北京京城明鉴法医学研究院
专家论证意见书
 京法[2014]医论字第05号
一、基本情况
委 托 人：北京市X医院
委托事项：对送检的北京XX鉴定中心司法鉴定意见书（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2687号）（以下简称“SS鉴定”）进行法医学文证审查、论证。
受理日期：2014年3月13日
受理材料：1、北京市X医院委托函原件1份；2、关于医疗过错鉴定检材的质证意见复印件1份；3、民事起诉状复印件1份；4、听证会笔录复印件1份；5、司法鉴定答辩书复印件1份；6、庭审记录复印件1份；7、北京市X医院住院病历（病案号：603794）复印件1份；8、北京XX鉴定中心司法鉴定意见书（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2687号）、（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2459号）复印件各1份。
论证日期：2014年3月13日～3月18日
患 者：S（已故），男。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者S于2010年11月13日因“间断双下肢乏力3日，不慎摔倒2次”就诊于北京市X医院（以下简称“医方”）。2010年11月20日患者在住院期间不慎坠床致多处骨折，2010年11月26日患者因病情恶化经抢救无效死亡。后经北京XX鉴定中心行尸体解剖及医疗过错司法鉴定。现委托人对北京XX鉴定中心出具的司法鉴定意见书（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2687号）存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2010年11月13日~2010年11月26日北京市X医院住院病历（病案号：603794）摘：
主诉：间断双下肢乏力3月，不慎摔倒2次。现病史：...入院前2小时，患者无明显诱因再次出现翻身时不慎由床上落下。患者自发病以来神志清。
11月19日确定诊断：高血压病3级，极高危；一过性脑供血不足；脑梗塞；血管性痴呆；脑萎缩；慢性支气管炎急性发作；腰椎退行性病变；双下肢动脉硬化斑块形成。
病历记录：2010年11月18日：患者未诉胸闷、胸痛，双下肢乏力有所好转。自主进食。
2010年11月19日：患者目前咳嗽咳痰有所减轻，无明显喘憋，可下床步行。双下肢乏力有所好转，饮食睡眠及二便正常。患者近日下床走至楼道欲出院，经却阻后同意继续住院。双肺呼吸音粗，未及啰音。双下肢不肿。Ⅰ型呼衰有所纠正。...患者自行拔掉心电Hoter。
2010年11月20日：7:20：患者今晨起6时不慎由床上摔倒，手持床挡（护工自诉），急看病人示其已由护士抱至床上，诉左侧髋部疼痛，尚可耐受，未诉胸痛。行X线检查。追问护工，今日自行吸烟（凌晨4时）却阻无效。...左髋关节正侧位片示左股骨粗隆间骨折。
2010年11月20日：20:00：患者14:00测体温38.2℃，未诉咳痰加重。
2010年11月22日：患者今晨起体温37.6℃，未诉咳嗽、咳痰加重。...已向家属告知保守治疗和手术治疗利弊，家属表示待商议。并向家属告知老年人股骨骨折，预后多不佳，发生多种并发症可能，甚至发生生命危险。
2010年11月23日：10：00：患者今晨起体温37.4℃，无明显咳嗽、咳痰。胸部正位片：右下肺炎症可能性大。考虑肺部感染所致发热可能。
2010年11月23日：15：30：抢救记录：患者今日12:15时突发喘憋，面色青紫，急行床旁心电监测示S0O230~40%之间，心率快约130-140/分之间。急予吸痰，呼吸机改善通气。予以米力农入壶，保持气道通畅。...下病危通知，患者预后极差。
防止老年患者住院期间发生意外告知书：由于老年患者的生理和疾病特殊性，易发生摔伤和跌伤等意外。如患者使用了护工，患者不听劝告如果发生意外，医院及护工公司不承担责任。年老体弱患者，必要时使用床挡。老年患者住院期间需要护士帮助时，请使用呼叫装置（如有护工照顾的患者，叫应护工），以免发生意外。签字：患者儿媳，李晓英。签字日期：2010年11月13日。
