fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华外科杂志 2022 年1 月第 60 卷第 1 期 Chin J Surg, January 2022, Vol. 60, No. 1 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识 （2021版） 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师 委员会 通信作者：全志伟，上海交通大学医学院附属新华医院普通外科，上海 200092，Email： zhiwquan@163.com 【摘要】 胆囊良性疾病是外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势。目前我国胆囊良性疾病的外 科治疗存在许多不规范之处。本共识在参考国内外相关文献、指南和专家共识的基础上，以临床问题 为导向，以循证医学为基础，对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆 囊切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述，提出诊治相关的推荐意见，以期进一步规范 我国胆囊良性疾病的外科诊治，达到改善治疗效果，解除临床危害，降低胆囊恶性疾病发病率的目标。 【关键词】 胆囊疾病； 外科手术； 专家共识 Consensus on the surgical management of benign gallbladder diseases(2021 edition) Branch of Biliary Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association; Chinese Medical Doctor Association in Chinese Committee of Biliary Surgeons Corresponding author: Quan Zhiwei, Department of General Surgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China,Email:zhiwquan@163.com 【Abstract】 Benign gallbladder diseases are common in surgery department, and the incidence rate is increasing in recent years.Currently,nonstandard treatment existed in the surgical management of benign gallbladder diseases in China. Based on relevant domestic and foreign literature, guidelines, and expert consensus,this consensus expounds on the diagnosis and surgical treatment of common benign gallbladder diseases such as gallstone, cholecystitis, gallbladder polypoid, gallbladder adenomyosis, gallbladder variation and deformity, complications after cholecystectomy. Further, recommendations related to diagnosis and treatment were presented to improve the standardization of surgical diagnosis and treatment of benign gallbladder diseases in China, so as to eliminate the clinical harm of gallbladder diseases and reduce the incidence rate of gallbladder cancer and prevent the occurrence. 【Key words】 Gallbladder diseases; Surgical procedures,operative; Expert consensus 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆 囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、 胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率 逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存 在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋 势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊 良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病 率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因 此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外 科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术 ·专家共识· DOI：10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373 收稿日期 2021-08-11 本文编辑 李静 引用本文：中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆 囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021 版）[J]. 中华外科杂志, 2022, 60(1): 4-9. DOI: 10.3760/cma.j. cn112139-20210811-00373. · 4 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华外科杂志 2022 年1 月第 60 卷第 1 期 Chin J Surg, January 2022, Vol. 60, No. 1 方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是 胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将 胆囊切除术作为其治愈手段。临床医师应科学掌 握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是 否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结 石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险 因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁 增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性 胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖 尿病等；（5）胆囊畸形等［1‑2］ 。 （二）手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行 胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取 保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术 切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可 先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无 症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌 变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1. 胆 囊 切 除 术 ：腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性 疾病的首选手术方式［3‑4］ 。开腹胆囊切除术和小切 口胆囊切除术逐渐被 LC 所替代［5］ ，目前亦不推荐 机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。 由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是 发生胆囊癌的高危因素［6］ ，因此，坚决反对对胆囊 良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分 切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波 碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被 临床研究证明基本无效［5］ ，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切 除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊 手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括 经 皮 经 肝 胆 囊 穿 刺 置 管 引 流 术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造 瘘术等。其中 PTGBD 是首选的引流方式，合并严 重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］ 。 （四）并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管 炎、急性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆肠内瘘、结石性 肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并 发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切 除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静 脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实 施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐 1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治 愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病，推荐 实施胆囊切除术。 推荐 2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手 术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎 石等治疗方法。 推荐 3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患 者，胆囊引流术是其临时有效的治疗手段，PTGBD 是其中的首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除 术［8］ 。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为 胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学 技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。 对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存 争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］ ，无论 患者有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术 的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床 症状和（或）胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆 总管结石或胆管炎等）时，应及时实施胆囊切 除术［8，10］ 。 推荐 4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐 实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症 状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状和（或） 胆囊结石相关并发症时，应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影 像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制 订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁 忌证，推荐在起病 1 周内尽早行胆囊切除术，首选 LC，72 h内为最佳手术时机［11‑13］ 。 2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接 受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早 行胆囊切除术［14］ 。 推荐 5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除 术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替 代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病 1 周内尽 早实施胆囊切除术，首选 LC，72 h 内为最佳手术 · 5 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华外科杂志 2022 年1 月第 60 卷第 1 期 Chin J Surg, January 2022, Vol. 60, No. 1 时机。 （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白 细胞计数>18×109 /L、右上腹可触及压痛包块，以及 有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝 脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系 统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官 功能衰竭［15］ 。 1. 对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗 感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手 术或胆囊引流术做准备［16］ 。 2. 早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施 胆囊切除术［17‑19］ 。 3. 胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗 菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术 （首 选 PTGBD），待 病 情 稳 定 后 择 期 行 胆 囊 切 除术［20‑21］ 。 4. 如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时 行外科干预。 