法 医 学 专 家 论 证 意 见 书
京法[2013]病论字第063号
一、基本情况
委 托 人：北京市佳法律师事务所
委托事项：死因及死亡方式分析
委托日期：2013年12月6日
受理材料：1、北京市佳法律师事务所介绍信（北佳法字第061号）原件1份；2、2012年2月20日～2012年3月30日T回族自治县公安局刑事科学技术室法医学尸体检验鉴定书（H）复印件1份；3、2012年2月22日～3月14日J省公安厅物证鉴定中心法医学病理检验报告书（U号）复印件1份；4、2012年2月12日～2012年2月16日北京Y医院Q门诊病案、住院病案（病案号：1749578）复印件各1份；5、A与T县公安局、J省物证鉴定中心相关工作人员的录音记录电子版拷贝文件。
论证日期：2013年12月6日～2014年2月12日
死 者：Q。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年2月12日，Q被其家属发现在自家西屋用电线缢吊于暖气管上，经T县中医院和北京Y医院抢救无效死亡。2012年3月30日T县公安局刑事科学技术室尸检认为Q符合生前缢颈致多脏器功能衰竭死亡。现因委托人对死者Q死因等存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年2月12日～2012年2月16日北京Y医院Q门诊病案、住院病案（病案号：1749578）摘：
主诉：心肺复苏 术后4小时余。现病史：患者今日下午3：30左右与家人争吵后在家中暖气管上自缢，约10min被家人发现，当时患者无意识，无大小便失禁，无呕吐，急送当地医院，3:50入当地医院时无呼吸心跳，双侧瞳孔散大，立即予心肺复苏，约2小时候患者心跳恢复，自主呼吸弱，双侧瞳孔2mm，对光反射存在，可自主睁眼，偶有抽搐。遂由120转入我院抢救室进一步治疗。
体格检查：...神志不清。皮肤、粘膜：无皮疹，无出血，无黄疸。眼部：结膜无充血水肿，巩膜无黄染，直接、间接对光反射存在。
颈部：无颈强，颈前部缢痕。四肢：间断四肢强直发作。
入院诊断：窒息，心肺复苏术后。
2月12日、2月13日力月西持续静脉泵入镇静。考虑去大脑僵直。
脑电图报告：低波幅脑电图，两侧尚无明显不对称。
2、2012年2月20日～2012年3月30日T回族自治县公安局刑事科学技术室法医学尸体检验鉴定书（公[冀廊]尸检[大]字[2012]08号）摘：
尸表检验：...指压稍褪色，尸僵中度存在于下颌及四肢关节。唇粘膜、颊粘膜无损伤。面部：左鼻翼处有皮挫伤1处，0.6×0.4cm，右鼻翼处有皮挫伤1处，0.3×0.2cm；下颌部有擦挫伤1处，2×1.1cm；右下颌缘有皮擦伤1处，2.1×0.1cm。颈部：项部有弧形尸斑浅淡区1处，16.5×1.5cm。
解剖检验：颈部：皮下及肌群无出血；舌骨及甲状软骨无骨折，会厌左侧粘膜有片状出血；咽喉壁有片状出血；气管腔有少许粉红色泡沫性液体附着。胸部：左肺叶间裂有点片状出血；右肺下叶有点片状出血；双肺表面散在出血点；心脏表面有点状出血。肝表面有出血点。
T回族自治县中医院抢救记录摘抄：...颈部见一横行绳状瘀斑，呼吸机辅助呼吸。
毒物分析：从死者肝脏、胃壁及胃内容物中未检出有机磷农药、安眠镇静药、毒鼠强等常见毒物。
J省公安厅物证鉴定中心法医学病理检验报告：G号：脑神经元变性、坏死，脑水肿；肺淤血、肺水肿、肺实变；弥漫炎性细胞浸润；可见均质机化透明膜；冠状动脉发育不良，左室壁和室间隔片状心肌纤维化瘢；右心室脂肪浸润；散在心肌细胞坏死。小叶中央区肝细胞萎缩、变性，灶性肝细胞坏死；肾脏水肿；脾窦炎细胞反应明显。
分析说明：1、死者体表损伤系生前伤，主要集中在鼻部及下颌部，符合医疗救治形成，其损伤程度轻微，不支持其系机械性损伤致死；2、从死者肝脏、胃壁及胃内容物中未检出常见毒物，不支持其系上述常见毒物中毒死亡；3、病理检验结果不支持死者生前患有严重心脑血管疾病；4、综合尸检所见、现场勘查、调查访问、病历材料及DNA检查结果，推断Q符合生前缢颈致多脏器功能衰竭死亡。
鉴定人：T回族自治县公安局法医师 D，复核人：F。
3、2012年2月22日～2012年3月14日J省公安厅物证鉴定中心法医学病理检验报告书（S）摘：
大体检验：心脏：320g，左心室壁前壁厚1.2cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm。全脑：大脑、小脑及脑干各切面无出血，小脑扁桃体压迹明显。镜下检查：局部蛛网膜下腔出血；大脑皮层神经元萎缩、变性、红染，周围水肿；皮层和白质内弥漫分布水肿泡；小脑：分子层和颗粒层形态可；脑干：核团区散在见神经元变性、红染，散在见卫星现象和胶质细胞结节。 落款未见有单位盖章；首页正文下方“编号”盖有J省公安厅物证鉴定专用章“红印”。
三、检验过程