2、2012年12月10日、2013年11月30日北京XX鉴定中心司法鉴定意见书（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2459号）、（XXX鉴定中心[2012]临鉴字第2687号）摘：
听证会记录：患方认为：2010年11月20日因二被告未履行护理义务，亦未采取相应的安全保障措施，而且未及时救治，致使S身体多处骨折，后经抢救无效死亡。
分析说明：北京XX鉴定中心[XXX鉴定中心][2011]病检字第166号记载：被鉴定人符合支气管肺炎致多器官功能衰竭而死亡。
...入院后完善相关检查，对症治疗，同时给予护理。医方的诊断正确，处置得当，医疗行为符合规范。
被鉴定人于11月19日至11月21日为二级护理。根据《临床诊疗指南-护理学分册》之相关规定，医方给予患者护理帮助不够，监护不周，以致出现患者从床上坠落摔伤，造成多处骨折。医方的护理行为没有达到保证患者安全的基本要求，医方的护理行为存在过错。
2010年11月20日摔伤后查体双肺呼吸音粗，未及啰音。2010年11月22日患者体温仍达37.6℃,11月23日体温37.4℃，胸部正位片示右下肺炎症可能性大。...给予吸痰、呼吸机改善通气等抢救治疗。以上过程反映，医方对患者的肺部感染情况未尽到高度注意义务，未尽早进行病原学检查，未及时行胸部X线片检查，仅抗炎未化痰，未能有效控制病情发展，以至患者出现Ⅰ型呼吸衰竭。...患者自身基础疾病较多，加之高龄，肺CT提示慢性支气管炎及气肿改变。
三、检验过程
1、检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：
“SS鉴定”所载“分析说明”诸观点存在前后矛盾及明显缺乏理论依据，也即，认定医方医疗过错行为与患者死亡后果之间存在50%的因果关系的依据明显不充分：
1、“SS鉴定”所载“分析说明”中第“1”项内容与第“5”、“6”项内容所表述意思明显存在前后矛盾
诊疗、护理行为统称为医疗行为。SS鉴定分析说明第1项载：“...入院后完善相关检查，对症治疗，同时给予护理。医方的诊断正确，处置得当，医疗行为符合规范”。该句话中“诊断正确、处置得当”属于诊疗行为；“同时给予护理”属于护理行为，二者统称为“医疗行为”，正如SS鉴定最后总结的一句：“医疗行为符合规范”，也就是说，其已经明确肯定了医方的医疗行为符合规范，无诊疗过错。而在之后的第5、第6项分析说明中关于“医方护理”及“注意义务、病原学检查、胸部X线片检查”方面却又认为存在过错，二者前后矛盾，提示其分析说明思路不清、逻辑混乱，缺乏科学性和可靠性。
2、SS鉴定所载“被鉴定人于11月19日至11月21日为二级护理。根据《临床诊疗指南-护理学分册》...医方的护理行为存在过错”，该过错的认定依据并未在所引用的《临床诊疗指南-护理学分册》中得以找到。
首先，《临床诊疗指南-护理学分册》中“入院护理要点”中明确记载：仅有危重病人应协助更衣，须有专人严密观察病人病情与记录生命体征。在“特别护理”中明确规定为：需要由专人特别护理，制定与实施护理计划；保证正确卧位，做好安全护理。“一级护理”也规定保持正确卧位。二级、三级护理并未提及有关于体位及专人监护，也就是说，患者二级护理并非要求专人（护士）24小时看护，也就不存在SS鉴定所载的医方“监护不周”之过错。其次，“二级护理”标准中其中有2条表述为：生活上给予必要的帮助；做好健康教育工作。在“内科疾病一般护理指南”、“呼吸内科疾病护理指南”中将“给予生活上的帮助”解释为：保持患者内衣及被单的干燥、平整与舒适。因此，尚无证据证明护士存在对于患者帮助不够之过错。再次，病历中“防止老年患者住院期间发生意外告知书”明确记载：由于老年患者的生理和疾病特殊性，易发生摔伤和跌伤等意外。如患者使用了护工，患者不听劝告如果发生意外，医院及护工公司不承担责任。年老体弱患者，必要时使用床挡。老年患者住院期间需要护士帮助时，请使用呼叫装置（如有护工照顾的患者，叫应护工），以免发生意外，同事有患者家属的签名。因此，护士对于患者防止摔跌亦进行了及时、合理的宣教，符合医疗行为。最后，在“意识障碍病人护理指南”中方提及对于躁动不安者加用床挡，必要时应用约束带限制肢体活动，以防坠床。本例患者（神志清）尚未达到意识障碍的程度，但是医方已预防性采取了床挡等措施，故此，医方已完全尽到了高度注意义务，不存在医疗过错行为。患者凌晨坠床，且坠床时手持床挡等行为均提示其与医方的护理行为之间无因果关系。
