专 家 论 证 意 见 书
京法[2013]法鉴论字第049号
一、基本情况
委 托 人：北京市佳法律师事务所
委托事项：1、伤者Q伤后所患帕金森综合征是否与2005年6月10日被他人殴打受伤之间存在因果关系；2、若二者存在因果关系，则评定其损伤程度。
受理日期：2013年9月2日
受理材料：1、Q身份证复印件1份；2、残疾人证复印件1份；3、R市人民医院部分住院病历（病案号：20509487）复印件1份；4、F大学医院附属医院Q门诊病历复印件1份；5、E省立医院Q门诊病历复印件1份；6、F九鼎医学司法鉴定中心法医临床司法鉴定书（[2006]青九司鉴字第060226号）复印件1份；7、W司法鉴定所司法鉴定意见书（青正司鉴[2009]法临鉴字第1621号）复印件1份；8、F市公安局法医学鉴定书（青公刑伤鉴字[2006]300号）复印件1份；9、E省公安厅刑事科学技术鉴定书（公<鲁>鉴<法>字[2007]019号）法医学人体损伤程度鉴定书复印件1份；10、E省公安厅刑事科学技术鉴定书（公<鲁>鉴<法>字[2007]092号）关于对Q损伤鉴定的复查意见复印件1份；11、E省R市人民法院民事判决书（[2005]即民初字第4654号）复印件1份；12、E省F市中级人民法院民事判决书（[2010]青民五终字第569号）复印件1份；13、E省高级人民法院民事裁定书（[2012]鲁民申字第1619号）复印件1份。
委托日期：2013年9月2日～9月12日
伤 者：Q，男， 汉族，身份证号：G，住址：E省R市备案街道办事处辛庄。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2005年6月10日，R市北安办事处辛庄二村村民Q被他人殴打致伤。R市公安局于同年6月14日鉴定其为轻微伤，2006年4月26日F九鼎医学司法鉴定中心认为被鉴定人Q的帕金森综合征是外伤性的，2006年11月16日F市公安局法医重新鉴定其伤情仍为轻微伤，2007年3月2日E省公安厅刑事科学技术鉴定为轻微伤，2009年9月28日W司法鉴定所伤残鉴定意见为六级伤残。现委托人认为伤者伤后所患帕金森综合征与2005年6月10日遭他人殴打受伤之间存在因果关系，即，对已有损伤程度评定存有异议，故委托我处对其进行法医学专家论证、审查。
(二)文证摘抄
1、2005年6月11日~9月10日R市人民医院部分住院病历（病案号：20509487）摘：
主诉：外伤致疼痛、流血1天。现病史：患者于昨天被人打伤，当时感头痛，面、背部流血，急来诊。查体：左额部有约4cm的裂口，双肢及腰背部压痛。出院诊断：皮肤软组织裂伤；软组织挫伤。2005年7月30日腰椎MRI示：L5-S1椎间盘膨出。
2、2005年9月9日~2006年4月19日F大学医院附属医院Q门诊病历摘：
心慌、胸闷3月。2006年4月17日ECT检查报告单：双侧大脑颞叶、额叶、顶叶皮质广泛性放射性分布减低，双侧基底节区核团显影不清，右侧基底节放射性分布减低较对测明显，右侧小脑放射性分布较低。提示：帕金森综合征（基底节受损型，右侧较左侧更为明显）。
2005年12月9日：左下肢发抖、无力半年，走路小碎步。
3、2006年4月26日F九鼎医学司法鉴定中心法医临床司法鉴定书（[2006]青九司鉴字第060226号）摘：
分析说明：被鉴定人Q的左下肢的伤是外伤所致，即，帕金森综合征是外伤性的。系与宋修森撕打所致。
4、2006年11月16日F市公安局法医学鉴定书（青公刑伤鉴字[2006]300号）摘：
检验：病历摘要：R市人民医院门诊病历：2005年6月10日左额面部皮肤切割伤半小时。F大学医学院附属医院门诊病历：2006年4月19日：Imp：帕金森综合征（外伤性）。法医检验：自述2005年6月10日与人发生争执时被摔倒在地，头撞在门玻璃上将玻璃撞碎，头及胳膊被玻璃划伤。论证：被鉴定人临床症状、体征符合帕金森综合征的表现。一次轻微外伤很难直接形成该综合征，与精神因素有一定关系。
5、2007年3月2日E省公安厅刑事科学技术鉴定书（公<鲁>鉴<法>字[2007]019号）法医学人体损伤程度鉴定书摘：
本次外伤直接造成该综合征（帕金森综合征）的依据不足。
6、2007年6月5日E省公安厅刑事科学技术鉴定书（公<鲁>鉴<法>字[2007]092号）摘：
认定Q目前临床表现与外伤有直接因果关系的依据不充分。
7、2009年9月28日W司法鉴定所司法鉴定意见书（青正司鉴[2009]法临鉴字第1621号）摘：
