北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]医论字第049号
一、基本情况
委 托 人：Q
委托事项：1、伤残等级；2、因果关系。
送检材料：1、A、D身份证复印件各1份；2、新疆医科大学第六附属医院住院病案（963941、965274、964548）复印件3份；3、北京市中医住院病历（病案号：33794002）复印件1份；4、北京博爱医院住院病案（病案号：00075586）复印件1份；5、军事医学科学院附属三O七医院毒检室检测报告复印件1份；6、新疆生产建设兵团农六师医院病历复印件1份；7、武警北京市总队第三医院门诊病历复印件1份；8、工伤认定决定书（通人社工保认字[2013]第167号）复印件1份。
受理日期：2014年6月13日
审查日期：2014年6月15日～7月10日
患 者：D，男，身份证号：F，住址：内蒙古通辽市。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年12月24日晚，D被调往新疆G公司谷氨酸车间进行设备调试及试生产工作，在车间包装岗位安装布袋除尘器时，不慎从梯子上掉落（约3m高）致伤。伤后先后就诊于新疆五家渠农六师医院、中国人民解放军第二炮兵总医院、新疆医科大学第六附属医院及北京市中医院、北京博爱医院、军事医学科学院附属三O七医院等。目前诊断为胸12脊髓损伤；腰1椎体骨折术后；颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；肝血管瘤；病理性神经痛；神经源性膀胱及骨髓瘤等。现委托人委托我院对其伤残等级及外伤与上述损害后果之间是否存在因果关系进行法医学文证审查。
(二)文证摘抄
1、2012年12月25日新疆生产建设兵团农六师医院疾病诊断证明书摘：
门诊日期：12月25日。诊断：L1椎体压缩性骨折；全身多处软组织损伤。
2、2013年2月27日~3月13日、2013年3月14日~3月31日、4月1日~4月20日新疆医科大学第六附属医院住院病案（963941、964548、965274）摘：
2013年2月27日~3月13日：主诉：高处坠落致L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤术后近1月。
现病史：...我院骨科于2013年2月6日在全麻下行腰椎后路复位植骨内固定术。于2013年2月27日出院。
专科情况：...T12-L5椎体旁肌痉挛，T12、L4椎旁肌及棘突上叩痛，L1椎体平面下触痛减弱。
2013年3月1日肌电图：左右股四头肌、胫前肌、腓骨长肌、腓肠肌神经源性损害。
2013年3月28日检验报告单：总蛋白62.3（参考值：67-83），白蛋白37（参考值：38-53），谷丙/谷草1.7（参考值：≤1）
2013年2月29日确定诊断：L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤术后。
2013年3月1日超声描述：肝右叶内可见一个异常回声，大小约1.0×0.8cm，内部为强回声。超声提示：肝内实质性占位病变（提示肝血管瘤）。
出院诊断：L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤术后；双下肢神经源性损害。
出院医嘱：陪护一人。
2013年3月14日~3月31日：主诉：高处坠落致L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤术后近1个半月。2013年3月17日超声描述：肝左叶内段及肝右叶后段见片状稍低密度影，边缘欠清晰，肝内外胆管未见扩张。
4月1日~4月20日：2013年4月2日颈部CT平扫：C3-4、C4-5椎间盘突出。2013年4月3日腹部B超：慢性胆囊炎。
出院情况：双下肢肌力4-级。出院医嘱：建议转院继续治疗。
3、2013年6月3日~8月3日、8月5日~10月11日、10月11日~12月11日北京博爱医院住院病案（病案号：00075586）摘：
2013年6月3日~8月3日：主诉：外伤致双下肢感觉运动障碍5月余。
