈外伤，颌面部多发骨折， 气管切开术后硬脑膜下积液、双侧少量慢性硬脑膜下 血肿及肺部感染。 伤后 11个月喉镜示：舌根光滑，会厌光滑，双侧披 裂光滑，左室带肥厚、后段肉芽样物突起，右侧室带光 滑，左侧声带暴露不清，右侧声带慢性充血、略肥厚， 双侧声带活动好，双侧梨状窝光滑、无积液。声学测 试报告示：最长发声时间 4.45 s（正常参考值 10 s），基 频 110.07 Hz（正 常 参 考 值 85~155 Hz），基 频 微 扰 2.42%（正常参考值 0.50%），振幅微扰 6.82%（正常参 考值 3.00%），音强 60 dB（正常参考值 82 dB）。GRBAS （元音）分级为 G3、R3、B3、A3、S0，GRBAS（言语）分级 为 G3、R3、B3、A3、S0［G 代表总嘶哑度，R 代表粗糙 声，B代表气息声，A代表无力嗓音，S代表紧张嗓音；0 为正常，1为轻度异常，2为中度异常，3为严重异常］。 1.3 法医学检验 1.3.1 体格检查 自诉左侧面部疼痛、麻木。颈部对称，颈前区可 见气管切开瘢痕。张口度 3 横指。声音嘶哑、低，声 音连续性可，言语清晰度良好。无呼吸困难、吞咽困 难，无气促，爆破音发音可。 1.3.2 阅片所见 受伤当日头颈 CT 片示：左侧颧弓骨折，断端错位 明显；左侧眼眶外侧壁骨折，左侧上颌窦前壁、外侧壁 骨折；颅骨骨皮质连续，脑实质未见明显外伤性改变； 颈部多发软组织积气，右侧甲状软骨骨折（图 1A），喉 内软组织水肿，喉前庭壁软组织破裂（图 1B），左侧声 带区软组织肿胀、积气。伤后 11 个月 CT 片示：颌面 部多发陈旧性骨折，右侧甲状软骨骨皮质连续性中 断，断端成角，骨折线模糊（图 1C）。 ·案例报道· 基金项目：中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目（GY2018G-2）；司法部司法鉴定重点实验室资助项目；上海 市法医学重点实验室资助项目（21DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（19DZ2292700） 作者简介：周智露（1996—），女，硕士研究生，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：979647053@qq.com 通信作者：刘瑞珏，女，主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：liurj@ssfjd.cn · 739 · Journal of Forensic Medicine, October 2021, Vol.37, No.5 1.4 鉴定意见 被鉴定人黄某头颈部交通伤，后遗器质性声音嘶 哑，依照《分级》第 5.10.3.4条之规定，构成人体损伤十 级残疾。 2 讨 论 2.1 发声功能障碍原因 声音嘶哑[1] 常见于不同原因导致的声带麻痹、软 腭麻痹等，但外伤导致喉内结构破坏也可引起声音嘶 哑。咽喉损伤可分为闭合性咽喉损伤、开放性咽喉损 伤和喉腔内部损伤，主要表现为咽喉疼痛、出血、呼吸 困难、声音嘶哑或失声、吞咽困难、喘鸣等[1-2] 。本例 系闭合性咽喉损伤，多为颈部遭受外界暴力直接击打 所致，如拳击、道路交通事故等，较大暴力作用时可致 颈部软骨骨折，软骨间连接、喉肌和黏膜挫伤，严重者 可发生出血、断裂等，后期咽喉部新生肉芽组织或瘢 痕引起腔隙狭窄，可遗留功能障碍，如声音嘶哑、吞咽 困难等。