1、参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”对送检材料复印件进行法医学论证。
2、本案特邀请北京某司法鉴定中心H主任法医师共同参与研讨。
四、分析说明
根据送检材料及委托人所提供案情，结合专家会诊意见，现分析如下：
机械性窒息死亡的案件，除对死亡原因进行鉴定外，还必须分析判断死亡方式以及致死的手段等。因此，在检验尸体的同时，从法医学鉴定角度，还应认真勘查现场（如记录尸体位置、姿势；如果现场破坏，则更为慎重对待），注意一切与尸体有关的各种现象，必要时还应结合现场调查的结果综合分析判断。
本案而言，尚需进一步予以合理解释的几点疑问如下：
1、若死者家属所称“10min左右发现其自缢且意识丧失”相对准确，则在自缢时间方面认定其为自缢的证据尚欠充分。
（1）机械性窒息时，中枢神经系统如脑神经细胞需完全缺氧（机械性窒息者往往并非系完全性缺氧）6~8min后开始出现不可逆的退行性变，以海马、脑皮质、苍白球、丘脑、下丘脑、齿状核等部位最为敏感。组织学变化可见大脑皮质3-4层的椎体细胞、小脑蒲氏细胞肿胀、变圆，尼氏小体溶解，包浆液化，脂肪变性或空泡变性。
（2）自杀往往不是偶然的或突发发生的，它有个发生的过程，是由多种因素、较长时间的积累后，过内心不断挣扎（决定-放弃-决定的反复循环）后综合引起。一般分为自杀动机或自杀意念的形成阶段，矛盾冲突阶段，最终实施自杀行为。
本例，据Q家属称，约10min左右被家人发现，当时患者已无意识（大脑严重缺氧已较长时间）。若死者家属所估时间（10min左右）相对准确，则按照常理并结合上述机械性窒息相关理论推理其案情可能为：Q与其丈夫争吵后，顿然萌生自杀念头（包括很快就选择了自杀的方式如自缢），然后开始寻找缢绳（如暖气管上的电线），找到缢绳后，很快选定了悬吊支撑物“暖气管”，之后迅速缠绕于支撑物上，毫不犹豫的将缢绳套于颈部，之后发生了机械性窒息致其“无意识”。可以看出：①以上诸环节的完成几乎不需要过多考虑方能在10min左右完成，该类自杀多见于“蓄谋已久”类的自杀，但是就目前送检材料中，尚未见有明确、充分的证据表明Q想要自杀的迹象（如现场留有遗书、精神处于抑郁状态等）；②一般索沟的宽度与缢索的粗细相仿或略窄，其深度与缢索的软硬、粗细和缢型、体位、体重以及缢吊时间长短有关。假如本例死亡时间如上所述确系很短（10min左右），则短时间内自缢死亡者，常见其颈部缢沟及窒息征象均不典型（因缢绳与颈部接触时间短），自缢者颈肌多无出血，而勒死者多有出血，本例死者尸检所见“会厌左侧粘膜有片状出血，咽喉壁有片状出血”（目前资料中尚未显示由气管插管所致），故此证据并非强烈支持其为短时间内自缢窒息死亡。
2、不支持死者Q鼻翼及下颌部的生前损伤系由医疗救治如呼吸机鼻罩或口鼻罩机械作用形成
呼吸机鼻罩或口鼻罩制作材料一般为硅胶软垫或冷凝胶充垫，部分为双层软垫带空气弹性技术；有时为了减少硅胶对口鼻的刺激还附加护垫，通常情况下不会对患者颜面部造成擦伤或擦挫伤。临床上某些特殊情况下，如颌面部畸形，老年牙齿脱落后造成面部明显下陷或由于面罩佩戴不当可造成鼻梁部皮肤损伤。
本例死者可见左鼻翼处有皮挫伤1处，0.6×0.4cm，右鼻翼处有皮挫伤1处，0.3×0.2cm；下颌部有擦挫伤1处，2×1.1cm；右下颌缘有皮擦伤1处，2.1×0.1cm，以上面部损伤尚需有更为充分的证据佐证其为医疗救治所形成的。
3、缢沟（如自缢）一般均为兜住弧部位最深、最明显，两侧斜行向上，逐渐变浅，最后消失，典型的缢沟一般呈马蹄形，开口处为提空。勒沟（如他勒时）位置一般较低，多位于喉结或其下水平，呈环形（项部无衬垫无时）水平走形。扼死是指用手或手臂等压迫颈部而造成的机械性窒息死亡。如当受害人身后有支撑物支撑时，犯罪嫌疑人用前臂的背侧压迫受害人颈部，由于前臂较之手的力量为大，因而扼压的后果严重，可使受害人很快丧失反抗能力，最终导致机械性窒息死亡。
送检鉴定文书记载死者项部有弧形尸斑浅淡区1处，16.5×1.5cm。T回族自治县中医院抢救记录摘抄：...颈部见一横行绳状瘀斑。参照上述理论，就其索沟的走形而言，不支持其为典型的缢沟，但尚需结合现场死者的姿势和体位等进一步判断索沟的走形。理论上亦不能排除死者生前被他人扼压后迅速意识障碍或处于濒死期时，再用缢绳勒颈后伪装自缢的可能。
4、小脑扁桃体疝是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生，又称枕骨大孔疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，患者常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时会很快死亡。病因多见于颅脑损伤、小脑大面积梗死,小脑幕脑膜瘤并幕上积水等。蛛网膜下腔出血指蛛网膜下腔和软脑膜上血管破裂出血聚集于蛛网膜下腔。多见于头部损伤如闭合性颅脑损伤，也可见于病理性原因（动静脉畸形、血管瘤等，但本例尚未证实有此病因），在机械性窒息死亡案例中较为少见。
