北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

    京法[2014]病论字第04号

一、基本情况

委 托 人：余X  

委托事项：送检的“某市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（公[某]尸鉴[法医]字[2010]98号）”复印件中所载的“夏薇符合一氧化碳中毒后多脏器衰竭死亡”的结论是否具有充分的证据。 

委托日期：2014年3月13日 

受理材料：1、余XX身份证复印件1份；2、题为“控告状”复印件1份；3、2010年4月7日某市公安局刑事侦查大队汇龙中队发破案经过复印件1份；4、某市公安局110接警单复印件1份；5、2010年4月6日某市公安局鉴定结论通知书（某公[刑]鉴通字[2010]189号）复印件1份；6、2010年5月10日某市人民检察院补充侦查决定书（某检诉补侦[2010]23号）复印件1份；7、2010年7月29日某市公安局鉴定结论通知书（某公[刑]鉴通字[2010]398号）复印件1份；8、2010年6月30日某市人民检察院补充侦查决定书（某检诉补侦[2010]35号）复印件1份；9、某市人民医院夏薇急诊病历、血气分析检验报告单、CT检查报告单及常规化验报告单复印件各1份；10、某市中医院夏薇门诊病历（编号：0000788）及部分住院病历（住院号：38635）复印件1份；11、某市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（公[某]尸鉴[法医]字[2010]98号）、（公[某]尸鉴[法医]字[2010]35号）复印件各1份；12、（2010）某民初字第1049号案第一次开庭笔录复印件1份；13、2011年3月31日某市人民检察院抗诉请求答复书（某检诉抗答[2011]1号）复印件1份；14、2010年3月12日某市公安局立案决定书（某公[刑]刑立字[2010]第746号）复印件1份；15、某市公安局传唤通知书、取保候审决定书复印件各1份；16、询问笔录复印件1份；17、南通大学附属医院夏薇门诊病历及部分住院病历（住院号：792086）复印件1份；18、“2010.2.2”某市夏薇非正常死亡案件现场勘验检查笔录（某公[刑]勘[2010]0202006号）复印件1份；19、2010年3月4日某市燃气管理处明珠新村2.2事故现场勘察报告复印件1份；20、2010年6月4日某市公安局补充侦查报告书（某公刑补侦字[2010]29号）复印件1份。

论证日期：2014年3月13日～2014年4月7日

    死    者：夏薇，女，（殁年16岁）。

二、检案摘要

(一)案情摘要

    据送检材料载：2012年2月2日凌晨5时许，夏薇被他人（所寄住房东）发现裸体躺于卫生间，神志不清。后由寄住房东电话通知夏薇表姐（茅某）到现场并由其拨打120送往某市人民医院抢救，当日转入某市中医院，次日凌晨转入南通大学附属医院继续抢救，于2010年2月15日抢救无效死亡。后经某市公安局法医鉴定中心鉴定认为夏薇死亡系一氧化碳中毒。现因委托人对死者夏薇死因等仍存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。

(二)文证摘抄

1、2012年2月2日7：00某市人民医院夏薇急诊病历、血气分析检验报告单、CT检查报告单及常规化验报告单摘：

主诉：被人发现神志不清二小时余。现病史：患者二小时余前被人发现神志不清，裸身躺于卫生间，肢体僵硬，急呼120送来我院。体格检查：BP128/88mmHg,昏迷，呼之不应，双瞳孔等大等圆，Ø=3mm，颈稍抵抗，两肺呼吸音粗，Hr85次/分，律齐，四肢肌张力增高。初步诊断：昏迷待查。

2010年2月2日9:26：动脉血气分析检验报告单：PH7.33(参考值：7.35~7.45)，PCO226，PO2258,FiO22.0(min/L),%吸氧浓度29.0%，HCO3-13.7(参考值：18~23),TCO214.5(参考值：22~29),BEecf-12.2（参考值：-2~3），SO2100%（参考值：95~98），Ca0.32(参考值：1.15~1.35)，K2.3(参考值：3.4~4.5)，Na146（参考值：136~145）。

2010年2月2日9:41血清生化检验：PHOS（磷）1.73（参考值：0.81~1.45），CO212（参考值：22~30）。

常规化验报告单：WBC19.01（参考值：4~10），N%83.4%（参考值：50~70%），L11.8%（参考值：20~40%），N15.85（参考值：2~7.5），RGB1.66（参考值：1.1~1.6）。

头颅CT检查报告单（CT号：CT71123）：双侧大脑半球对称，脑灰白质分界不清，双侧额颞顶叶呈普遍性密度减低，双侧侧脑室前脚变小，部分脑沟、脑池内密度增高。印象：脑肿胀，蛛网膜下腔出血。