本例中被鉴定人因交通事故致颈部外伤，其 损伤符合暴力作用致甲状软骨变形，超过其弹性限度 而引起甲状软骨骨折，喉部软组织损伤、水肿并出现 临床症状。根据本案例的致伤方式、临床表现及影像 学所见，具有引起器质性声音嘶哑的损伤基础。至于 是依照“5.10.3.4 器质性声音嘶哑”评定为十级残疾， 还是依照“5.9.2.25 发声功能或者构音功能障碍（轻 度）”评定为九级残疾，经过专家组讨论后认为器质性 声音嘶哑是比条款中“轻度发声功能障碍”更轻的一 种损害后果。损伤基础应较单、双侧声带运动障碍更 轻，如局限性的声带小结、瘢痕或局限性的喉部损伤。 本案被鉴定人在自然状态下的日常交流中仅表现为 声音嘶哑，但在录音检查时有加重表现，因此，分析声 学测试报告的检查结果也掺杂了主观因素的影响，综 合分析，认为评定为十级残疾更为合理。 在鉴定此类案件时，要注意是否存在引起声音嘶 哑的疾病或神经损伤。外伤后遗留声音嘶哑应注意 区分是器质性还是功能性。器质性声音嘶哑有明显 外伤史，影像学检查可根据损伤部位不同出现相应的 表现，损伤严重者喉镜检查[1-2] 早期可出现喉腔变形 等新鲜损伤征象，后期可遗留喉部瘢痕，喉结构异常 形态，声门变窄或声带运动障碍。功能性发声障碍[2] 又称癔症性失声，喉结构正常，多见于女性，表现为突 发声音嘶哑，失声程度可不同，在咳嗽、哭笑时发音可 正常。发声时喉结处可不触及震动感，在鉴定过程中 应详细了解患者病史并仔细进行喉部检查，根据其特 征与器质性声音嘶哑相鉴别。 喉返神经不完全损伤时（一侧外展肌神经纤维受 累较重，内收肌神经纤维损伤较轻，或仅支配外展肌 神经纤维受累）[1-2] ，临床症状不明显，可有短暂声音 嘶哑，剧烈运动后感气促，通常不伴呼吸困难。间接 喉镜检查，吸气时伤侧声带不能外展，发声时声带能 闭合。喉返神经不完全麻痹时患者声音嘶哑不明显， 以呼吸困难为其主要症状。双侧喉返神经完全麻痹 时[2] ，患者存在明显的声音嘶哑，说话时间短，发音疲 劳，声音小，犹如耳语，有漏气感，无明显呼吸困难。 单侧喉返神经完全麻痹[2-3] 时，早期可出现气息声、双 音（发出的声音在短时间内可听到两个音），后期发音 又接近正常。喉上神经麻痹最常见症状为声音嘶哑 伴气息声，音调降低（最为突出），音域变窄，音量变 小，发音时间缩短。喉上神经损伤会出现声门上喉腔 黏膜感觉消失、咽喉部感觉消失或异常。对于喉返神 经或喉上神经的损伤可根据其病史、体格检查、影像 学资料、喉肌电图检查等明确诊断。 另外，“声”和“音”两个字通常被合在一起，实则 两者在产生的基础上就有一定的区别。外伤后遗留 构音功能障碍是指构音器官存在损伤基础，表现为发 音不准或不能发音等，应与运动性失语、自身中枢或 周围神经系统疾病所引起的构音障碍、颅脑损伤或重 A B C A：损伤当日，右侧甲状软骨骨折及颈部软组织积气；B：损伤当日，喉前庭软组织破裂；C：伤后 11个月，右侧甲状软骨骨折，断 端成角，喉腔前壁愈合。 图 1 颈部 CT平扫片 Fig. 1 CT scan of the neck 症肌无力等疾病引起的语言功能障碍相鉴别。 2.2 发声障碍分级和评价方法 2.2.1 发声障碍分级 呼出的气流振动声带及共鸣系统产生嗓音，这一 过程称为“发声”。发声功能障碍主要表现为音量、音 调、音质的变化。呼吸系统和声带存在异常形态或功 能障碍导致发声障碍，主要表现为音量和音调降低、 音质粗糙、嘶哑；而共鸣器官存在功能障碍或结构异 常时，主要表现为嗓音的清晰度下降、节律和语调异 常、发音不准确（如难以发出爆破音）等。