北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

    京法[2014]残论字第011号

一、基本情况

委 托 人：阳光保险集团天津分公司 

委托事项：对送检的“天津市X司法鉴定中心司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）”（以下简称“鉴定书”）所载的鉴定意见（六级伤残）合理性及科学性进行法医学文证审查、论证。

受理日期：2014年5月20日

受理材料：1、阳光保险集团天津分公司委托函1份；2、天津市X司法鉴定中心司法鉴定协议书复印件1份；3、天津市X司法鉴定中心司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）复印件1份；4、天津宁河县医院XX住院病历（病案号：0000174126）复印件1份。 

    论证日期：2014年5月20日～5月24日

伤    者：XX，男，身份证号：S，住址：R。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2013年7月5日17时30分许，伤者XX在大北路享祥散热器厂前因交通事故受伤。2014年3月3日天津市X司法鉴定中心出具司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）认为被鉴定人XX颅脑损伤所致智能损害构成六级伤残。现委托人对“鉴定意见”存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。

(二)文证摘抄

1、2013年7月5日~7月25日天津宁河县医院XX住院病历（病案号：0000174126）摘：

主诉：外伤后头痛头晕2小时。

专科情况：呼唤睁眼，正确应答，从嘱动作，GCS14分，伤口清创缝合（左枕部见长约7cm伤口，深达颅骨），瞳孔d左=右=3mm，对光反射（+），颈软。胸廓挤压征（±）。双肺呼吸音粗。四肢肌力肌张力正常，右肘后见长约4cm不规则伤口，无活动性出血。

入院诊断及合并症：1、急性外伤性蛛网膜下腔出血；2、枕部头皮裂伤；3、右肘皮裂伤；4、左膝软组织挫伤。

出院诊断：1、左胫骨近端骨挫伤；2、左腓骨小头骨折；3、左膝半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤；4、右侧第7前肋骨折；5、右肘部皮裂伤；6、左膝部软组织挫伤；7、急性外伤性蛛网膜下腔出血；8、左额叶挫伤；9、枕部头皮裂伤。

出院情况：患者精神状态好，未诉明显不适。膝关节伸屈活动无受限。

出院医嘱：出院带药、特殊用药：无。

2、2013年7月28日~8月19日天津宁河县医院XX住院病历（病案号：0000174126）摘：

主诉：头外伤23天。专科情况：正确应答，从嘱动作，GCS15分。双侧巴氏征（-）。

出院时情况：肌力正常...。出院医嘱：无特殊用药。

3、天津市X司法鉴定中心司法鉴定协议书摘：

案号：JSJD[2013]法临鉴字第？号，委托日期：2014年1月25日，委托鉴定要求：精神障碍鉴定。

4、2014年1月25日~2014年3月3日天津市X司法鉴定中心司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）摘：

委托鉴定事项：对XX的精神伤残等级进行鉴定。受理日期：2014年1月25日。鉴定日期：2014年1月25日。

检验过程：无检验方法。被鉴定人因行走困难在车内交谈。韦氏成人智力量表（四合一）（农村）测量结果：全量表IQ：71，受试者智力属于：边界。

分析说明：依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.6.1a）条的规定，外伤致外伤性蛛网膜下腔出血，左额叶挫伤，枕部头皮裂伤，现情感脆弱，性格改变，急躁，不能计算，记忆力减退，日常活动能力部分受限，符合颅脑损伤致智能损害。已达到Ⅵ级伤残。

5、司法鉴定许可证摘：鉴定业务范围：法医临床鉴定，法医物证鉴定（个体识别、亲子鉴定），文书鉴定，痕迹鉴定，微量鉴定。

三、检验过程

1、检验方法

依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局)、《法医学人体伤残检验规范》(SJB-C-1-2003)，并参照《司法鉴定程序通则》相关规定，全面分析，综合审定。

    2、专家会诊

    本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员及原北京市公安局强制戒毒所精神病专家龙青春主任法医师参与研讨。