2、2010年2月2日10:00~2月3日某市中医院夏薇门诊病历（编号：0000788）及部分住院病历（住院号：38635）摘：

门诊病历：主诉：被人发现昏迷不醒5小时。于5小时前被人发现跌倒在浴室内，呼之不应，送至某人民医院，经治疗病情加重，**(字迹不清)一氧化碳中毒转送我院。PE：深昏迷，不规则呼吸，双侧瞳孔散大，左瞳孔Ø=4.0mm，光反射迟钝，右瞳孔Ø=5.0mm，光反射消失。头颅CT（阅片）：弥漫性脑肿胀，环池消失。Imp：昏迷待查。

住院病历（10:30入院）：供史者：患者父亲。现病史：...有小便失禁，无口鼻出血，无呕吐，经某市人民医院查体并行相关检查后考虑一氧化碳中毒，遂要求行高压氧治疗而转入我院。

体格检查：...双瞳等，d=5mm，直接、间接对光反射消失，口唇及面颊部潮红。两肺呼吸音粗。颈抵抗（±），克氏征（±），无面瘫，四肢肌张力偏高，生理反射迟钝，病理征未引出。

出院记录：住院经过：...予高压氧治疗，治疗中患者渐出现抽泣样呼吸，于11:00左右出现呼吸停止，立即予气管插管，...其家属要求转上级医院。

3、2010年2月3日1时25分~2月17日南通大学附属医院夏薇门诊病历及部分住院病历（住院号：792086）摘：

门诊：主诉：发现昏迷20小时。印象：昏迷待查；一氧化碳中毒；呼吸骤停。

出院记录：入院诊断：一氧化碳中毒；心跳呼吸骤停；心肺复苏后缺血缺氧性脑病；吸入性肺炎；急性呼吸衰竭；高钠高氯血症；代谢性酸中毒；急性肾衰竭；急性肝损害；急性心肌损害。...患者目前生存希望渺茫，家属要求自动出院。

4、2010年2月28日~3月1日某市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（公[某]尸鉴[法医]字[2010]35号）摘：

鉴定要求：尸表检验、死亡原因分析。尸表检验：...尸斑呈鲜红色，尸僵强，形成于全身各大关节。左侧枕顶部见5.5×3.5cm大小的头皮擦挫伤，颅盖未及骨擦感，颜面部皮肤未见损伤。口腔、鼻腔及两侧外耳道内未见异常。舌骨、甲状软骨未及骨折。

胸部、腹部、背部皮肤未见损伤，胸骨、肋骨未见骨折。右前臂下段桡侧1.0×1.0cm皮下出血，四肢长骨未及骨折。会阴部及外生殖器未见损伤，骨盆未及骨折。

分析意见：根据法医尸表检验，死者夏薇头部、颈部、胸腹部等重要脏器部位未见致命性机械暴力损伤，口唇部未见捂压、颈部未见卡压等痕迹，据此分析，夏薇可排除机械性暴力、机械性窒息死亡。...考虑夏薇一氧化碳中毒死亡。

5、2010年6月4日某市公安局补充侦查报告书（某公刑补侦字[2010]29号）摘：

...经某某、张X、夏XX反映，夏薇基本上每天都洗脸、洗澡，且每次都使用热水器。他们在使用热水器过程中从未出现过一氧化碳中毒的症状。

    6、2010年7月12日~7月28日（公[某]尸鉴[法医]字[2010]98号）摘：

尸表检验：...尸斑呈鲜红色，尸僵缓解。睑球结膜苍白色。左前臂掌侧见6.0×3.5cm大小皮下出血，右前臂下段掌侧见10.0×5.0cm大小皮下出血，背侧见2.5×1.5cm大小皮下出血。左足背见4.0×3.0cm大小皮下出血左内踝见3.5×2.0cm大小皮下出血。右膝部见1.5×1.0cm大小皮下出血，右小腿中段前侧见1.0×1.0cm大小皮下出血，右足背见8.0×6.0cm大小皮下出血，右外踝上方见2.0×2.0cm大小的皮下出血，右足内踝下方见3.0×1.0cm大小皮下出血，四肢长骨未及骨折。会阴部及外生殖器未见损伤，骨盆未及骨折。