两者有时难 以准确区分，也常有共存，在鉴定时关键要明确损伤 基础，然后进行针对性检查。 根据《分级》中附录 B.23、B.24，发声障碍可分为 重度和轻度。前者为声哑、不能出声；后者为发音过 弱 、声 嘶 、低 调 、粗 糙 、带 鼻 音 。 根 据《分 级》第 5.8.2.18、5.9.2.25 条之规定，重度、轻度发声功能或构 音功能障碍分别评定为八级、九级残疾。除此之外， 《分级》第 5.10.2.4条规定器质性声音嘶哑评定为十级 残疾，但《分级》附录及适用指南[4] 对此并无详细解释。 2.2.2 主观听觉评价方法 目前临床上嗓音主观听觉评价方法[3] 主要包括日 本言语语音学会制定的嗓音嘶哑 GRBAS 法、美国言 语及听力协会提出的嗓音听感知一致性评估（consen⁃ sus auditory-perceptual evaluation of voice，CAPEV）分 级 、RBH 分 级 法 、布 法 罗 嗓 音 测 验 图（Buffalo voice profile，BVP）、嗓音测验分析略图（vocal profile analysis scheme，VPA）及斯德哥尔摩嗓音评估（Stock⁃ holm voice evaluation，SVE）等。上述方法可对发声 器官的功能进行评估，同样作为主观检测方法的言语 清晰度评估方法，可对构音器官进行功能评估。 GRBAS 法能够间接反映发音时声带的基本特 征[3] ，即声带振动程度、声门闭合程度及声带肌的张 力。李红艳等[5] 曾用此评估方法分析不同疾病导致的 声音嘶哑特点。此评估方法包括总嘶哑度（grade， G）、粗糙声（rough，R）、气息声（breathy，B）、无力嗓音 （asthenic，A）和紧张嗓音（strained，S）5 个描述参数。 使用方法分为 2 种：（1）在环境噪声<45 dB 的检查室 里询问被检者，被检者以最自然的音调和音量回答， 由 4~5 名从事嗓音医疗专业人员分别评分，最后进行 分级。（2）在专用检查室内通过单向电容式话筒，在距 离被检者口前下方约 10 cm 处，采集患者的声音样本 （被检者以最舒适的语调、语速和音强朗读一段内容 相同的文字，约 15 s），再转录到计算机，由专业人 员进行评估。检查结果分为正常（0 级）、轻度异常 （1级）、中度异常（2级）、重度异常（3级）4个等级。此 外，同样作为主观听觉评估方法的言语清晰度评估在 临床及各种残级鉴定中因简单易行而广泛采用，其主 要根据听众能准确理解说话者表达信息的程度分为 4 级[4] ：一级为极重度功能障碍，只能发简单音，语言 能力丧失；二级为重度功能障碍，有一定发音能力，言 语清晰度 10%~30%；三级为中度功能障碍，具有发音 能力，言语清晰度 31%~50%；四级属轻度功能障碍， 具有发音能力，言语清晰度 51%~70%。根据《分级》 规定，三、四级评定为轻度功能障碍（未达重度范围）， 一、二级评定为重度功能障碍。 本例声学测试报告中的最长发声时间、基频微 扰、振幅微扰、音强等均为嗓音分析参数，其中最长发 声时间[3] 是指深呼吸后舒适发音的最长持续时间，正 常成年男性平均持续 20 s；基频微扰反映粗糙声程 度、声音嘶哑程度，正常值<0.5%；振幅微扰反映声音 嘶哑程度，正常值<3%，被检者检查结果均不在正常 范围内。GRBAS 法结果显示被检者除紧张嗓音正常 外，其余均为重度异常。