法 医 学 专 家 论 证 意 见 书
京法[2013]病论字第063号
一、基本情况
委 托 人：北京炜衡律师事务所
委托事项：1、死者X颈部索沟能否由其所穿“秋裤”自缢形成；2、死因分析。
委托日期：2013年7月16日
受理材料：1、刑事侦查卷宗（XX、XXX、XXXX涉嫌故意伤害案：案件编号：370681104200900792）复印件2份；2、A市人民法院刑事诉讼一审卷宗（正卷）（2010年度龙刑初字第270号）复印件1份；3、刑事卷宗（接受刑事案件登记表、立案决定书、监视居住决定书、起诉意见、破案经过、询问笔录、法医学尸体检验鉴定书、现场勘验检查笔录、刑事判决书等）复印件1份。
受理日期：2013年7月16日～2014年1月1日
死 者：X，女，（殁年56岁）。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2009年10月3日0时30分A市公安局接到报案称：2009年10月2日23时30分许，X在一宾馆房间内出出现“原因不明窒息”，后经医院抢救无效死亡。2009年10月3日A市公安局刑事科学技术室行法医学尸表检验并出具鉴定意见“（R[刑]鉴[尸]字[2009]275号）”（以下简称“A鉴定”），2009年10月5日F台市公安局再次行法医学尸体检验并于10月26日出具鉴定书“（公）[F]尸鉴[法]字[2009]067号”（以下简称“F台鉴定”），后经H省公安厅法医对X死亡原因进行文证审查并出具意见书（K鉴法字2009284号）”（以下简称“省厅意见”）。以上鉴定意见均认为死者系生前缢颈死亡。现因委托人对死者X死因/死亡方式等仍存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2009年10月3日接受刑事案件登记表摘：
报案内容：2009年10月3日0时30分许，A市东莱街道办事处杨新军电话称：在给X办学习班时，X上吊死亡。处理结果：经局领导批准，已立为故意伤害案件侦查。
2、2010年1月10日A市公安局起诉意见书（R刑诉字[2010]237号）摘：
经依法侦查查明：...2009年9月27日，A市东莱街道办事处在南山集团迎宾楼6113房间对上访人员X集中教育，并由犯罪嫌疑人XX、王利男、XXXX负责看管。在看管期间，三人认为X认识问题态度不端正，多次用沾水的毛巾对X进行殴打，经法医鉴定构成轻伤。
3、2009年10月3日A市公安局刑事科学技术室法医学尸体检验鉴定书（R<刑>鉴<尸>字[2009]第275号）摘：
案情摘要：...接到报案后，A市公安局修先蒿副局长立即带领侦查、技术人员赶到现场，...法医于2009年10月3日2时50分至3时30分在A市公安局法医检验鉴定中心进行了尸表检验。
尸表检验：...尸长162cm，尸斑呈淡暗红色，指压褪色；尸僵未形成。面部黄白色，双眼角膜清晰，双眼睑、球结合膜充血，有针尖样出血点，双侧瞳孔等大等圆、直径0.6cm，唇粘膜苍白，双外耳道未见出血，双侧鼻腔有干性血迹，口唇粘膜紫绀。
颈项部：自喉结上向左至左耳廓后，向右至右耳前下4cm处，有全长22cm索沟，左端2.5cm处有1.5cm间断，最宽1.2cm，最深处0.3cm，下缘边缘较齐，索沟皮肤出血明显，左颈部损伤较右侧为著。自右端至右耳垂前有7×2.5cm压痕。
胸腹部：左乳房内侧有边长9cm类方形压痕，左乳房外下3cm处有三处边长9cm类方形压痕，无生活反应。
背臀部：左背部有散在两处皮下出血，大小分别为0.5×0.6cm、1.1×0.5cm。右臀部有25×22cm皮下出血，左臀部有35.5×30cm皮下出血，边界均不清楚，部分呈黄绿色改变。双臀部之皮下出血面积占体表面积12.29%。
