北京京城明鉴法医学研究院

文证审查意见书

    京法[2014]医论字第015号

一、基本情况

委 托 人：A

委托事项：1、西安X医院（以下简称“医方”）对患者G的诊疗行为是否存在过失；2、若存在医疗过失行为，则其过失行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系；3、明确参与度。

受理日期：2014年6月7日

受理材料：1、2014年3月20日~2014年3月23日西安X医院住院病历（病案号：41837）复印件1份；2、委托人提供的相关陈述材料。

    论证日期：2014年6月7日～6月20日

患    者：G（已故），男，原身份证号：JX，原住址：K。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者主因“间断咳嗽、咳痰、气短10年余，复发并加重1月”之主诉于2014年3月20日就诊于西安X医院。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；慢性肺源性心脏病；冠心病（陈旧性前间壁心肌梗死）；2型糖尿病；高血压病2级（极高危组）；桥本氏甲状腺炎（甲状腺功能减低）；前列腺增生症。经诊治后患者于2014年3月23日抢救无效死亡。现委托人认为医方在诊疗过程中存在过失行为，故委托我院对其进行法医学文证审查、论证。

(二)文证摘抄

    1、2014年3月20日~2014年3月23日西安X医院住院病历（病案号：41837）摘：

入院记录：主诉：间断咳嗽、咳痰、气短10年余，复发并加重1月。

现病史：...每年发作数次，每次持续3~4个月，平素长期坚持家庭氧疗。5年前因气短、气喘伴双下肢水肿诊断为“慢性肺源性心脏病”。1月前患者着凉后再次出现上述症状，咳少量白色痰，痰液粘稠，不易咳出。气喘明显，无胸闷、夜间憋醒。自行间断吸入沙丁胺醇气雾剂，上述症状无明显缓解。

既往史：冠心病病史；2型糖尿病病史；高血压病史；甲状腺功能低下病史等。

查体：精神一般，强迫坐位，查体合作。口唇发绀。胸廓双侧桶状胸，双侧呼吸运动减弱。双肺叩诊呈过清音；双肺呼吸音粗糙。双肺可闻及散在喘鸣音、湿啰音。腹膨隆。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞10.5×109/L（4~10×109/L），中性粒细胞比率83.8%（45~77%），淋巴细胞比率10.30（20~40%），中性粒细胞数8.8（2~7.7%×109/L）。血清生化：尿酸462.0（140~428），葡糖糖15.91（3.9~6.1），Na135.7（136~145）。Pro-B型前脑钠尿肽316（0~300pg/ml）HbA1c糖化血红蛋白8.9（4~6）。

2014年3月20日初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），慢性肺源性心脏病；冠心病：陈旧性前间壁心肌梗死；2型糖尿病；高血压病2级（极高危组）；桥本氏甲状腺炎：甲状腺功能低下；前列腺增生症。

2014年3月21日痰液检验报告单：未生长致病菌。

死亡记录：患者于2014年3月23日9:50突然出现气喘明显，口唇发绀，立即给予甲强龙40mg静推，同时心电监测，并联系麻醉科呼吸机辅助呼吸。心电监测示心率100次/分，血压110/50mmHg，指脉氧渐下降至80%以下。9:52患者意识丧失，叹气样呼吸，立即给予更换面罩，尼可刹米3mg、洛贝林1.125静推，联系麻醉科气管插管。9:55患者心率下降至20~30次/min，逸搏心律。给予肾上腺素1mg、阿托品0.5mg静推，碳酸氢钠注射液100ml快速静点。并给予续点葡糖糖250ml+洛贝林9mg+尼可刹米1.125g静点。此时患者心率10次/分左右，逸搏心律。给予电除颤一次，无好转，给予异丙肾上腺素1mg静推，随后再次给予200J电除颤1次。10:04患者心率为0。...麻醉科气管插管辅助呼吸。10:22宣布临床死亡。