被鉴定人目前致残程度为六级。
三、检验过程
(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。
(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检文证资料，结合案情及专家会诊意见，现分析如下：
（一）帕金森综合征（Parkinsonism，PDS）的病因包括颅脑外伤；本例伤者事发当时颅脑受到了较大的外力作用
1、根据本例伤者伤后临床表现，认为其符合中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的PDS诊断标准。帕金森综合征是指除特发性帕金森病(Parkinson disease，PD)以外的各种原因引起的类似帕金森病表现的运动障碍，常继发于某些神经系统的疾病，如脑血管病、脑外伤、药物等。[摘：（王维治《神经病学》人民卫生出版社,P206)；（药源性帕金森综合征53例临床分析,中国实用神经病学杂志，2011,14）]。
2、帕金森综合征通常有明确的病因可寻如脑外伤。[摘：20例帕金森病和帕金森综合征临床误诊原因分析,中国临床神经外科学]。脑外伤后常可并发帕金森综合征，由此而影响患者运动功能的恢复[摘：中国康复医学会全国第八届运动疗法、第六届创伤康复学术会议论文汇编，脑外伤后帕金森综合征的评估]。江澄川主编的《现代功能神经外科学》（复旦大学出版社,406-407）明确记载：常见的帕金森综合征病因：①药物性；②外伤性（颅脑外伤、拳击性脑病）等。美国权威杂志“The Journal of Neuro science”中指出，即使是遭受一次创伤性脑损伤（traumaticbrain injury,TBI），也有可能导致阿尔茨海默病(痴呆)；生活中严重的摔倒（如本例伤者摔倒时头部撞击玻璃门）或交通意外，都是造成中重度TBI的常见原因。美国疾病预防控制中心的数据显示，每年有170万人发生TBI；其中大约75%是脑震荡（TBI最轻微的一种形式）。一项流行病学研究表明，头颅外伤是帕金森综合征的危险因素之一。Semchuk等的多变量分析研究表明头颅外伤是仅次于具有PDS家族史的PDS危险因素。Foctor、Weiner及Stern等的病例对照研究也支持上述观点。（摘：中国医学科学院北京协和医院黄觉斌报道的“帕金森病的危险因素及其预防”）。中国协和医科大学某博士学位论文研究“帕金森病危险因素及患者生活质量影响因素研究”结论认为“头外伤可增加PD发生的危险”。总之，大宗临床案例及权威书籍均报道、记载脑外伤系帕金森综合征的发病原因。
据送检资料显示，本例伤者于2005年6月10日被他人摔倒时头部撞击玻璃门并致玻璃碎裂；头及胳膊等身体多处软组织损伤伴出血；当时为急诊就诊；参照<GB8479-87《平开铝合金窗》关于玻璃门抗压能力相关标准，提示Q颅脑曾受到了较大的钝性外力作用。
（二）本例伤者的致伤方式（摔撞）可导致其脑震荡和/或神经轴索损伤，进而成为其颅脑外伤致帕金森综合征的发病基础；二者之间不排除存在因果关系。
1、头颅外伤时，位于不同层面的神经纤维承受着大小不同的剪切应力，当外力冲击时，受轴向牵拉的神经纤维和/或小血管会发生断裂和分离，即神经轴索损伤；也可由头颅直线加速损伤形成。研究显示，引起帕金森综合征颅内病变部位有右侧额叶、中脑黑质及大脑脚及颞叶脑损伤，导致锥体外系主要通路“皮质一纹状体一苍白球一丘脑通路”受损，引起多巴胺减少，对脊髓前角运动神经元抑制减弱，而胆碱神经功能相对占优，从而脊髓前角运动神经元兴奋增强，出现肢体震颤、运动障碍及肌肉强直等表现。本例伤者2005年6月10日摔倒时头部撞击钝性物体，伤后颅脑损伤的临床表现持续存在；2006年4月17日ECT检查报告单显示：双侧大脑颞叶、额叶、顶叶皮质广泛性放射性分布减低，双侧基底节区核团显影不清，右侧基底节放射性分布减低较对测明显，右侧小脑放射性分布较低，提示基底节受损型（右侧较左侧更为明显），提示其存在脑实质如神经轴索损伤。
2、SWI基本原理是利用组织磁敏感性不同而成像的技术。顺磁性物质在脑组织中沉积会导致组织的磁敏感度出现差异，产生亚体素的磁场不均匀，使处于不同位置的质子的自旋频率不一致，在回波时间足够长的情况下，自旋频率不同的质子间将形成相位差。因此，有不同磁敏感度的组织在SWI相位图上可以被区别出来。SWI通过进一步图像处理方法把原始相位图与磁矩图融合产生一个新的磁矩图，增加磁矩图的对比以及组织间的磁敏感度差异，使对磁敏感效应的敏感性最大化。SWI通过独特的数据采集和图像处理提高了磁矩图像的对比，对静脉血、出血和铁沉积高度敏感，甚至可以检测到小于一个体素的血管。与传统的加权序列比较，SWI使用了相位图，相位图和强度图像被同时采集，并利用后处理将两者有机结合在一起。