四肢：左上臂外侧后方有3×2cm皮下出血，左手背内侧近腕关节处有1.3×0.5cm皮下出血，其内有类针孔样损伤，左腕内侧有1×0.8cm皮下出血，左手掌内有类黑色油性笔书写一“”笔迹，左膝关节内上有3.5×2cm皮下出血，上方7cm处有5×3cm皮下出血，左膝关节内侧有5.5×3cm皮下出血，右膝外侧有1.1×0.5cm表皮剥脱，无生活反应。十指末端紫绀。
论证：1、死者X颈部检见索沟，双眼睑球结合膜充血，且有针尖样出血点，十指末端紫绀，系窒息死亡。2、死者颈部之索沟，下缘边缘整齐，有一定宽度，符合被有边缘的质地较软的钝性物缢压所致；臀部损伤，边界不清，面积较大，部分呈黄绿色改变，且仅表现为皮下出血，符合在一段时间内被质地较软的钝性物体多次打击所致。3、臀部之皮下出血占体表面积12.29%，符合《人体轻伤鉴定标准（试行）》第二十七条之规定，构成轻伤。鉴定结论：死者X系用有边缘的质地较软的钝性物体缢压颈部致窒息死亡。
4、2009年10月26日F台市公安局刑事科学技术研究所法医学尸体检验鉴定书（公<F>尸鉴<法>字[2009]067号）摘：
...尸僵存在于全身各大关节。头面部、颈项部、胸腹部：同A市公安局鉴定意见。背臀部：...占全身体表面积12.27%。
解剖检验：头部：后枕部偏左有4.5×2.5cm头皮下出血，右额顶有2×1.5cm头皮下出血，颅骨未见骨折，硬脑膜、蛛网膜及软脑膜未见出血，脑组织未检见明显损伤，脑表面严重充血。颈项部：肌肉、甲状腺体及颈前软组织未检见出血，舌骨及甲状软骨未检见骨折。胸腹部：双肺呈气肿状，叶间裂间检见大量出血斑点，心脏表面有大量脂肪包绕，表面有出血斑点，心血呈暗红色不凝状。胃及十二指肠未检见食物残渣，胃内有50ml血性液，胃粘膜充血。小肠内有消化食物并检见一把金属钥匙，膀胱空虚。
病历摘要：查阅2009年10月19日F台毓璜顶医院尸检病理解剖报告（尸检号：09012）示：病理诊断：重度肺水肿；右心室肌壁中度脂肪浸润；左心室肌肌纤维断裂伴嗜酸性变；肾小管、近曲小管上皮重度颗粒变性；肝细胞颗粒变性，伴轻度脂肪变性；脾淤血。
论证：1、死者X颈部有生前索沟，全身有眼睑球结合膜充血并针尖样出血点、口唇指甲紫绀、心肺出血斑点等窒息征象，系窒息死亡。2、根据死者颈部索沟呈马蹄形向上提空，宽窄不一，深度较浅，一端呈不明显压痕状，索沟及周围充血出血，而深层软组织未见明显出血、舌骨及甲状软骨未见骨折等特点分析，符合生前遭受质地较软的物体缢颈所致。3、...病理检查未见有肾功能衰竭的病理改变。
鉴定结论：死者X系生前缢颈死亡。
5、2009年10月3日现场勘验笔录（R<刑>勘[2009]4-0072号）摘：
...接报后，刑侦大队邢登智教导员带领侦查人员及技术员修先颖、解林、王华民等人于10月3日0时45分到达现场并进行勘验。现场勘查指挥：修先蒿副局长。
...洗手间东西210cm、南北130cm，洗手间门高196cm、宽63cm，门向内、向东开启；门把手一侧的门梃顶端可见挂有一圆圈淡花图案的白色睡裤（已实物提取），且裤腿的两裤腿相系呈一闭合环状，打结处门梃顶端，裤裆处距地面151cm。
现场勘查人员：修先蒿、邢登智、修先颖、解林、王勇、王华民。（均未见签名）现场勘验检查见证人：赵经舫（无签名）。
6、2009年12月5日~2009年12月10日H省公安厅关于对X死亡文审意见书（K鉴法字2009284号）摘：
根据尸体检验，死者颈部有全长22cm、最宽1.2cm，最深处0.3cm的索沟，其走向自颈前喉结处斜向左右两侧后上，左侧向左上至左耳廓后，右侧至右耳前下4cm处，整个索沟呈马蹄状，在项部提空；索沟宽窄不一，深浅不等，下缘边缘较齐，周缘皮肤出血充血明显，左侧较右侧为著；深层软组织未见出血，舌骨及甲状软骨未见骨折；根据该索沟上述形态、走向及特征，符合生前前位缢死的特征，其缢沟符合质地较软的物体（现场秋裤）形成。