解剖检验：冠状切开并翻转头皮，左侧枕顶部见6.02.0cm大小的头皮下出血。脑组织腐败自溶。

侦查实验笔录：时间：2010年7月15日10时20分至10时55分。侦查实验目的：测试明珠新村79号楼105室洗浴室在门关闭、窗户打开的情况下打开燃气热水器后CO的浓度。过程及结果：...用GXH-3011A型红外线分析器对西半间CO浓度进行测试，2分钟后该室浓度显示为120ppm即150mg/m3，恒定不变。

在胃及胃内容物、心血中均未检出常见有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、菊酯类农药、安眠药成分。

法医病理学诊断：肺水肿；多脏器组织自容。

分析意见：死者夏薇头部、颈部、胸腹部等重要脏器部位未见致命性机械性暴力损伤，口唇部未见捂压、颈部未见扼压等痕迹；理化检验，在胃及胃内容物、心血中均未检出常见有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、菊酯类农药、安眠药成分；法医病理检验，未发现可以致死的潜在性疾病。据此分析，可排除夏薇因机械性暴力、机械性窒息、器质性病变及常见农药中毒死亡。

根据案情介绍、现场勘验及病历资料记载，死者夏薇被人发现昏倒于洗浴间，呼之不应，四肢僵硬，小便失禁，入院查体：瞳孔散大，对光反射、角膜反射等生理反射消失，口唇及面颊部潮红，颈抵抗（±）、克氏征（±），四肢肌张力偏高，生理反射迟钝。头颅CT示：弥漫性脑肿胀，血气分析：PCO226mmHg，PO2258mmHg，分析系脑组织缺血缺氧所致，...结合现场侦查实验：在其洗浴间测出有较高浓度的CO成分。综合以上情况分析，夏薇符合一氧化碳中毒后多脏器衰竭死亡。                                                                                                                                                                           

三、检验过程 

 1、参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”对送检材料复印件进行法医学论证。

 2、本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员共同参与有关毒化等方面的研讨。

四、分析说明

根据送检材料及委托人所提供案情、相关文证资料，结合专家会诊意见，现分析如下：

    从现场勘查资料（主要系指侦查实验）、死者临床表现、临床诊治经过及尸检结果综合分析认为，认定死者夏薇的死因系CO 中毒死亡的依据不充分。

   （一）案发5个多月后在原现场所做的侦查实验结果对于认定死因，缺乏可靠性

    尸检报告载：2010年7月15日10时25分侦查人员与某市疾病预防控制中心用GXH-3011A型红外线分析器对西半间CO浓度进行测试，2分钟后该室浓度显示为120ppm即150mg/m3，恒定不变。

首先，侦查实验是在案发后5个多月进行，其结论的可靠性取决于在这5个月期间，燃气热水器及其所在浴室的状态几乎恒定不变，比如，案发后现场是否被贴封条封闭、排除热水器设备运行异常等。其次，依据某市疾病预防控制中心提供的计算公式：CO体积浓度（mg/m3）=ppm/B(24.46)×28将所测数据120ppm代入计算得出体积浓度为137mg/m3，而非报告所载的150mg/m3，其报告数据欠精准。再次，由于自始至终均未见各方检测死者血液HbCO饱和度，目前仅有5个月后侦查实验所获得的案发现场空气中CO浓度，则暂以150mg/m3为参考数值，对照下表1中的对应关系可见，其介于115~285mg/m3之间。这种情况下，不吸烟者需要吸入120~210min，即夏薇需要吸入CO持续3~3.5h，方出现头痛、眩晕等轻度中毒症状（尚不能达到虚脱、恶心、呕吐等中度中毒表现）。依据中毒系数[浓度（ppm）×接触时间（h）≤600时可无症状，达到1500时即有生命危险]计算结果（360~480）亦可以印证。而据本案载，夏薇凌晨1时许仍在看电视，凌晨5时许发现已昏迷不醒，假设夏薇1:30开始洗澡（合理推测），需持续洗澡至4.30~5.0（此行为几乎不可能），方才出现轻度中毒症状，而不至达昏迷不醒，除非突发某种意外，但无论哪一种意外均系推测，目前尚无证据证实。另，依常理，若洗澡期间感觉身体不适且嗅及“煤气”味时，对于任何清醒者均会下意识想到“煤气”并关闭热水器/开窗或开门离开浴室。因浴室面积小，即便是肢体先出现某种病变如肌力下降，但只要神志清醒，离开浴室并非十分困难，至少还可以呼救（此种情况并不能类比夜晚睡觉过程中意外发生的煤气中毒后，欲逃不能的情形）。