主观听觉评价方法已广泛应 用于评价发声及构音功能障碍，由于其在测量时具有 一定的主观性，所以不能完全依靠检测结果予以评 定，需要结合临床病史、相应影像学资料、自然状态下 的日常交流情况及客观检测等来综合评定。 2.2.3 客观检测评价方法 客观检测评价方法[1] 包括声带运动检测、嗓音学 检测、空气动力学检测、喉肌电图检查等。声带运动 检测可观察声带振动频率、对称性、周期性、幅度、声 带黏膜波及声门闭合形态。嗓音声学检测，可为嗓音 质量提供客观定量依据。空气动力学检测可间接推 测声门闭合状态、声带张力情况及质量改变。喉肌电 图检查可区分声带运动障碍来自神经麻痹、功能性障 碍还是杓状软骨固定。 发声和构音障碍在法医临床学鉴定中属于比较 疑难的问题，损伤机制千变万化，并且缺乏成熟的客 观检查方法。经过对本案例进行分析讨论，笔者认 为，对于外伤导致声音嘶哑的法医学鉴定，主要围绕 “三定”原则（定性、定位、定量），高东等[6] 在《肢体周围 神经损伤法医学鉴定和检验》中也运用“三定”原则进 行法医学鉴定。定性是指是否存在引起发声器官的 损伤，损伤的程度与伤后临床表现及后期遗留功能障 碍是否符合；定位是指明确损伤部位，不同部位损伤 出现不同的临床表现；定量是指损伤的程度及可能出 现的功能障碍程度，损伤与功能障碍之间的因果关 系。从“三定”原则出发，结合相关辅助检查及鉴定时 查体所见，可以帮助鉴定人判断遭受的损伤是否能够 引起相应的损害后果。仍需注意的是，目前虽有一定 · 740 · 法 医 学 杂 志 2021年 10月 第 37卷 第 5期 症肌无力等疾病引起的语言功能障碍相鉴别。 2.2 发声障碍分级和评价方法 2.2.1 发声障碍分级 呼出的气流振动声带及共鸣系统产生嗓音，这一 过程称为“发声”。发声功能障碍主要表现为音量、音 调、音质的变化。呼吸系统和声带存在异常形态或功 能障碍导致发声障碍，主要表现为音量和音调降低、 音质粗糙、嘶哑；而共鸣器官存在功能障碍或结构异 常时，主要表现为嗓音的清晰度下降、节律和语调异 常、发音不准确（如难以发出爆破音）等。两者有时难 以准确区分，也常有共存，在鉴定时关键要明确损伤 基础，然后进行针对性检查。 根据《分级》中附录 B.23、B.24，发声障碍可分为 重度和轻度。前者为声哑、不能出声；后者为发音过 弱 、声 嘶 、低 调 、粗 糙 、带 鼻 音 。 根 据《分 级》第 5.8.2.18、5.9.2.25 条之规定，重度、轻度发声功能或构 音功能障碍分别评定为八级、九级残疾。除此之外， 《分级》第 5.10.2.4条规定器质性声音嘶哑评定为十级 残疾，但《分级》附录及适用指南[4] 对此并无详细解释。 2.2.2 主观听觉评价方法 目前临床上嗓音主观听觉评价方法[3] 主要包括日 本言语语音学会制定的嗓音嘶哑 GRBAS 法、美国言 语及听力协会提出的嗓音听感知一致性评估（consen⁃ sus auditory-perceptual evaluation of voice，CAPEV）分 级 、RBH 分 级 法 、布 法 罗 嗓 音 测 验 图（Buffalo voice profile，BVP）、嗓音测验分析略图（vocal profile analysis scheme，VPA）及斯德哥尔摩嗓音评估（Stock⁃ holm voice evaluation，SVE）等。上述方法可对发声 器官的功能进行评估，同样作为主观检测方法的言语 清晰度评估方法，可对构音器官进行功能评估。 