最后诊断同初步诊断。死亡原因：呼吸衰竭。

病人费用汇总单：超声波治疗，数量：10。

长期医嘱记录单：

3月20日9:59~3月23日10:22Ⅰ级护理。

3月20日10：15~3月21日9：03：5%葡萄糖注射液100ml+注射用多索茶碱0.2g+胰岛素注射液1u:静脉输液：QD。

3月21日9：03~3月23日10：22：5%葡萄糖注射液100ml+注射用多索茶碱0.2g+胰岛素注射液1u:静脉输液：QD。

    3月20日14：38~3月23日10：22：0.9%氯化钠注射液40ml+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+注射用氨溴索30mg:雾化吸入BID。

临时医嘱记录单：

3月20日14:38硫酸沙丁胺醇气雾剂（1.0瓶）2mg，14:40执行。

3月20日14:38硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液（1.0瓶）5mg，雾化吸入：14:40执行。

3月20日17:01：5%葡萄糖注射液100ml+注射用多索茶碱0.2g+胰岛素注射液1u:静脉输液。

3月21日9:03：5%葡萄糖注射液100ml+注射用多索茶碱0.2g+胰岛素注射液1u:静脉输液（续）。

3月21日11:05：盐酸特拉唑嗪胶囊：2mg，口服。

3月22日1:48：二羟丙茶碱注射液：0.25g，肌肉注射。

3月23日1:06：二羟丙茶碱注射液：0.25g，肌肉注射。

3月23日10:23：宣布临床死亡。

三、检验过程

1、检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

2、专家会诊

    本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据送检部分病历材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：

1、不支持患者为晚期COPD病人

理由：COPD急性加重期指患者出现超越日常状况的的持续恶化，并需改变基础COPD常规用药者。本例患者此次入院诊断为COPD急性加重期，但并非COPD晚期病人。因入院时患者未诉有胸闷，食欲减退等症状；查体未见有体重下降，肌肉萎缩、无力等体征。故此，不支持其为晚期COPD病人。（摘引自：《中华医学会-呼吸病学分册》P12）。

2、临床治疗方案缺乏指导

理由：根据吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC及FEV1%预计值结果，可将COPD肺功能分为Ⅰ~Ⅳ级，分别对应轻度、中度、重度及极重度。再根据肺功能分级结合临床表现估计COPD患者的严重程度。患者体重指数（BMI）,6分钟步行距离（6MD）以及生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计COPD病情严重程度的指征。估计COPD患者的严重程度目的是更好指导临床治疗，也是常规要求。就现有病历材料，未见医方按照常规要求对本例患者行COPD严重程度分级，因此，不排除其对临床治疗方案缺乏指导原则。

3、是否采用了符合常规的吸氧治疗，需进一步核实。

理由：COPD急性加重期患者需要控制性吸氧。发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。FiO2=21+4×氧流量（L/min），公式作为参考。一般吸入氧浓度应为28%~30%，避免因浓度吸入过高引起二氧化碳潴留而致酸碱失衡影响机体代谢。送检病历中长期医嘱载：3月20日9:59~3月23日10:22吸氧，因目前送检材料未提供病程记录等，故无法反应医方是否采用了符合常规的吸氧治疗，对此尚需进一步核实。

4、未见头孢美唑钠药敏试验的记载，存在过失行为。

理由：COPD急性加重期治疗首先明确疾病严重程度及确定病因，如系为细菌感染还是病毒感染。一般，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌。患者对初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰液时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹诺酮类；较重者可应用头孢曲松钠2.0g加生理盐水100ml静滴，1次/日。肺心病的治疗原则：纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；预防并发症；改善生活质量。急性加重的主要原因是呼吸道感染，同样需要根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或“经验”用药。