死者左背部有散在两处皮下出血，大小分别为0.5×0.6cm、0.1×0.5cm。左、右臀部有35.5×30cm、25×22cm皮下出血，符合死前遭受钝性物体多次打击所致；上述软组织损伤面积占全身体表面积12.27%。病理检查未有急性肾功能衰竭和挤压综合征的病理改变。
三、检验过程
1、参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”对送检材料复印件进行法医学论证。
2、本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员共同参与有关毒化等方面的研讨。
四、分析说明
根据送检材料及委托人所提供案情、相关文证资料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）认定死者X颈项部索沟（缢沟/勒沟）系其所穿“秋裤”自缢形成的依据不足
（1）X在“现场”门梃上难以实现持续缢吊过程
据鉴定书载：死者X身高162cm。死者高度（下颌下缘至足底）=身高（162cm）-头长（23cm）=139cm。而据鉴定书记载，秋裤裤裆距离地面高度为151cm。也就是说，当其直立位时下颌下缘与秋裤裆部相差约10cm，若没有蹬踏物体时，即便是立起脚尖，也较为勉强达到裤裆高度（可参见身高与死者相近的活体模拟实验视频①），此时若将头部伸进缢套内，且保持缢索上部不滑脱门梃时的身体姿势，当身体完全自然下坠时，秋裤却难以悬吊住颈部（可参见身高与死者立起脚尖后相近的活体模拟实验②)，该结果应与身高和缢索高度匹配程度、身体和门板之间所处的相对位置、缢索的性质（秋裤）等因素相关；假使X“求死心切”主动用力将头颈部前屈使秋裤卡在颈部，显然需要进一步踮起脚尖或踩踏马桶、身体用力去实现。当秋裤勒紧颈部时，假如（因并非每一例被勒紧颈部的就必然出现瞬间晕厥）X出现了瞬间昏厥（如压迫了颈部气管、血管或者颈动脉窦等），则其大脑处于缺血缺氧状态下，身体自然会随即瘫软“下沉”，依据上述的分析及模拟实验可见，X便即刻掉落下来而难以完成持续缢吊并在当时就发生机械性窒息死亡。
（2）X颈项部索沟不符合“缢索”（秋裤）缢吊形成机制，不排除系由“窄而硬质”的缢索所致。
据权威书籍载并实际案例报道：一般索沟的宽度与缢索的粗细相仿或略窄，其深度与缢索的软硬、粗细和缢型、体位、体重以及缢吊时间长短有关。索沟形态的特征主要取决于绳索的性状，其中最重要的因素是绳索的硬度。一般来说，硬质的绳索不仅容易在颈部形成索沟，而且可以在索沟内留下绳索表面的印痕。质硬而细的缢索形成缢沟窄而深，常伴有缢沟局部表皮剥脱，甚至缢沟边缘的皮内或皮下出血，称之为硬缢沟。干燥后，常呈暗褐色皮革样化（如图例）；而质地柔软而宽的缢索（如布条、围巾）形成的缢沟浅而宽，一般缢沟局部表皮剥脱缺如，或很轻，皮下出血也很不明显，称之为软缢沟。初期呈苍白色。如果是用宽软的勒索勒颈时，且死后又很快去除勒索，则索沟不明显。这是因为其绳索柔软和光滑对皮肤局部的搓压不足所致。
X体重按照60~65kg计算（鉴定文书未进行体重测量）；秋裤横径（拧紧或持重状态下）2.0~3.0cm（保守取最小值），索沟长22cm。假设缢吊时身体完全悬空，则秋裤对身体的拉力（F）=身体所受重力（G）（忽略身体于门板的摩擦力），根据G=mg公式计算可得出秋裤对颈部向上的拉力为588N~637N。参照万有引力定律：F=Gm1m2/r2,应力（ᵟ）=内力/截面积=外力/截面积，并根据P=F/S=G/S计算，可得出秋裤对颈部皮肤的压强约为89090~144772Pa（N/m2）=0.08909MPa~0.144772MPa。
