法 医 学 专 家 论 证 意 见 书

 京法[2013]法论字第048号

一、基本情况

委 托 人：Q

论证事项：伤者X于2013年7月9日在河北大学附属医院诊断的左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿与2013年4月19日被XX殴打（拳击左颧部）之间是否存在因果关系并明确损伤参与度。

受理日期：2013年8月19日

送检材料：1、XX、王A身份证复印件各1份；2、天坛医院X门诊病历复印件1份；3、河北大学附属医院X门诊病历、部分住院病历（病案号：346362）复印件各1份；4、安新县医院放射科CT检查报告单复印件1份。

论证日期：2012年8月19日～8月28日

伤    者：X，男。

二、检案摘要

1、案情摘要

据送检材料载：2013年4月19日XX和X酒后因争执发生肢体接触（拳击X左颧部）致X受伤。现委托人委托我处就其上述委托事项进行法医学文证审查、论证。 

2、文证摘录

(1)2013年5月7日安新县医院放射科CT检查报告单：

CT诊断：左颞蛛网膜囊肿。

   （2）2013年5月13日X门诊病历摘：

头痛、头晕来诊，神清语利，神经系统（-）。外地CT示：囊肿。

Imp：左侧脑囊肿。Rx：动态观察。

   （3）2013年5月14日北京天坛医院X门诊病历摘：

发现左颞蛛网膜囊肿十余天，头痛、头晕。头CT示：左颞蛛网膜囊肿。Imp：左颞蛛网膜囊肿。Rx：随诊。

   （4）2013年7月9日河北大学附属医院X门诊病历、7月9日~7月19日河北大学附属医院住院病历（病案号：346362）摘：

头部外伤后2月余，间断头痛，头痛加重3天伴呕吐。于今日在当地医院查CT示慢性蛛网膜下血肿。头CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿（慢性）。Imp：硬膜下血肿。

现病史：缘于3个月前患者被他人打伤头部，伤后左侧额部头皮肿胀，患者自觉头痛，能忍受，...患者伤后未到医院诊治，5月初患者就诊于安新县医院...。

体格检查：左颞顶部可见一直径约3cm头皮肿物，质软，无压痛。

2013年7月9日手术记录：...切开头皮全层，牵开皮肤切口，可见脂肪样组织，完整切除。骨钻钻孔，咬骨钳扩大骨孔，见硬脑膜下呈蓝色，悬吊后“+”字切开，见酱油色陈旧性血液自硬膜下快速流出。2013年7月11日CT检查报告单：左外侧裂蛛网膜囊肿；左侧蛛网膜下血肿术后改变。

三、检验过程

1、检验方法

参照《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T148-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《欧盟部长委员会提案[NO.R(99)3]各成员国法医学尸体解剖通用规则》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定。

2、特邀专家

本次文证审查特邀请北京某三甲医院相关专业临床专家参与会诊。

3、阅片所见

   （1）2013年7月9日颅脑CT片（片号：1307776）示：左颞部蛛网膜囊肿；左额颞顶部新月形中等密度影；侧脑室受压，中线结构移位。

   （2）2013年7月11日颅脑CT片（片号：332430）示：左侧硬膜下血肿术后改变，颅板下少量积气；左外侧裂蛛网膜囊肿。

四、分析说明

依据送检文证资料、影像学片，并结合案情及专家会诊意见，对本案分析如下：

1、伤者的病情符合外伤后迟发性硬膜下血肿的演变特点

   （1）外伤后迟发性慢性硬膜下血肿定义及分类

    外伤后迟发性慢性硬膜下血肿是指外伤后首次/早期行CT检查未见出血，数周后因临床症状明显而再次行CT检查发现的硬膜下血肿。是临床上近年文献报道较多的一种特殊类型血肿。迟发性颅内血肿在临床上分为硬膜外、硬膜下和脑内血肿，可表现为急性、亚急性和慢性等不同类型。 

   （2）外伤后迟发性颅内血肿发生的机制

    应与血管麻痹、低血氧症及内源性损伤因子等因素有关。外伤后迟发性硬膜下血肿的形成，一般认为并非系外伤直接损伤脑血管所致，而是外力作用后（直接外力、间接的头部震荡）经过数周后损伤部位脑血管受到一系列病理、生理因素的影响而产生的血肿。其中局部血管扩张与痉挛（毛细血管扩张充血，脑血流减少，导致局部CO、酸性代谢产物堆积，致使血细胞自通透性高的血管间隙渗出形成周围血肿；血管痉挛致使小动脉各层组织缺血、坏死，直至血管破裂出血形成血肿）、内源性损伤因子（脑外伤后的血液流变学改变和脑微循环障碍致脑血流量下降、氧代谢率降低，继发脑缺血、水肿，内源性损伤因子释出）以及纤维蛋白溶解亢进、凝血机制障碍等是迟发性出血的主要原因。也可由外伤后硬膜下积液逐渐演变成慢性硬膜下血肿，机制主要为：颅脑损伤致蛛网膜轻度撕裂出现少量硬膜下积液，由于单向活瓣作用，脑脊液可以随着患者剧烈活动、摒气、咳嗽等用力动作而不断流出，于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成，从而引起进行性颅内压增高的症状及局部脑受压并伴发桥静脉和微血管破裂出血的结果。除此机制之外，另有渗透压、颅脑损伤后血脑屏障破坏及颅内压失衡学说。  