3、鉴定书“分析说明”中第6项论述并未明确指出医方所存在的具体的诊疗过错，医方因上述过错导致患者呼吸衰竭的论据明显缺乏相应的科学依据。
SS鉴定书载：2010年11月20日摔伤后查体双肺呼吸音粗。患者2010年11月22日患者体温仍达37.6℃,11月23日体温37.4℃，胸部正位片示右下肺炎症可能性大。...给予吸痰、呼吸机改善通气等抢救治疗。以上过程反映，医方对患者的肺部感染情况未尽到高度注意义务，未尽早进行病原学检查，未及时行胸部X线片检查，仅抗炎未化痰，未能有效控制病情发展，以至患者出现Ⅰ型呼吸衰竭。
其中，①鉴定书载：“2010年11月20日摔伤后查体双肺呼吸音粗”。而病历资料显示，患者自11月13日入院当天至11月19日摔伤前一天查体均有“双肺呼吸音粗”的体征。故，并不能认为系摔伤加重病情而突发“双肺呼吸音粗”。②“2010年11月22日患者体温仍达37.6℃,11月23日10:00：体温37.4℃，胸部正位片示右下肺炎症可能性大”。正常人体温一般为36~37℃左右，在不同个体之间略有差异，且受机体内、外环境影响有所波动，波动范围在1℃可属正常。37.3~38℃属于低热。（摘引自《生理学》<全国高等医药院校教材>）。据此说明本例患者处于低热范围；胸部正位片示右下肺炎症可能性大（即“肺炎”的临床诊断尚不能得出），说明患者病情相对平稳，尚无病情恶化的明显征象。11月23日12时15分较短时间内，患者突发喘憋、面色青紫等病情变化，并不能简单归结为医方未尽到高度注意义务，理由为：
a.突发喘憋，是指一种常见的临床急症，表现为急性呼吸困难，常可危及生命。突发喘憋的病人通常已经存在严重的基础疾病，病人的代偿功能已较差。常见于老年慢性支气管炎急性发作。（摘引自：陈胜龙.突发喘憋：诊断与处理.第十届中国南方国际心血管病学术会议：中华医学会论文集）本例患者尸检已明确患者存在支气管炎急性发作，且SS鉴定书亦载明患者自身基础疾病较多、高龄，肺CT提示慢性支气管炎及气肿改变。患者此次发病急骤，虽经医方积极诊治，终因病情难以控制而致其死亡。
b.慢性支气管炎是由于感染或肺感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。治疗方案为：首先要预防（戒烟，增强体质，提高免疫力）；其次是控制感染和祛痰、镇咳。治疗方案中并未要求行病原学检查。（摘引自：中华医学会：《临床诊疗指南-呼吸病学分册》P9~10）故此，SS鉴定书认为医方未行病原学培养存在过错缺乏依据。
c.长期医嘱明确记载：11月15日~11月19日医方予氨溴索（祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等）、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂（本品具有控制黏液腺体的分泌及改善纤毛运动的作用，从而减少了痰液阻塞以改善通气作用）。因此，SS鉴定认为医方“仅抗炎未化痰”明显缺乏依据。
d.2010年11月18日医方予胸部CT摄片示双肺气肿改变，11月20日、23日均行胸部X线摄片以明确诊断。而SS鉴定认为未及时行胸部X线检查明显缺乏依据。
综上所述，我处认为：SS鉴定书所载的“以上过程反映出医方存在未尽到高度注意义务、未尽早行病原学检查、未及时行胸部X线检查及仅抗炎未化痰”的过错导致患者出现呼吸衰竭明显缺乏科学依据。尚无证据证明患者坠床与医方的护理行为存在因果关系。
五、论证意见
1、SS鉴定书所载的“以上过程反映出医方存在未尽到高度注意义务、未尽早行病原学检查、未及时行胸部X线检查及仅抗炎未化痰”的医疗过错行为导致患者出现呼吸衰竭的后果，明显缺乏科学依据。
2、尚无证据证明患者坠床与医方的护理行为存在因果关系。
论证人： 王 鹏 法医学博士
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年三月十八日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-护理学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.
2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。 |