表1.不吸烟者血液中HbCO%与机体反应关系

   （二）临床尚未确诊夏薇系CO中毒

1、《诊疗指南-急诊医学分册》（中华医学会）CO中毒诊断要点：CO暴露史；中毒的相关症状和体征；血液HbCO测定；除外脑血管意外、脑震荡、脑膜炎等。临床上除以中毒症状外，常以HbCO含量作为判断中毒程度的依据；轻度中毒HbCO›10%；中度HbCO›30%；重度HbCO›50%。轻度中毒者，经吸氧后可完全恢复；重度中毒者，也有部分患者仍能恢复。

首先，本例死者在在临床诊治中均未行血液HbCO含量测定（简便易行），仅此一项，即无从确诊其系CO中毒，正如病历记载“昏迷待查”；其次，在所有病历中均未记载患者有颜面部或口唇或躯干等部位的CO中毒最易发现、典型的、特征性改变的“樱桃红色”。再次，本例虽经临床高压氧对症治疗，但疗效欠佳。

2、被国内普遍认同的国际上Lapresle等提出CO中毒主要病理特征为：(1)苍白球变性坏死；(2)脑白质脱髓鞘；(3)大脑皮质“海绵状”病变；(4)海马的坏死性改变；(5)小脑病变包括坏死脱髓鞘5个类型。双侧苍白球对称性低密度及白质对称性低密度最为常见，据统计，双侧苍白球低密度影出现率达75％，且具有特征性。国内研究报道与国际研究基本一致（海军总医院全军高压氧中心.孟娟、李建.一氧化碳中毒的CT诊断)。

    本例颅脑CT未见有上述CO中毒常见较具特征性的改变，仅为弥漫性脑水肿。

脑水肿属于继发性病理过程，全身系统性疾病如休克、中毒、心血管疾病、呼吸系统疾病等均可导致机体内环境改变，从而引起脑组织缺血、缺氧，脑微循环与代谢障碍，引起脑水肿（摘引：中国工程院士.王正国.《创伤学》）。另有研究显示：原发脑干伤、低血压、着力部位(枕部)、误吸是外伤性急性弥漫性脑肿胀的危险因素(摘引自：张春雷《外伤性急性弥漫性脑肿胀的相关危险因素分析》.中华神经外科杂志)。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓,其结构或功能的破坏是急性弥漫性脑肿胀形成的根本基础（摘引自：吴思荣《急性弥漫性脑肿胀发病机制的实验研究》.中华创伤杂志）。因此，弥漫性脑水肿并非CO中毒所特有。

   （三）对尸检报告的异议

1、关于“樱桃红色”尸斑形成机制及消散过程

   （1）CO中毒死者形成“樱桃红色”改变的机制。约90%的CO进入血液中与血红蛋白中的二价铁结合，生成COHb，使血红蛋白失去携氧能力，最终导致组织缺氧和二氧化碳潴留，产生中毒。约10%的CO与肌红蛋白、细胞色素等含铁蛋白结合；以物理状态溶于血中的不到1%。CO比氧与血红蛋白亲和力大240倍，同时又影响氧合血红蛋白正常解离供氧能力（HbCO解离较HbO解离慢3600倍）及组织内CO2输出能力，同时，CO与氧竞争细胞色素氧化酶造成细胞内窒息，从而使组织急性缺氧。CO中毒患者血液及肌肉内存留的COHb而呈“樱桃红色”。

   （2）“樱桃红色”尸斑消散过程。疑为CO中毒者应立即抽血检查血液中HbCO含量。在脱离CO接触并移至新鲜空气中或吸氧后，HbCO含量逐步减低。一般认为8小时候即难以检出。迁延性中毒死者或死者生前曾接受过输氧抢救者，CO已排出体外，HbCO测定可为阴性结果。（摘引自：《中国刑事技术大全-法医病理学》；全国高等院校教材《法医毒物分析》、《法医毒理学》）

上述理论表明，若系CO中毒，则在初期因COHb含量最高而“樱桃红色”改变最为明显，随着脱离CO环境和/或吸氧等治疗后，体内COHb含量逐渐减少至没有，则皮肤樱桃红色改变亦逐渐变淡至消失。本例夏薇却恰恰相反，在被发现后不久送至医院抢救整个过程均未见病历记载有皮肤黏膜樱桃红色改变（此亦有助于临床正确诊断），而在死亡后尸检时出现了“樱桃红色”尸斑，不符合一般医学原理。

2、本例死者生前经过近半个月的临床用抢救治疗，体内即使有某种毒物、药物，经过代谢业已消失殆尽。此时再行毒物化验为阴性结果，完全可为假阴性。尸检报告记载的“在胃及胃内容物、心血中均未检出常见有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、菊酯类农药、安眠药成分，因此可排除上述毒物中毒死亡”推断缺乏依据。

