专 家 论 证 意 见 书
京法[2013]医鉴论字第056号
一、基本情况
委 托 人：济南天桥厚德方略法律服务所
委托事项：1、X医院对被鉴定人R的诊疗行为是否存在医疗过失；若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系；明确过失参与度；2、伤残等级；3、护理人数及护理期限；4、后续治疗及康复费用。
受理日期：2013年10月21日
受理材料：1、济南天桥厚德方略法律服务所委托函原件1份；2、X医院住院病历（病案号：020920）复印件1份；3、济南中德骨科医院住院病历（病案号：1101681）复印件1份；4、北京大学第三人民医院R门诊病历复印件1份；5、济南国医堂骨科医院住院病历（病案号：201200163）复印件1份；6、济宁市医学会医疗事故技术鉴定书（济医鉴[2013]6号）复印件1份；7、影像学片13张。
委托日期：2013年10月21日～10月30日
被鉴定人：R，男， 汉族，身份证号：Y，住址：。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：被鉴定人主因腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木7年于2010年3月24日就诊于X医院（以下简称“医方”），入院诊断为腰4椎体滑脱；腰间盘突出症；双膝关节炎。2010年3月30日行右侧腰椎管减压+椎体复位+椎间融合内固定术，2010年4月15日再次行腰椎管探查术，2011年5月22日行椎管内固定物取出术。后被鉴定人又就诊于济南中德骨科医院、济南国医堂医院及北京大学第三人民医院治疗。现委托人认为医方对其诊疗过程存有过失行为，故委托我处对其诊疗行为予以文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2010年3月24日~5月25日、2011年5月19日~6月7日、2011年8月1日~8月3日X医院住院病历（病案号：020920）摘：
（1）2010年3月24日~5月25日：
主诉：腰部疼痛伴右下肢疼痛、麻木不适7年。现病史：...多次就诊于不同医院，建议手术。1周前在兖州市人民医院行MRI示：腰4椎体向后轻度移位，腰椎管广泛狭窄，L2、S1椎间盘广泛突出，压迫硬膜及神经根。自发病以来，大小便正常。专科检查：腰椎生理前凸变直，无明显叩击痛，L4/5右侧椎旁压痛伴右下肢放射痛。右胫骨结节下10cm周径较对侧缩短4cm，右小腿感觉麻木，右足感觉严重下降，右侧胫前、踇伸肌、趾伸肌、胫后肌肌力0级，趾屈肌肌力2级。左跟腱反射减弱，右侧跟腱反射消失。
辅助检查：MRI（外院）示：腰4椎体向后轻度移位，腰椎管广泛狭窄，L2、S1椎间盘广泛突出，压迫硬膜及神经根。
入院诊断：腰4椎体滑脱；腰椎间盘突出症；双膝骨性关节炎。
2010年3月30日8：00：临时医嘱：腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术。
2010年3月30日14:30：长期医嘱：腰椎管减压椎体复位椎间融合内固定术。
2010年4月9日腰椎间盘CT报告书：L3/4、L4/5椎间盘内显示不规则密度增高影并向周围膨出，其后缘不连续，椎管有效矢状径分别为12mm、14mm，L5/S1椎间盘向周围膨出，期间见点片状气性CT值影，椎管有效矢状径为13mm。
2010年4月15日手术记录：术前诊断：腰4椎体滑脱椎体复位椎间融合内固定术后。手术名称：腰椎管探查减压椎间盘摘除术。手术经过：...沿棘突左侧显露出L3-S1椎板上缘，仔细分离瘢痕，辨认清楚硬膜，咬除左侧L3、4、5椎板及S1椎板上缘，探查见L3/4、L4/5、L5/S1均巨大突出，相应神经根水肿、紧张明显。摘除L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘，扩大L4、L5、S1神经根管，L4、L5、S1神经根紧张消失。仔细分离右侧瘢痕，显露右侧L4、L5、S1神经根，见无压迫。术中出血约1500ml。