现病史：患者于2012年12月25日夜班工作时高处作业不慎从高约3米处坠落，腰骶部先着地。目前自解小便稍费劲，伴双侧腹股沟不适，大便秘结。
专科情况：双下肢关键肌肌力：髂腰肌双侧3级，股四头肌3级，胫前肌3/4级，伸踇长肌3/2，小腿三头肌2/3。
辅助检查：2013年5月27日：北京积水潭医院肌电图：双下肢肌L2-S1椎旁肌神经源性受损。
2013年6月21日腹部螺旋CT扫描：肝左叶可见类圆形稍低密度灶，血管瘤？
2013年7月11日盆底电生理检查报告：Notes：...每次排尿约50ml，伴漏尿，大便干燥需借助口服药辅助排便。查体：鞍区感觉减退，肛门括约肌自主收缩减弱。Conclusion：左侧阴部神经传导未记录到电位；肛门括约肌肌电图检查大力收缩见少量电位变化。
2013年7月18日胆道MRCP扫描：肝内多发小囊肿。肝左叶长T2信号灶。
出院诊断：T12脊髓损伤（ASI D级）；L1椎体骨折术后；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。并发症：截瘫性神经痛；神经源性膀胱。出院建议：预防输尿管反流。
8月5日~10月11日：主诉：外伤致双下肢感觉运动障碍7月余。专科情况：肛门反射未引出，球海绵体反射未引出。2013年9月23日骶尾部螺旋CT：L1骨折，T12-L2椎体后路内固定术后。2013年9月27日腹部MRI扫描：肝左叶内侧段小血管瘤；脾轻度增大。出院诊断：T12脊髓损伤（ASI D级）；L1椎体骨折术后；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出；神经病理性疼痛；肝左叶血管瘤。
10月11日~12月11日：主诉：外伤致双下肢感觉运动障碍9月余。2013年11月11日腹部超声：肝左叶近包膜下可探及2.1×0.6cm中等回声团，血管瘤待排。2013年11月12日膝关节MRI：右膝关节少量积液；右膝关节髌骨软骨损伤；右膝关节半月板前后角损伤，内侧后角可疑Ⅲ°损伤。2013年12月10日颈椎MRI：C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出；C4-6轻度骨质增生，骨性椎管未见狭窄。
出院诊断：T12脊髓损伤（ASI D级）；L1椎体骨折术后；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出；神经病理性疼痛；肝左叶血管瘤；右膝髌骨软骨损伤；颞下颌关节损伤；认知功能障碍。出院医嘱：需要陪护，防止跌倒。定期复查尿常规、泌尿系彩超。
4、2013年12月16日~2014年1月15日、2014年1月15日~2月19日、2014年2月19日~2014年3月13日北京市中医住院病历（病案号：33794002）摘：
主诉：颈部疼痛伴双上肢疼痛麻木1年，加重伴头晕头痛1月余。
现病史：患者于博爱医院行输液及理疗后无明显疗效，今日就诊与我院。
专科检查：颈椎顺列差，颈椎活动受限，前屈30°，后伸10°，左侧屈10°，左右旋转30°。双侧臂丛神经牵拉试验阳性，双侧Hoffman试验（+），双上肢肌力3级，双手浅感觉减退。
5、2013年11月27日军事医学科学院附属三O七医院毒检室检测报告：
送检样品：血液、尿液。结果：在送检的血清中，汞0.6ng/ml、铅0.1ng/ml、镉0.1ng/ml、砷12.0ng/ml、络40.0ng/ml、铊0.02ng/ml。
6、2014年6月10日武警北京市总队第三医院疾病诊断证明书摘：
主要诊断：骨髓瘤。
7、2014年6月23日中国人民解放军总医院第一附属医院疾病诊断证明书、出院介绍信摘：
临床诊断：T12-L2椎体内固定术后；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出；胸腰椎退行性变；右膝关节半月板损伤；脊髓损伤；神经源性膀胱；白细胞减少症。
8、2013年4月8日工伤认定书（通人社工保认字[2013]第167号）摘：
认定D因工受伤。
三、检验过程
（一）检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》相关规定，对伤者进行检验。