当应变沿物体的纵轴发生（如物体被牵拉或压缩），而未发生物体的破坏时，应变与应力成正比，其比值为弹性模量（E），ᵟ=Eɛ，重力势能Eg=mgh。实验发现，皮肤抗剪切强度在30°时为23~45MPa，而在大于60°时为37~73MPa。皮肤胶原纤维弹性模量100MPa，抗拉强度3000MPa，抗剪切强度为75~150MPa。弹性纤维伸展性强，在其原长度的100~140%以内伸长一般不会发生断裂。索沟本质上为皮肤压擦痕或伴有皮肤擦挫伤/挫裂创，据鉴定文书记载并尸检及照片所见，本例死者颈项部索沟应为皮肤压擦痕伴皮肤擦挫伤，即，缢索至少伤及颈项部表皮、真皮及皮下组织，也就意味着，颈部皮肤受到外力牵拉作用已超过23MPa或73MPa。但是，经计算得出的外力作用理论值（假设属于缢吊）0.08909MPa~0.144772MPa远远低于（即便是考虑误差值在内）实际值（目前X颈项部遗留损伤所受力量大小），依此推断，用秋裤自缢不会出现目前颈项部所见的索沟特点（最宽1.2cm、最深0.3cm、下缘边缘较齐；索沟及周缘皮肤出血、充血明显）。
（3）颈动脉分支下方全层破裂不支持系由自缢形成
实际案例中，较长时间的缢吊可以出现颈动脉分支处下方内膜的横向裂纹，并伴有局部内膜下出血，主要是颈动脉受缢索的压迫、牵拉及颈动脉内压波动作用所致，单侧多见。如果牵拉力较大可致颈动脉中膜破裂。
本例尸体复检时肉眼见（以“法大”鉴定机构表述为准）左侧颈动脉分支处下方全层线样撕裂，若确系生前撕裂，则提示其受到的压迫、牵拉之外力强大。经检索国内三大数据库（CNKI、万方、维普），目前尚未见有自缢（即便缢索质硬而细）致单侧颈动脉分支处全层撕裂的案例报道，因此，目前尚不支持本例左侧颈动脉分支下撕裂系由“宽、软、滑”的秋裤缢吊形成，不能排除系由窄而硬质的缢索在较强大作用之下如他勒形成。
（4）实际案例报道显示：“提空”现象及开放的“马蹄”状并非是悬吊的特异体现。
（5）缢死的鉴定主要与死后悬尸鉴别，排除他缢和意外缢死。同时要注意鉴别受害人因其它原因处于濒死期或刚刚进入临床死亡期时,他人伪装自缢而实施直接悬吊或勒颈后悬吊，颈部也会出现具有生活反应的索沟或伴有轻度的皮下出血。对此，需行显微镜下组织观察予以鉴别：生前索沟皮肤镜下组织学改变可见：皮肤表面不规整，部分区域形成脊样突起，表皮层变薄；真皮乳头层消失，表皮各层致密排列，细胞核由椭圆形变成杆状，其纵轴与皮肤表面平行；网织层胶原肿胀。部分附件导管管腔闭陷成实性细胞团索。勒死者：索沟处皮下组织搓碎，出血明显；颈部肌肉、肌纤维断裂、搓碎伴出血；在光镜下生活反应不明显的生前索沟, 在扫描电镜下其表面及断面均可见红细胞及纤维蛋白形成, 并包裹红细胞。索沟部位胶原纤维之间可见散在大小不等的圆球形脂肪样小滴。勒沟的深浅与勒死的性质有关，他勒者勒沟深陷，有的绳索花纹可印在勒沟上；勒沟多呈黄褐色或淡黄褐色，有明显的皮下出血。（摘引自：刘敏，吴家驭.扫描电镜下组沟的形态特征；解晓慧，1例机械性窒息案例的法医学分析；依伟力.《法医学尸体剖验与鉴别》）。
（6）自杀往往不是偶然的或无缘无故发生的，而是由多种因素、较长时间的积累后综合引起。据研究，涉法上访者精神状态和人格特征属于健康人群范围内。（齐文.涉法信访人员的心理特征积气影响因素的研究）本案中，尚未见有充分证据表明X具有自杀心态。
（二）不排除X被警棍多次电击及湿毛巾反复抽打致皮下软组织较大面积损伤致急性肾功能衰竭等为其死因。
（1）软组织损伤系指人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤。广泛而严重的体表软组织损伤，常表现为皮下出血。损伤部位主要在四肢、臀部和躯干。皮下及肌肉广泛出血，皮肤颜色随着时间呈红、紫、黄、绿变化。如鉴定书记载本例尸体部分呈“黄绿色”改变。