    3、（通大医法鉴字第[2010-23]号法医病理学诊断：肺水肿；多脏器组织自容。分析说明：法医病理检验未发现可以致死的潜在性病变。仅可排除自身潜在致死病变，而肺水肿的诊断对于是否为CO中毒无特征性提示价值，因多种死因均可出现肺水肿，常见的如机械性窒息死亡、猝死者。

4、尸检报告记载：死者夏薇口唇部未见捂压、颈部未见扼压等痕迹，

据此可排除夏薇因机械性窒息死亡。若加害人使用厚的、柔软的衬垫物捂压、扪堵受害人口鼻致其缺氧或窒息死亡者，面部可以不留明显或留有较轻微的擦挫伤，但经近半个月的生存期，轻微擦挫伤亦可逐渐消失。因此，尸检时未见有上述改变，仅凭此，并不能完全排除其被捂压致机械性窒息死亡的可能。

    5、尸检报告载：左前臂掌侧见6.0×3.5cm大小皮下出血，右前臂下段掌侧见10.0×5.0cm大小皮下出血，背侧见2.5×1.5cm大小皮下出血。左足背见4.0×3.0cm大小皮下出血左内踝见3.5×2.0cm大小皮下出血。右膝部见1.5×1.0cm大小皮下出血，右小腿中段前侧见1.0×1.0cm大小皮下出血，右足背见8.0×6.0cm大小皮下出血，右外踝上方见2.0×2.0cm大小的皮下出血，右足内踝下方见3.0×1.0cm大小皮下出血。左侧枕顶部见6.0×2.0cm大小的头皮下出血。脑组织腐败自溶。

首先，从上述损伤分布特点、数量及程度综合分析，死者身体多处皮下出血（生前），难以用洗澡时摔倒于浴室一次形成予以解释。在无证据证明因医源性因素造成时，不能排除其为他人外力作用所致。虽然该外力作用并非直接致命伤，但可能对于夏薇的死亡方式有所提示意义。

    其次，临床上，头部受到较轻的外力作用即可致脑震荡（外伤后即刻发生的短暂性意识障碍状态）。美国神经学会（CNS）将脑震荡分为3级：其中2、3级为中、重度，均会出现意识丧失。MRI扫描该类患者可出现脑内散在性小灶性水肿、以脑白质为主的弥漫性轴索损伤等。Voller报告了12例GCS评分为15分（正常）的轻微颅脑创伤病人，3例MRI扫描异常。本例死者左侧枕顶部见6.0×2.0cm大小的头皮下出血。提示其曾遭受外力作用，虽外力作用较轻，未见有颅骨骨折及硬膜外、硬膜下出血，但是完全可能导致脑震荡发生。因解剖时脑组织腐败自溶，故无从判断脑组织是否有脑震荡后产生的局灶性小水肿、甚至是弥漫性轴索损伤等病理改变。同上所述，虽然脑震荡并非绝对致命伤，但是亦可对于死亡方式有所提示价值。

    6、国家规定的《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准（GBZ23-2002）》 诊断原则：根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中碳氧血红蛋白(HbCO)及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，并排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。全国高等院校教材《法医病理学》及《中毒尸体检验规范》（GA/T167-1997）载明：为了确保法医学尸体解剖质量，尸体解剖时应力求全面、系统。实践证明，仅作尸体表面检验或者做局部尸体解剖(如本例部分脏器已经腐败；经过抢救而使得部分征象灭失)，易致误诊、漏诊，从而导致冤案、假案、错案。部分尸体虽经全面、细致解剖仍有死因不明者，因此，并非每一例尸检必须要明确死因。

综上所述，某市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（公[某]尸鉴[法医]字[2010]98号）”复印件中所载的“夏薇符合一氧化碳中毒后多脏器衰竭死亡”的结论缺乏充分的证据。

五、论证意见

    某市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书（公[某]尸鉴[法医]字[2010]98号）”复印件中所载的“夏薇符合一氧化碳中毒后多脏器衰竭死亡”的结论缺乏充分的证据。

      论证人：王  鹏  法医学博士

              刘洪田  副主任医师

              李生兴  法医学硕士 

              张继宗  原公安部物证鉴定中心（研究员）                      

                                     北京京城明鉴法医学研究院

二○一四年四月三日  

附件：1、部分参考文献；2、图例；3、说明

1、附件：部分参考文献

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2、CO中毒后脑部CT影像学特征

3、特别说明

    本论证意见仅针对送检材料有效；仅供相关单位参考使用。