（二）特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员共同参与研讨。
（三）活体检查
患者躺于病床上（解放军总医院附属304医院骨科），神清，语利，对答切题，查体合作，营养欠佳。自述不能自主控制排尿，尿液流出时，双侧腹股沟及会阴部有刺痛感，且淋漓不尽；髂嵴部时感跳痛，双下肢放射性疼痛。C6/7棘突压痛（+），颈部活动部分受限。腰部正中可见一长11.5cm纵行线状手术切口遗留瘢痕，其下端可见11.6×4.8cm皮肤浅表瘢痕（符合案情所提示的腰部着力点）。腰部活动明显受限，脊柱棘突顺列欠佳。右下腹部触痛（+）。右髂嵴处压痛（+），时感跳痛。双侧臀大肌、臀中肌肌力Ⅲ+级，股四头肌、胫前肌、腓骨长肌、腓肠肌Ⅲ+级，髂腰肌双侧Ⅲ-，股四头肌Ⅲ+，胫前肌Ⅲ+级，伸踇长肌Ⅱ+级，小腿三头肌Ⅲ+级,左侧腘肌Ⅲ-级，右侧腘肌Ⅲ+级；双下肢肌力Ⅲ+级。双下肢可见皮肤菲薄，皮温低，双小腿周径（髌骨下15cm）30cm，肌张力降低。双下肢常有放射性疼痛，皮肤浅感觉略差。膝腱反射、跟腱反射（±）。肛门反射（-），球海绵体反射未引出。病理征（-）。尿道口可见尿液引流管。
四、分析说明
根据送检病历材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：
（一）伤残等级论证
伤者D于2012年12月24日晚因工受伤致L1椎体骨折；T12脊髓损伤等。经临床行手术（全麻下行腰椎后路复位植骨内固定术）等对症、支持治疗后，诊断为：T12脊髓损伤（ASI D级）；L1椎体骨折术后；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出；神经源性膀胱；神经病理性疼痛；骨髓瘤；白细胞减少症；肝血管瘤；右膝髌骨软骨及半月板损伤伴积液；颞下颌关节损伤；认知功能障碍等。目前查体见其遗留有颈部、腰部活动功能受限；神经根性疼痛（自述疼痛，结合查体见双下肢运动、感觉及反射异常并临床诊断治疗情况）；双下肢肌力降低（Ⅲ+级）。膝、踝关节被动活动可。鞍区感觉减退，肛门括约肌反射（-）。病理征未引出。
1、通过综合“损伤当时及后续系列摄片（CT、MRI）所反应的伤情/病情（损伤基础）及治疗过程中行肌电图（2013年3月1日肌电图：左右股四头肌、胫前肌、腓骨长肌、腓肠肌神经源性损害；2013年5月27日北京积水潭医院肌电图：双下肢肌L2-S1椎旁肌神经源性受损）等客观实验室检查并结合临床康复治疗后的病情变化规律”，分析认为：目前查体所见患者双下肢肌力下降（Ⅲ+级）、病理性神经痛（神经根性疼痛）、神经源性膀胱后遗症状及右膝髌骨软骨、半月板损伤，符合2012年12月24日伤者自高处不慎跌落直接损伤形成或损伤所遗留的后遗症状，二者之间存在直接因果关系。以上伤情基本稳定，目前符合伤残评定基本条件。
目前查体并结合病历见伤者双下肢肌力下降（Ⅲ+级）、神经源性膀胱，残余尿≥50ml（左侧阴部神经传导未记录到电位；肛门括约肌肌电图检查大力收缩见少量电位变化；排尿量50ml左右）、病理性神经痛（根性神经痛）伴有脊柱畸形、右膝髌骨软骨及半月板损伤伴积液，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）标准第c.（三级）5）条、d.（四级）48）条、f.（六级）14）条、j.（七级）25）条及总则四（晋级原则）之规定，其已构成三级伤残。
2、不能排除此次外伤诱发或加重本例患者罹患“肝血管瘤”的可能
（1）肝（海绵状）血管瘤多无症状，也不会明显增大，恶变或产生严重并发症者罕见，因此一般无需治疗。若有明显症状且确系血管瘤所致者可考虑施治。 肝血管瘤形成确切原因尚不明确，目前国内外学者通过研究普遍认为其为先天性血管畸形，而非真性肿瘤。光镜下其显示为具有单层基底膜，内衬扁平内皮细胞的囊状血窦，大小不一，相互吻合，有时可见血栓形成和血栓机化、钙化。电镜下其内皮细胞为成熟的血管内皮，胞质内细胞器不发达，内皮细胞外基膜较薄或缺如。该血管瘤可发生在人体任何部位，兼有扩张性和浸润性生长特点。
（2）中医认为肝血管瘤（肝症瘕）其病因为七情内伤，导致肝气郁滞，或因脾虚失运、水湿不化，聚而成痰，痰滞脉络，与血气相结聚，淤积日久，则成症瘕。