    本例伤者于2013年4月19日受伤，2013年5月13日、5月14日自感头晕、头痛就诊，诊断为左侧蛛网膜囊肿。2013年7月9日因临床症状明显就诊，诊断为左侧额颞顶部硬膜下血肿（慢性），蛛网膜囊肿，并行手术治疗，术中见“酱油色陈旧性血液”自硬膜下流出。此次病历记载：头部外伤后2月余，间断头痛，头痛加重3天伴呕吐。从以上病情变化可以看出：第一、面部受伤至硬膜下血肿确诊，其临床表现在时间序列上呈“相对连续”、“渐进性”改变；第二、伤者的临床表现符合迟发性硬膜下血肿的病情演变特点。 综上分析认为，伤者X2013年7月9日确诊的硬膜下血肿与2013年4月19日所遭受的外力作用之间存在因果关系。

2、伤者自身原因（饮酒、蛛网膜囊肿）系迟发性硬膜下血肿的易患因素

   （1）机体在饮酒状态下受到外力作用易致硬膜下出血

参照国家自然科学基金研究课题“饮酒促发外伤性颅内出血的生物力学机制及其量化法医病理学鉴定的研究”结果及相关资料：饮酒后较轻的头颈部外伤即可引发颅内出血。酒精对机体血液系统的毒理学效应，可引起血液成分及性状、凝血功能及血流动力学的一系列改变，从而加速血液流动、抑制凝血和脑血管收缩，促进破裂血管的持续性出血。发生的机制包括：a.扩张脑血管可增加外伤破裂的敏感性；b.抑制凝血和脑血管收缩止血功能，促进破裂血管持续性大出血；c.增大脉压差，加速心率和血流；d.松弛颈部肌肉，颈部过度旋转和伸展，造成脑血管损伤；e.引起共济失调，减弱防御抵抗损伤的反应性；f.饮酒者比常人精神亢奋、易受激惹。

   （2）患有蛛网膜囊肿者，在外力作用下易致硬膜下出血

    首都医科大学附属北京天坛医院王科大临床研究结果（详见下表）显示：是由于蛛网膜细胞复制、分裂异常而导致的蛛网膜发育异常的先天性发育畸形疾病。大部分蛛网膜囊肿被偶然发现而无临床症状，病因至今不明。虽然蛛网膜囊肿通常被认为是颅内的一种良性占位病变，但其可以在一些诱因下如轻微外力下出现硬膜下血肿、硬膜下水瘤、蛛网膜囊肿内出血等并发症。Galassi研究认为，蛛网膜囊肿并发硬膜下出血机制：①与正常脑组织相比，蛛网膜囊肿具有更低的顺应性，所以血肿可能由没有结构维持、保护的桥静脉破裂引起。②蛛网膜囊肿壁的血管状况、膜粘连、囊肿本身的占位导致血管的扭曲及血管可塑性降低有关。 

    据委托人称，本例伤者于受伤前处于饮酒（具体饮酒量不详）状态；颧部拳击伤（据委托人描述并结合伤后伤者未去急诊及复查时未见有明显的面颅部软组织损伤、骨折等，提示当时所受外力作用相对较轻）；CT检查确诊其存在相应部位的蛛网膜囊肿病变，综上分析认为，伤者X2013年7月9日确诊的慢性（迟发性）硬膜下出血主要系由2013年4月19日XX拳击颧部所致，二者之间存在因果关系；伤者当时处于饮酒状态及自身存在蛛网膜囊肿病变为易患因素（可增加出血机率）。外伤参与度理论系数建议为75%（参考范围60~99%）。

五、论证意见

    伤者X于2013年7月9日确诊的慢性（迟发性）硬膜下出血主要系由2013年4月19日XX拳击左颧部所致，二者之间存在因果关系；伤者当时处于饮酒状态及自身存在蛛网膜囊肿病变为易患因素（可增加出血机率）。损伤参与度理论系数建议为75%（参考范围60~99%）。 

论证人：王  鹏  法医学博士

李生兴  法医学硕士

刘洪田  副主任医师

 

       北京京城明鉴医学科技

     二○一三年八月二十八日  

附件：1、参考文献；2、图例；3、图标

1、参考文献

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2、图例

3、图标