2010年4月15日14:45~2010年4月19日16:00：地塞米松注射液10mg，qd。
2010年4月27日腰椎间盘CT报告书：L3-5椎板及棘突骨质缺如，椎管容积变大，L3/4、L4/5椎间盘内可见高密度植骨影，椎管内可见气体密度影存留。定位像显示腰椎生理曲度存在，L3-5椎体后缘见固定架。L5/S1椎间盘内可见积气。
2010年5月8日7:30~2010年5月14日10:00：地塞米松注射液5mg，qd。
（2）2011年5月19日~6月7日：
主诉：腰4椎体滑脱术后14个月，要求取出内固定。现病史：术后14个月，患者双侧臀部疼痛，弯腰时加剧。专科检查：跛行，跨越步态。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，两侧髂后上嵴压痛。右小腿、右足痛觉消失，右侧胫前、踇伸肌、趾伸肌、胫后肌肌力0级，趾屈肌肌力2级。右侧跟腱反射消失。右侧“4”字征阳性，右髋关节活动受限。
辅助检查：X线片示：腰椎生理曲度变直，骨质疏松。
手术记录：手术名称：内固定取出术。...仔细探查双侧L4-S1神经根无明显压迫。出院诊断：腰4椎体滑脱术后，右侧股骨头缺血性坏死，双膝骨性关节炎。
（3）2011年8月1日~8月3日：
主诉：腰椎间盘突出伴椎体滑脱术后17个月，右下肢疼痛不适。现病史：...术后14个月取出内固定术后，弯腰直立时臀部疼痛减轻，行走时右下肢疼痛减轻。专科检查：跛行，跨越步态。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限。X线片示：右侧股骨头可见小的密度减低区，双侧髋部软组织内可见数个大小不等的钙化影。出院诊断：腰椎手术后综合征；双髋部软组织钙化灶待查。
2、2011年8月4日~8月17日济南中德骨科医院住院病历（病案号：1101681）摘：
主诉：腰椎术后右下肢放射痛约1年半。现病史：...2010年3月当地医院治疗后，右小腿前侧及左下肢放射痛症状加重，第二次手术后症状缓解不明显。初步诊断：腰椎内固定术后；双侧腘绳肌挛缩症。
3、2011年10月12日北京大学第三人民医院R门诊病历摘：
现患者腰骶部疼痛，行走时疼痛。右下肢麻痹性足下垂。多考虑腰椎融合术后L5/S1病变损伤（不稳定性）。
4、2012年6月4日~7月22日济南国医堂骨科医院住院病历（病案号：201200163）摘：
出院主要诊断：腰椎术后综合征。
5、2013年2月28日济宁市医学会医疗事故技术鉴定书（济医鉴[2013]6号）摘：
医方存在第一次手术术前检查不够完善及手术中手术减压欠彻底的情况。
三、检验过程
1、检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床诊疗技术规范》（人民军医出版社）、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。
2、本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
3、活体检查
神清，他人搀扶入检查室，对答切题，查体合作。腰背部有一条纵行手术切口遗留瘢痕。腰部活动部分受限：前屈40°(参考值90°)，后伸15°(参考值30°)，左侧屈15°(参考值30°)，右侧屈20°(参考值30°)，左侧旋15°(参考值30°)，右侧旋15°(参考值30°)。右髋关节活动部分受限：前屈100°，后伸5°，内收15°，外展25°，内旋25°，外旋10°；左髋关节活动度：前屈135°，后伸15°，内收30°，外展45°，内旋45°，外旋40°。双膝关节活动部分受限（与自身骨性关节炎相关）。双踝关节活动对称，在正常范围。双下肢长度(髂前上棘经膝至内踝尖间距离)基本等长。右小腿、右足浅感觉明显减退。右侧跟腱反射（-）。右下肢肌力5级-，左下肢肌力5级，肌张力正常。
4、阅片记录
（1）2012年9月14日腰椎CT片（片号：21078）示：L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出；L3椎体向前滑脱Ⅰ°；腰椎退行性变。