四、分析说明

根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：

   （一）在鉴定程序方面存在的问题

    1、司法鉴定机构超出鉴定业务范围受理案件，违反了《司法鉴定程序通则》（107号）第14条、第16条之规定，依据《司法鉴定程序通则》第19条第二款规定，鉴定意见（X[2014]医鉴字第53号）应属无效，其符合重新鉴定的法定要求。   

   （1）据《司法鉴定技术规范-精神障碍司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001-2011）规定：精神障碍（Mental disorder）又称精神疾病（mental illness），是指在各种因素的作用下造成的心理功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志及智力等精神活动方面的异常。智能与精神障碍检查完全属于精神病司法鉴定范畴。且按照《司法鉴定技术规范-精神障碍司法鉴定精神检查规范》总则规定：应由精神疾病司法鉴定人完成精神检查工作。   

据送检的“司法鉴定协议书”载：委托鉴定要求：精神障碍鉴定。“鉴定书”载：委托鉴定事项：精神伤残等级鉴定。鉴定意见：智能损害...。司法鉴定许可证载明鉴定业务范围中并无精神病司法鉴定。依据《司法鉴定程序通则》（2007）第十四条：司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。第十六条：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：(一)委托事项超出本机构司法鉴定业务范围的。因此，无论从鉴定机构受理本案委托要求，还是鉴定人员资质方面，均超出司法鉴定许可的鉴定范围。

   （2）依据《司法鉴定程序通则》第二十九条规定：有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：(一)原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的；(二)原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的。因此，本案鉴定应属无效，须启动重新鉴定。

2、司法鉴定协议书上所载“案号：JSJD[2013]法临鉴字第？号”与鉴定意见书所载案件编号“X[2014]医鉴字第53号”不相符合，其原因尚需进一步调查核实。

    3、鉴定书检验过程中没有按照规定载明检验方法，违反了《司法鉴定程序通则》第二十二条（司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范...）及《司法鉴定文书规范》（2007）第七条第五款（检验过程：写明鉴定的实施过程和科学依据，包括检材处理、鉴定程序、所用技术方法、技术标准和技术规范等内容）之规定，故其检验过程及鉴定意见的科学性、客观性难以保障。

   （二）在技术实体方面存在的问题

1、导致精神障碍的损伤基础不足、临床诊治经过并未反映出伤者有精神障碍的任何表现，不能排除其存在诈病或夸大病情。

   （1）伤者颅脑损伤为蛛网膜下腔出血，额叶脑挫裂伤。①病历记载其第一次入院时查体GCS评分为14分，第二次复查时GCS为正常15分，说明伤者语言反应、肢体动作完全正常；②临床未见有明显脑组织水肿、颅内压增高等继发性改变，病程中未见有情绪、精神异常等方面的明确的记载；③临床亦未使用特殊治疗法如开颅手术治疗。故，伤者符合轻型闭合性颅脑损伤诊断，而在鉴定及临床实践中，即便是重型颅脑损伤者，绝大部分均可获得痊愈，极少部分可能遗留有精神障碍后遗症）。所以，本例伤者出现的严重精神障碍的损伤基础不足。

   （2）伤者经保守治疗出院后未诉其他不适，精神状态好，肌力正常，巴氏征（-）（而在鉴定书中为何记载伤者不能行走？），医嘱也无特殊药物治疗。从一般医学原理分析，若伤者出院后再无其它不良事件介入，其脑损伤病情将逐步趋于好转至痊愈，而不会在半年后，即，行司法鉴定时，突发精神障碍，此种情形不符合疾病发生、发展的一般规律。精神障碍疾病需要发展过程，假使伤者在出院后至司法鉴定前期间，确实存在精神障碍相应的临床表现，常理，伤者家属会带其就诊，但目前尚未见到任何有关这方面的病历。此次查体也未见有家属反映伤者“头脑糊涂”、“出去找不回家”、“认不出熟人”等常见的严重脑外伤后可能导致智能、精神障碍的特征性表现。故此，从临床诊治经过并未反映出伤者有精神障碍的任何表现。