GRBAS 法能够间接反映发音时声带的基本特 征[3] ，即声带振动程度、声门闭合程度及声带肌的张 力。李红艳等[5] 曾用此评估方法分析不同疾病导致的 声音嘶哑特点。此评估方法包括总嘶哑度（grade， G）、粗糙声（rough，R）、气息声（breathy，B）、无力嗓音 （asthenic，A）和紧张嗓音（strained，S）5 个描述参数。 使用方法分为 2 种：（1）在环境噪声<45 dB 的检查室 里询问被检者，被检者以最自然的音调和音量回答， 由 4~5 名从事嗓音医疗专业人员分别评分，最后进行 分级。（2）在专用检查室内通过单向电容式话筒，在距 离被检者口前下方约 10 cm 处，采集患者的声音样本 （被检者以最舒适的语调、语速和音强朗读一段内容 相同的文字，约 15 s），再转录到计算机，由专业人 员进行评估。检查结果分为正常（0 级）、轻度异常 （1级）、中度异常（2级）、重度异常（3级）4个等级。此 外，同样作为主观听觉评估方法的言语清晰度评估在 临床及各种残级鉴定中因简单易行而广泛采用，其主 要根据听众能准确理解说话者表达信息的程度分为 4 级[4] ：一级为极重度功能障碍，只能发简单音，语言 能力丧失；二级为重度功能障碍，有一定发音能力，言 语清晰度 10%~30%；三级为中度功能障碍，具有发音 能力，言语清晰度 31%~50%；四级属轻度功能障碍， 具有发音能力，言语清晰度 51%~70%。根据《分级》 规定，三、四级评定为轻度功能障碍（未达重度范围）， 一、二级评定为重度功能障碍。 本例声学测试报告中的最长发声时间、基频微 扰、振幅微扰、音强等均为嗓音分析参数，其中最长发 声时间[3] 是指深呼吸后舒适发音的最长持续时间，正 常成年男性平均持续 20 s；基频微扰反映粗糙声程 度、声音嘶哑程度，正常值<0.5%；振幅微扰反映声音 嘶哑程度，正常值<3%，被检者检查结果均不在正常 范围内。GRBAS 法结果显示被检者除紧张嗓音正常 外，其余均为重度异常。主观听觉评价方法已广泛应 用于评价发声及构音功能障碍，由于其在测量时具有 一定的主观性，所以不能完全依靠检测结果予以评 定，需要结合临床病史、相应影像学资料、自然状态下 的日常交流情况及客观检测等来综合评定。 2.2.3 客观检测评价方法 客观检测评价方法[1] 包括声带运动检测、嗓音学 检测、空气动力学检测、喉肌电图检查等。声带运动 检测可观察声带振动频率、对称性、周期性、幅度、声 带黏膜波及声门闭合形态。嗓音声学检测，可为嗓音 质量提供客观定量依据。空气动力学检测可间接推 测声门闭合状态、声带张力情况及质量改变。喉肌电 图检查可区分声带运动障碍来自神经麻痹、功能性障 碍还是杓状软骨固定。 发声和构音障碍在法医临床学鉴定中属于比较 疑难的问题，损伤机制千变万化，并且缺乏成熟的客 观检查方法。经过对本案例进行分析讨论，笔者认 为，对于外伤导致声音嘶哑的法医学鉴定，主要围绕 “三定”原则（定性、定位、定量），高东等[6] 在《肢体周围 神经损伤法医学鉴定和检验》中也运用“三定”原则进 行法医学鉴定。定性是指是否存在引起发声器官的 损伤，损伤的程度与伤后临床表现及后期遗留功能障 碍是否符合；定位是指明确损伤部位，不同部位损伤 出现不同的临床表现；定量是指损伤的程度及可能出 现的功能障碍程度，损伤与功能障碍之间的因果关 系。从“三定”原则出发，结合相关辅助检查及鉴定时 查体所见，可以帮助鉴定人判断遭受的损伤是否能够 引起相应的损害后果。仍需注意的是，目前虽有一定 · 741 ·