（2）2013年9月14日腰椎CT片（片号：408403）示：L3-S1椎间盘术后改变，椎管开放，棘突消失，椎体密度不均匀，相应软组织结构紊乱。
四、分析说明
根据送检病历资料、影像学片，结合案情及专家会诊意见，现分析如下：
（一）医方在对被鉴定人R的诊疗过程中存在医疗过失行为，理由：
1、术前检查欠完善
（1）腰椎间盘突出症患者常规需拍摄腰骶椎的正、侧位X线片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇样增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折和脊椎滑脱等。
（2）脊柱滑脱症影像学检查，X线斜位片峡部可见裂隙，呈“狗颈断裂”样；侧位片显示滑脱程度，负重位可增加滑移程度者提示腰椎不稳。同时需要画线测量滑脱分度。CT、MRI可观察神经根及椎间盘退行性变的程度，有助于确定融合节段范围。
医方在上述方面的检查存在不完善之欠缺，不排除因此而对其准确诊断、具体治疗方案的实施有所影响。
2、对被鉴定人L4椎体滑脱的治疗方案（第一次手术）存在欠缺
（1）腰椎滑脱多数患者保守治疗有效，少数需要手术治疗，治疗的根本目的是神经根减压和通过坚强的骨性融合稳定滑脱。对于腰椎1~2度滑脱者，宜首选非手术疗法，包括休息、理疗、非甾体类抗炎药、腰背肌锻炼和腰围保护。而手术治疗的手术适应证为下列情形：持续顽固的腰腿痛，且经保守治疗无效者；进行性滑脱且滑脱程度超过40%，并处于生长发育期的青少年；滑脱超过50%；腰骶部后凸大于25度，滑脱致矢状面失平衡或伴姿态或步态异常者等。术前腰椎过伸、过屈位片如发现腰椎不稳（椎间成角>15°，平移>4mm），手术对椎体破坏程度较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
本例患者L4滑脱程度尚轻（MRI显示），虽然腰腿痛的症状明显，但可能因腰椎间盘突出症所引起；术前未行腰椎过伸、过屈位片。因此，仅从椎体滑脱分析，医方行腰椎滑脱腰椎管减压+椎弓根螺钉内固定植骨融合术的手术适应证把握欠严谨。
（2）腰椎椎板切除术是治疗腰椎管狭窄症的一种常用方法。但也必须严格掌握适应证，遵循因人而异、根据狭窄部位和程度采用个性化方案的原则：正确掌握腰椎椎板切除减压与内固定的关系以及腰椎内固定与腰椎生物力学的关系；减压必须彻底，不可为了保持脊柱的稳定性而强调少切除椎板，致使减压不彻底。因减压彻底与否是影响术后疗效的主要原因。Guiguifll认为手术失败病例中，56％是因为减压不充分造成的。椎板切除的最大范围以切除关节突连线以内的椎板而不破坏椎间小关节面为宜。更不应也没有必要将关节突切除,因为关节突增生内聚所引起的椎管狭窄是椎间小关节面以外的骨质增生所致，减压只需切除增生部分的骨质。可选用合适的椎板咬骨钳在椎小关节外潜行咬除，既可达到减压目的，又可使椎间小关节面不受破坏，最大程度地减少后柱结构的损伤。只要术前X线片检查无腰椎不稳现象，是不需要重建脊柱稳定性的。但椎板切除过多破坏了椎小关节，对脊柱的稳定性是有影响的。
本例被鉴定人属于60岁以上的老年性腰椎间盘突出症，属于特殊类型腰椎间盘突出症，手术特点以彻底减压为主。3月30日被鉴定人第一次手术后症状改善不明显，于4月15日行第二次手术予椎管进一步减压及椎间盘摘除术，提示其第一次椎管减压不彻底，存在医疗过失行为。
3、手术效果欠佳，不排除与其手术操作过程不规范、违反诊疗常规相关
（1）手术治疗的病例，只要严格掌握好适应证和术式，其术后效果是令人满意的。开放式椎板开窗或椎板切除髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症在临床应用几十年，已取得公认的满意效果。突出较大或中央型突出，尤其是伴有继发性病理改变如黄韧带肥厚、椎小关节增生内聚者，术中椎板切除只要不破坏椎小关节，术前X线片检查又无腰椎不稳，此法术后效果是好的，一般不会引起腰椎不稳。