   （3）《交通事故受伤人员伤残评定研究组》（P103）载明，交通事故颅脑外伤综合征表现为：头痛、头晕，睡眠障碍，激惹性高（易冲动、发脾气）、情绪不稳、注意力不集中、记忆力减退、思维迟钝，植物神经系统功能失调等。对照本例伤者分析，不能排除伤者系脑外伤后综合征，故而诊断为精神障碍缺乏充分依据。

2、鉴定文书适用标准明显错误

    即便如鉴定书所载伤者存在精神障碍，则鉴定书所引用标准亦存在明显不当。

（1）轻度智力缺损IQ:50~70,中度智力缺损IQ：35~49（六级伤残，Ⅵ），而IQ:71~84属于边缘智力水平（是指抽象思维能力或思维的广度、深度、机敏性显示不良；不能完成高级复杂的脑力劳动），近于正常智力范围。鉴定书记载“本例伤者IQ：71，受试者的智力属于：边界”，从智力缺损角度评残，符合“道标”标准规定的4.10.1a）条（神经功能障碍，日常活动能力轻度受限：边缘智能状态，严重的脑外伤后综合征<引自：《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》>[P83]）之规定，而非4.6.1a）条。

   （2）智能缺损严重程度常与精神障碍严重程度平行，虽“鉴定书”描述了伤者精神障碍的部分临床表现，但是没有通过“精神残疾分级的操作性评估标准”评定精神障碍程度（轻度/一级、中度/二级、重度/三级）以及对于日常生活能力和日常活动能力受限程度分类，不能确定其精神障碍程度，故从精神障碍角度评残，直接套用标准条款4.6.1a）条，显然存在随意性。

   （3）“标准”中的“日常生活自理能力（如4.1.b、4.2.1a、4.3.1a条）”、“日常生活能力（如4.4.1a、4.5.1a、4.6.1a条）”和“日常生活活动能力（如4.7.1a、4.8.1a、4.9.1a条）”是三个不同的概念，所表达的意义也不同。智力缺损和精神障碍是评残的前提条件，而生活自理能力/日常生活能力/日常生活活动能力则是伤残严重程度的重要依据。（摘引自：《法医临床司法鉴定实务》P197[司法部]）

“鉴定书”分析说明中最后用一句话明确表述为：“日常活动能力部分受限”。“日常活动能力部分受限”显然对应的是4.9.1a）条，而六级残（4.6.1a）中的表述为“日常生活能力部分受限”，因此，假设鉴定书所载的“日常活动能力部分受限”符合伤者客观现状，则按照其表述评定，应为九级伤残，而非六级。

   （4）据《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》（P102）载明：伤后1年是对脑外伤后智能障碍与精神障碍者进行伤残评定的恰当时机。若因特殊情况而在6个月左右评定时，必须考虑到伤者还存在继续恢复的可能，故应从严评定。本例患者，在6个月余评定伤残，应符合上述从严而非从宽的评定原则。

综上所述，送检“鉴定书”在鉴定程序及实体技术方面均存在明显缺陷，鉴定程序方面：司法鉴定机构超出鉴定业务范围受理案件；鉴定书检验过程中没有按照规定载明检验方法，违反了《司法鉴定程序通则》相关规定。实体技术方面：导致精神障碍的损伤基础不足、临床诊治经过并未反映出伤者有精神障碍的任何表现，不能排除其存在诈病或夸大病情；鉴定文书适用标准错误等。故此，送检的“天津市X司法鉴定中心司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）”所载的鉴定意见明显缺乏合理性及科学性；伤者的伤情评定为六级伤残无确实、充分的依据。

五、论证意见 

送检的“天津市X司法鉴定中心司法鉴定意见书（X[2014]医鉴字第53号）”所载的鉴定意见明显缺乏合理性及科学性；伤者的伤情评定为六级伤残无确实、充分的依据。

论证人： 王  鹏  法医学博士（主检法医师）  

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士（法医师）

            北京京城明鉴法医学研究院 

                                          二○一四年五月二十四日  

附件：1、部分参考文献（从略）；2、说明（从略）