5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护 支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将 患者转诊至上级医院［22］ 。 推荐 6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实 施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行 PTGBD。 （三）慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异 常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇 性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其 他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。 如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对 于症 状 频 繁 发 作 或 合 并 胆 囊 结 石 、胆 囊 壁 增 厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆 囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23‑24］ 。 推荐 7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆 囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆 囊切除术。 （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制 尚不明确，占各类胆囊炎的 0.5%~13%［25‑26］ 。其特 征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸 润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像 学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对 手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为 XGC 时，建议早期行胆囊切除术［25‑26］ 。 XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片 检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25‑27］ 。当术 前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考 虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切 除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确 诊断。 推荐 8：对于 XGC，建议实施胆囊切除术，并在 术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检 查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG 是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起 性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广 泛应用，PLG 的检出率越来越高。我国成人体检 中，PLG 的超声检出率为 4.2%~6.9%［28‑29］ 。PLG 可 分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性 息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎 性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性 肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部 PLG 的 80% 以上，良性非胆固醇性息肉样病变占 10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］ 。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难， 关于外科手术的指征和时机存在较大争议。对出 现临床症状及合并胆囊结石的 PLG 应行胆囊切除 术［30‑31］ 。PLG 的大小是真性息肉的独立相关因素。 目前共识的推荐意见是，最大径>10 mm 的 PLG 应 行胆囊切除术［2，31］ 。对于最大径<10 mm的PLG，准 确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论 PLG 大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可 能性大，应及时行胆囊切除术［32‑33］ 。对于最大径为 6~9 mm 的无症状 PLG，如影像学检查未测及血流 信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学 检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素 （年龄>50 岁、6 个月内 PLG 增大>2 mm、胆囊壁增 厚>3 mm 等）时，应及时行胆囊切除术［33‑35］。对 于最大径<5 mm 的无症状 PLG，可定期复查，每年 进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌 的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］ 。因胆囊 息肉行胆囊切除术时，标本取出后应对标本进行全 面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查 结果决定后续处理方案［30］ 。对不能排除癌变的胆 囊息肉，不推荐行LC［29］ 。 · 6 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华外科杂志 2022 年1 月第 60 卷第 1 期 Chin J Surg, January 2022, Vol. 60, No. 1 推荐9：对于最大径>10 mm或影像学检查测及 血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。 推荐 10：对于最大径为 6~9 mm 且影像学检查 未测及血流的 PLG，可密切随访，每半年复查一次 超声等影像学检查。对于最大径<5 mm的 PLG，每 年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊 癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。 推荐 11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查， 同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定 后续处理方案。 五、胆囊腺肌症的外科治疗 胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为 节段型、基底型和弥漫型［36］ 。临床诊断主要依据超 声、CT 或 MRI 等影像学检查结果。胆囊腺肌症存 在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其 癌变风险显著增高［37‑38］ 。胆囊腺肌症的手术时机 目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经 影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实 施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊 腺肌症实施局部切除术。 推荐 12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施 胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊 腺肌症实施局部切除术。 六、胆囊的变异和畸形 胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变 异［39］ 。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、 横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或 扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和 三胆囊［40］ 。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆 固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致 胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆 绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随 访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆 囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。 推荐 13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如 出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。 七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗 胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发 症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性 腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），术后消化 功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆 囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患 者术后的生活质量。对胆囊切除术后 SOD 的治疗 策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙 通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗 抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高 选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效 抑制 Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并 可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊 切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除 术 后 常 见 并 发 症 的 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 （2018版）》［41］ 。 推荐 14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治 疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治 疗专家共识（2018版）》［41］ 。 规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能 盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的 “保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除 指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾 病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提 高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊 癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。 本共识编审委员会的成员名单 组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院） 成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京 天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、 耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学 医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊 医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江 大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附 属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北 医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医 院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第 一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝 （复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医 院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军 军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附 属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六人民医院）、 王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍 （哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华 山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民 （首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆 医院） 执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、 倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参 考 文 献 [1] Warttig S,Ward S,Rogers G.Diagnosis and management of · 7 ·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华外科杂志 2022 年1 月第 60 卷第 1 期 Chin J Surg, January 2022, Vol. 60, No. 1 gallstone disease: summary of NICE guidance[J]. 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