（2）腰椎术后综合征（FBSS）是多原因所致的一组临床病征，可表现为术后腰、腿痛症状未缓解或未完全消除，甚至症状加重或出现新症状，以往称为“腰椎术后失败综合征”。引起FBSS常见原因有：术前错误的诊断（定位错误）；手术操作(如避免粗暴动作、不应在术野显示不清的情况下盲目操作)；术后椎间盘的复发；硬膜外纤维瘢痕形成；应用腰椎内固定器械行腰椎内固定时，腰前凸和骶骨倾斜度不符合生物力学原则；后路手术剥离骶棘肌操作不规范损伤腰神经后支（腰背衰弱综合征）；椎间隙感染（手术器械浸泡消毒及手术室空气消毒不严格、操作人员无菌观念不强，术前、术中及术后抗生素的使用不合理）相关；（张伯勋，《减少或防止腰椎术后综合征发生的几点浅见》、《椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志）。（王永峰，孟壮志等，腰骶部椎间盘髓核摘除对脊柱稳定性影响的生物力学研究[J]．中国临床解剖学杂志，1999，17(1)：75-76）。
本例被鉴定人经三次腰椎手术后被诊断为FBSS，目前送检材料尚无证据表明其与自身体质特殊等因素直接相关；不能排除其与手术操作不当之间存在因果关系，但需要结合病程记录等文证资料进一步予以认定。
4、术后短期内被鉴定人股骨头坏死的损害后果与医方应用糖皮质激素类药物之间存在一定因果关系
激素性股骨头坏死细胞凋亡的发生机制：在正常骨组织中，成骨细胞和埋在骨陷窝中的骨细胞通过细胞突起及其间的缝隙连接形成一个广泛的细胞通讯网络，通过感应骨组织的微小损伤和机械应力来完成修复反应，包括代偿性的骨增加或减少，破骨细胞吸收老化或损伤的细胞，并为成骨细胞产生新骨留下一定的空间。糖皮质激素可诱导骨细胞和成骨细胞凋亡增加，将打乱骨细胞网络的生物力学感觉功能，使骨细胞的机械敏感性缺失，导致负重区骨小梁碎裂，发生微骨折。而且由于骨细胞和成骨细胞的凋亡，降低了骨形成，使骨重建和修复不充分，不能够及时对微损伤进行有效的修复。同时，激素可直接影响成骨细胞、骨细胞和破骨细胞的寿命。骨组织细胞凋亡累积所形成的不可修复的后果，最终导致股骨头坏死、塌陷的发生。（贾延波，《激素性股骨头坏死发病机制中细胞凋亡的研究进展》2012，16：13）
皮质激素可引起骨坏死已被临床公认。医方长期医嘱记载：2010年4月15日14:45~2010年4月19日16:00：地塞米松注射液10mg，qd。2010年5月8日7:30~2010年5月14日10:00：地塞米松注射液5mg，qd。之后查体见被鉴定人两侧髂后上嵴压痛,右侧“4”字征阳性，右髋关节活动受限，出院诊断为右侧股骨头缺血性坏死。参照上述“皮质激素引起骨坏死”理论、国内有关“皮质激素与骨坏死剂量及时间研究理论”（折合成甲基泼尼松龙）、“骨坏死的诊断标准”，并结合本例被鉴定人股骨头坏死的发生、发展及病程特点，综合分析认为其与术后使用地塞米松存在因果关系。对此，医方存在地塞米松使用规范及患者知情告知方面的医疗过失行为。（李子荣，《皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究》中华外科杂志）
综上所述，X医院对患者R的诊疗行为存在医疗过失，且该医疗过失行为与患者的损害后果（主要为腰椎术后综合征、股骨头坏死）之间存在一定因果关系；过失参与度参考范围建议拟20~40%为宜。
（二）关于对患者伤残等级论证
依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011修订稿）第2.9.48条、第2.9.63条、2.9.64条、总则1.6条及《医疗事故分级标准（试行）》相关规定，被鉴定人腰部及右髋部活动功能障碍分别评定为九级、九级伤残，综合评定为八级伤残。
（三）关于对患者“护理期、护理人数”论证
被鉴定人腰椎间盘突出症及椎体滑脱术后（三次手术），参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》（京司鉴协发[2011]4号）第9.1条、9.3条、9.4条之规定，护理期建议拟定为270天。护理人数为1人。
（四）后续治疗及康复费用