广泛软组织损伤后, 因损伤局部血液、血浆渗出导致血容量不足, 加之疼痛刺激及组织破坏分解产物的毒性作用参与休克的发生, 致使肾缺血, 肾素-血管紧张素分泌增多, 肾血管收缩, 肾单位缺血（光镜下可见肾小管颗粒变性、坏死）; 肌肉损伤坏死释放Mb入血, 由于Mb是一种低分子蛋白, 很容易被肾小球滤过, 肌红蛋白含有亚铁血红素, 在尿呈高度酸性条件下肌红蛋白很容易沉淀, 堵塞肾小管远端（光镜下可见肌红蛋白管型-阳性率为65~70%，即，并非所有因软组织损伤致肾功能衰竭死亡案例均有肌红蛋白管型的镜下改变）, 使肾内压升高, 致肾小球滤过率减少。光镜下可见肾小管、近曲小管上皮颗粒变性，肌红蛋白管型等；电镜下可见内质网肿胀、线粒体肿胀、囊状改变，甚至崩解及融合。(摘引自：吕俊苞.广泛软组织挫伤后器官形态学的研究；刘于跃.9例大面积软组织挫伤致死的死亡机制分析，等）。本例死者肾脏镜下可见重度颗粒变性。
（2）据“因大面积皮肤软组织损伤致死”、“电警棍多次电击身体致死”实际案例报道示：组织病理学检查光镜下一般可见如下改变：心脏：心肌细胞胞浆红染、嗜酸性变，心肌纤维见灶状变性、坏死，病变区少量炎细胞浸润。间质小血管淤血明显，少量心肌纤维断裂。肺脏：肺间质血管充血水肿，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见红染、均质的膜状物，肺泡上皮可细胞有增生改变，有些肺泡腔萎陷不张，呈充气不良状态。（摘引自：吕有信，大面积软组织挫伤并特殊体位性窒息死亡l例；高林波.广泛软组织挫伤并长时间捆绑致挤压综合征死亡1例分析，等）
（3）致伤物均为钝性物体, 皮肤损伤均为力量不大的反复打击所导致的皮下组织及肌肉的挫伤或挫碎，若死亡发生较快, 尤其在4 h之内死亡者, 可考虑到创伤性休克。创伤后,经神经反射引起外周血管扩张, 静脉回心血量锐减, 血压下降, 如不及时给予抗休克处理, 少部分人可因此而死亡。此类死亡在尸检时难以发现典型特异性的病理改变。（王兰鸣.7例广泛性软组织挫伤后死亡机制分析）。本例死者死亡亦不能排除该死亡机制的参与。
（4）此外，随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，通过血液循环进入体内，机体吸收坏死组织后，可刺激引起全身性炎性反应综合征；体内代谢紊乱也会诱发或加速机体器官功能衰竭。（高颖.软组织挫伤造成死亡的1例病例分析）。
本例死者，根据体表面积计算公式（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529，与所测皮下出血实际面积计算，其皮下出血面积占体表面积百分比与鉴定文书记载基本相近（以鉴定书表述为准12.27%），提示其存在较大面积皮肤软组织损伤的病理基础。身体多处可见电警棍电击痕迹（尸体复检肉眼所见，但以“法大”表述为准），提示其存在多次、反复的不良刺激、甚至致死的可能病因。病理诊断（若“法大”检查有新的发现可一并参照）中，肾脏、心脏及肺脏等组织学改变在某种程度上均符合上述因皮肤软组织损伤致急性肾功能衰竭等死亡机制下出现的镜下改变。 综上所述并结合其它文证资料可见，X生前较长时间处于相对“封闭、狭小”的空间内，机体饥饿、体力不支或透支状态下，被反复殴打、电击等，其身体及精神、心理方面均遭受严重不良刺激之下，不排除被警棍多次、反复电击及湿毛巾反复抽打致皮下软组织较大面积损伤致急性肾功能衰竭等为其死因，尚需结合“法大”鉴定意见予以佐证。
五、论证意见
1、就现有送检材料分析，认定死者X颈项部索沟（缢沟/勒沟）系其所穿“秋裤”自缢形成的依据不足。
2、不排除X被警棍多次电击及湿毛巾反复抽打致皮下软组织较大面积损伤致急性肾功能衰竭等为其死因。
论证人：王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年一月一日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、附件：部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效。
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