本例中，鉴定文书记载其小脑扁桃体压迹明显，镜下检查见局部蛛网膜下腔出血，但对其形成机制未予充分的分析说明。
5、现有证据支持死者生前存在明显的心肌病变
原发性心肌病又称特发性心肌病，以心肌病变为主，多发生于儿童或年轻人，可有家族史，临床上可无症状或多年保持病情稳定或有不太确定的心前区疼痛。心脏病理改变主要为左右心室显著肥大，心肌纤维肥大、排列紊乱；心室和室间隔不均匀肥厚，室间隔与左心室游离壁厚度之比显著大于正常值0.95:1；心肌间质常有局灶性纤维化；冠脉小分支增厚使管腔变窄。用力或在某种诱因下情绪激动可导致猝死。
本例死者心脏重320g（正常为240~260g），左心室壁前壁厚1.2cm（正常为0.8~1.0cm），右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm（室间隔/左心室壁厚度比=1.17）。冠状动脉发育不良（不排除系为冠脉小分支增厚使管腔变窄改变），左室壁和室间隔片状心肌纤维化瘢；右心室脂肪浸润；散在心肌细胞坏死。提示其心脏病变明显，不排除此类患者具有在某种诱因下（如外力、情绪激动等）发生猝死的病理基础，如上述“分析说明3”所述。
6、送检鉴定文书的制作及签发等不符合相关规定
（1）根据《司法鉴定程序通则》（司法部）第十九条规定：司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定：对疑难、复杂或者特殊的鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。第二十五条规定：司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。中国合格评定国家认可委员会关于《检查机构能力认可准则在法医学检查领域的应用说明》第8.1条规定：检查机构应有足够的固定鉴定人，这些鉴定人应具备从事法医学检查的专业技能，其中须有一名以上具有法医学副高以上技术职称的复核人。第8.2条规定：完成检查报告的第一鉴定人应有5 年以上法医学专业鉴定工作经历，且具备中级以上技术职称。
送检鉴定文书记载其鉴定人仅有K1人，且职称为初级职称（法医师），故明显不符合上述规定。
（2）中国合格评定国家认可委员会关于《检查机构能力认可准则在法医学检查领域的应用说明》中定义复核人是指熟悉本鉴定\检验领域方法、技术规范且具有副高以上技术职称的专业技术人员，负责对法医学鉴定报告进行技术审核。第13.3条规定：法医学鉴定报告实行鉴定人、复核人、签发人（授权签字人）三级审核责任制度。送检鉴定文书记载复核人非本单位且其中一位系初级职称，亦无三级审核责任制度，故不符合上述规定。
据《司法鉴定文书规范》（2007年12月1日施行）第十一条之规定：司法鉴定文书经过复核的，复核人应当在司法鉴定机构内部复核单上签名。送检鉴定文书载复核人为L，尚需核实其是否参加尸体解剖及是否在T县公安局内部复核单上签名备案。
（3）根据《司法鉴定程序通则》第三十四条、第三十五条之规定：司法鉴定文书的制作应当符合统一规定的司法鉴定文书格式规范；司法鉴定文书应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章。根据《司法鉴定文书规范》（2007年12月1日施行）第十二条之规定：司法鉴定文书正文下方编号处应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用钢印，司法鉴定文书各页之间应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印，作为骑缝章。送检文证资料显示，J省公安厅物证鉴定中心法医学病理检验报告书中首页“编号”未盖J省公安厅物证鉴定专用章“钢印”，落款未加盖J省公安厅物证鉴定专用章“红印”，违反上述规定。
综上所述，本例死者存在机械性窒息后相应的病理改变，但认定其死亡方式系自缢尚缺乏足够充分的证据；送检的司法鉴定文书的制作、签发等不符合相关规定。
五、论证意见
1、本例死者存在机械性窒息后相应的病理改变，但认定其死亡方式系自缢尚缺乏足够充分的证据。
2、送检的司法鉴定文书的制作、签发等明显不符合相关规定。
论证人：王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年二月十二日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、附件：部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效。 |