参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》（卫生部规划教材）、《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》（中华医学会）相关内容及北京地区医院中等收费标准，结合本例被鉴定人情况分析认为：其腰部术后疗效欠佳，遗有部分功能障碍可行康复治疗如短波疗法、中频电疗法、超声波疗法、佩带腰围及康复训练，预估费用建议拟2.5~3.5万元人民币；若被鉴定人右侧股骨头坏死且行髋关节置换术，则需费用6~8万元人民币。
五、论证意见
1、X医院对被鉴定人R的诊疗行为存在医疗过失，且该医疗过失行为与被鉴定人的损害后果（主要为腰椎术后综合征、股骨头坏死）之间存在一定因果关系，过失参与度参考范围建议拟20~40%为宜。
2、被鉴定人目前损害后果综合评定为八级伤残；
3、护理期为270天，期间需要1人护理。
4、被鉴定人腰部康复预估费用建议拟2.5~3.5万元人民币；若其右侧股骨头坏死且行髋关节置换术，则需费用6~8万元人民币。
论证人： 王 鹏 法医学博士(主检法医师)
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴医学
二○一三年十月三十日
附件：1、部分参考文献；2、附表;3、影像学片；4、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-神经病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.
[5]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.
[6]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册,人民军医出版社，2009.
[7]俞汝龙,梁铭会.药品注射剂使用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2008:181- 182.
[8]张伯勋，王岩主编．现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2004．136一137．
[9]张涛.后路椎体间融合治疗退变性腰间盘疾病、腰椎滑脱和腰椎手术失败综合征的疗效比较[J]脊柱外科杂志2007
[9]周英杰.赵庆安.史相钦下腰椎手术失败综合征23例报告[期刊论文]-中医正骨2000,12(6).
[10]樊丰势.李建衡腰椎间盘手术失败综合征原因分析[J]-中国综合临床2003,19(10).
[11]朱亮.腰椎手术后粘连防治研究现状[J]-国际骨科学杂志2010,31(6).
[12]于红英.宋学良腰椎手术失败综合征患者再手术后并发症的护理[J]-护理学报2011,18(11).
[13]腰椎手术失败综合征的再手术治疗[J]-中国矫形外科杂志2006,14(15)
[14]卢伟.张风琴.常海燕腰椎间盘突出症手术失败原因及防治[J]-河南诊断与治疗杂志2002,16(3)
[15]徐荣明.颈椎人工椎间盘置换早期临床报道[J]-脊柱外科杂志2006,4(1).
2、附表:
医疗过失参与度等级对应表（供参考）
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划分等级
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理论系数值（％）
|
责任程度
|
赔偿参考范围（％）
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A
B
C
D
E
F
|
0
10
25
50
75
100
|
无
很少部分
少部分
部分
大部分
全部
|
0
1～20
20～40
40～60
60～99
100
|
3、影像学片
4、特别说明
鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。