本例患者伤后于2013年3月1日行超声示：肝右叶内可见一个异常回声，大小约1.0×0.8cm，内部为强回声。超声提示：肝内实质性占位病变（提示肝血管瘤）。2013年7月18日胆道MRCP扫描：肝内多发小囊肿。肝左叶长T2信号灶。2013年9月27日腹部MRI扫描：肝左叶内侧段小血管瘤，等。其肝血管瘤的诊断与此次外伤之间存在时间上的序贯性；且从中医角度尚不能排除因外伤导致七情内伤，肝气郁滞，或因脾虚失运、水湿不化等积聚而成症瘕的可能，故认为，不能排除此次外伤诱发或加重本例患者罹患“肝血管瘤”的可能。
（2）患者于2014年6月10日诊断证明记载的骨髓瘤疾病应与其体内存在超正常值的上述多种元素尤其是砷元素之间存在一定因果关系。
①血汞正常上线值为1.5umol/L（0.03mg/dl），本例患者血汞0.6ng/ml，已超出正常上线值。汞中毒可致肾脏损害（如肾功能不全甚至尿毒症）、肝脏损害（如中毒性肝病）及肺部损害（如肺水肿、中毒性肺炎）。
②血液和软组织中铅浓度过高时可产生毒性作用。铅储存与骨骼时，由于感染、创伤、劳累等破坏体内酸碱平衡时，骨骼内不溶解的三盐基磷酸铅转化为可溶的二盐基磷酸铅移至血液中，发生中毒症状。铅中毒可损害神经系统、消化系统及造血系统。本例患者血清铅浓度为0.1ng/ml，不排除其对机体脏器尤其是造血系统产生损害作用。
③镉中毒主要损害呼吸系统和泌尿系统。
④一项对人骨髓瘤U266细胞系p16基因去甲基化诱导表达及其机制的研究表明了As203对U266细胞系p16细胞抑癌基因具有去甲基化作用，As203对U266细胞p16基因去甲基化的机制：a.砷剂通过竞争甲基引起细胞内缺甲基状态，导致p16基因去甲基化；b.砷剂选择性抑制DNMT1、DNMT3A、DNMT3B，维持p16基因去甲基化状态。研究亦表明：AS2O3可诱导人骨髓瘤U266细胞系p16基因去甲基化转录调节作用；在多发性骨髓瘤患者中，砷剂可诱导p16基因去甲基化。砷剂诱导人骨髓增生异常综合征细胞株MUTZ。提示砷剂对于骨髓瘤的发生存在诱导作用。同时，砷剂具有肝脏、周围毒性等。依据《职业性慢性砷中毒诊断标准》规定，砷正常参考值范围5ug/g。本例患者血清检测结果示砷12.0ng/ml，分析认为本例患者机体内检测到的砷元素与骨髓瘤的发生存在一定因果关系。
⑤铬超标会对人体皮肤、消化系统及呼吸系统产生毒害作用。
⑥铊中毒可致脱发、皮肤疼痛、神经精神功能障碍的全身性疾病。铊可通过消化道、皮肤和呼吸道吸收，尤其是可溶性铊盐，口服0.5-1g可致命。铊进入体内和核黄素结合是产生神经毒性的主要原因。
综上分析认为：患者于2014年6月10日诊断证明记载的骨髓瘤疾病应与其体内存在超正常值的上述诸种元素尤其是砷元素之间存在一定因果关系。
（3）外伤可诱发或加重C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出的临床表现。
3、据病历记载的患者双上肢肌力3级，双手浅感觉减退的临床表现应与C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出压迫硬膜囊之间存在因果关系；患者张口度受限的后遗症状无明显损伤基础，是否存在病理基础如骨髓瘤引起的溶骨性痛，尚需进一步复查证实。
4、2013年3月28日检验报告单：总蛋白62.3（参考值：67-83），白蛋白37（参考值：38-53），谷丙/谷草1.7（参考值：≤1），提示肝功能异常，建议继续复查肝功能。
论证人： 王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 原公安部物证鉴定中心 研究员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年七月十日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
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[13]袁葆东.肝血管瘤的病因探讨.[J],1999.第八届全国临床医药学术会议.
2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供有关单位参考使用。 |