因为弥漫性轴索损伤在病理上是非出血性的，即便是由邻近小血管的损伤引起的斑点状出血被，常规MRI（SE序列）检查常常难以发现。梯度回波序列检测出率优于常规SE序列，而磁敏感加权成像（SWI）又优于梯度回波序列。SWI序列不仅能准确检测出血部位、出血灶的数目及大小，同时还能够显示深部脑血管的结构，直接提示脑损伤的部位，辅助确定出血病灶与临床表现的联系，能够提供更好的诊断以及有关预后的信息。一项研究显示常规MRI检出病变3例，而SWI序列检出率达100％，足见其漏诊率之高。本例伤者采用常规MRI（SE）序列，因此，不排除其存在脑实质细微影像变化的漏诊可能。（E省千佛山医院影像科MR磁敏感加权成像技术在颅脑疾病中的应用医学影像学杂志）（外伤后帕金森氏综合征1例报告作者：林君挺，浙江创伤外科学）。也就是说，本例患者头部撞击玻璃门后，若脑组织确实存在神经轴索损伤微小病灶时，常规核磁SE序列很难清楚显示，而需要行SWI方可显示，本例仅摄常规MRI，因此从影像学角度来说，不排除其存在漏诊。而从伤者临床就诊情况、病情演变情况及伤者的临床表现（有病历记载的主诉、既往史、查体结果如肢体震颤、小碎步及医师预对症、支持的药物治疗效果等）等分析，其符合帕金森综合征（如已有的数次司法鉴定文书所下结论）的诊断。且目前尚无引起该疾病的其他常见病因（并不包含个体精神状况）如遗传、中毒、脑梗塞等任何医学证据支持，故此，综合以上分析认为，不排除伤者所患的帕金森综合征与2005年6月10日遭他人殴打受伤之间存在因果关系；外伤参与度建议为50%。
（三）损伤程度评定
参照“伤病因果关系理论”、《人体轻伤鉴定标准》第八条、第五十二条、总则第三条及《人体重伤鉴定标准》第五十五条、总则第三条，伤者Q所患帕金森综合征综合评定为轻伤为宜。
五、论证意见
1、不排除伤者所患的帕金森综合征与2005年6月10日遭他人殴打受伤之间存在因果关系，外伤参与度建议为50%为宜。
2、伤者Q伤后所患“帕金森综合征”评定为轻伤为宜。
论证人： 王 鹏 法医学博士(主检法医师)
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴医学
二○一三年九月十二日
附件：1、部分参考文献；3、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-神经病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]蒋雨平,刘道宽.实用内科学第十版[M].北京:人民卫生出版社,2000:2228-2229.
[5]陈生第.运动障碍疾病,神经病学第五版[M].北京:人民卫生出版社,2005:206.
[6]蒋雨平,王坚,丁正同,等,原发性帕金森病的诊断标准(2005 年[J].中国临床神经科学, 2006,14:40.
[7]焦金森. 血管性帕金森综合征诊断的探讨[ J ] . 中国自然医学杂志,2002,4:116-117.
[8]杨宜洲，刘万明，钟宝．脑外伤致综合症一例．中华神经外科杂志，2005，2l(1)：62．
[9]陈礼刚，袁树斌，胡威夷．外伤后帕金森l例[J]．四川医学，1990,ll(1)：35．
[10]林君挺，韩春燕．外伤后帕金森氏综合征l例报告佣．浙江创伤外科医学，2003，8(11)：17．
[11]曹海峰，黄镕林．外伤后帕金森3例报告[J]．肇庆医药，1997，(1)：55-56．
[12]江澄川，汪业汉，张可成．现代功能神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2004：406—407.
[13]涂雪松.神经内科学,北京:人民教育出版社.
[14]梁秀龄.神经系统遗传性疾病（神经病学卷）北京：人民军医出版社.
[15]中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组.帕金森病的诊断标准,中华神经科杂志.
3、特别说明
鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。