患者入院后血常规检查示：白细胞10.5×109/L（4~10×109/L），中性粒细胞比率83.8%（45~77%），中性粒细胞数8.8（2~7.7%×109/L）提示患者存在中度感染。医方使用了头孢美唑钠予以治疗。注射用头孢美唑钠使用说明书载明：使用本品时，原则上应做药敏试验（目的是试验性明确细菌是否对该药敏感），且用药应限于治疗疾病必要的最短期间，防止出现耐药菌等。就送检材料未见有头孢美唑钠药敏试验的记载，其存在过失行为。使用该药时，从给药开始到结束，患者应保持安静状态，充分观察。特别是给药刚开始时要充分注意观察。老年患者因生理机能降低，易发生不良反应，必须准备好休克的急救措施。对此，需要结合病程记录及护理记录判断其是否存在用药后不良反应及实施抢救措施是否及时。

5、医方在使用下列药物时存在过失行为。

（1）注射用盐酸氨溴索与硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液同瓶混合，违反说明书规定：

理由：注射用盐酸氨溴索（开顺）（核准日期2013年03月01日）说明书载：本品不能与PH值大于大于6.3其它溶液混合使用。禁止本品与其它药物在同一容器内混合。用法用量：用前用5ml无菌注射用水溶解，缓慢静脉注射。成人：2次/天，30mg/次。不良反应包括过敏性休克。警告：该品在上市后安全性监测中有严重过敏性休克的报告，故用药后出现过敏反应应立即停药，一旦出现过敏性休克应立即给与急救。

硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液说明书载：间歇治疗每日重复4次，应从低剂量开始。成人：2.5~5.0mg。不良反应：心动过速，支气管痉挛。伴有心血管疾病及糖尿病患者慎用。

本例，据长期医嘱记载：3月20日14：38~3月23日10：22：0.9%氯化钠注射液40ml+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+注射用氨溴索30mg:雾化吸入BID。临时医嘱记录单：3月20日14:38硫酸沙丁胺醇气雾剂（1.0瓶）2mg，14:40执行。3月20日14:38硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液（1.0瓶）5mg，雾化吸入：14:40执行。上述治疗方案反映了：（1）医方明显违反了注射用盐酸氨溴索说明书“禁止本品与其他药物在同一容器内混合”的使用规定；（2）医方未按照硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液说明书从低剂量开始（观察其支气管是否达到充分扩张而适时调整剂量）的间歇治疗规定。

以上医疗过错行为均可能导致患者在原有基础疾病及血糖不稳定的情况下，诱发严重的不良反应：如心动过速、支气管痉挛及严重过敏反应，故此，不能排除其与3月23日9:50（用药期间）患者突发喘憋等病情变化后死亡之间存在一定因果关系。

（2）“硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液”和“地高辛片”药物使用存在不当行为。

理由：硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液使用说明书载明：心血管功能不全、高血压、糖尿病患者要慎用；左甲状腺素可以增加本品的不良反应（患者患有桥本甲状腺炎并服用左甲状腺素）；与洋地黄类药物如地高辛合用，可增加诱发心动过速的危险性。据长期医嘱记载：3月23日7:24~10:22患者使用了地高辛片，9:50患者突发喘憋，心率100次/分，血压下降。不排除患者病情突发变化与其不当使用地高辛之间存在一定因果关系。

长期医嘱记录单：3月20日9:59~3月23日10:22为Ⅰ级护理。故，若因治疗需要而必须使用沙丁胺醇药物时，应当密切观察病情变化，施行符合Ⅰ级护理的医疗行为，以便及时发现病情变化并作出正确应对不良反应的措施，对此，尚需结合病程记录和护理记录进一步核实。

（3）医方选择注射用多索茶碱治疗存在不当行为

理由：（1）注射用多索茶碱使用说明书载明：不良反应可致高血糖。本例患者既往2型糖尿病，本次入院经电脑血糖监测、糖化血红蛋白（HbA1c）化验结果8.9（4~6）均升高。（2）说明书载明：患心脏病、高血压患者、老年人、慢性肺心病、心脏供血不足或合并感染的患者须慎用。故，此种情况下宜尽量避免使用该类药物。（3）茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法，并监测血药浓度，送检材料中未见医方行血药浓度监测的记载。

（4）“盐酸特拉唑嗪胶囊”药物使用违反说明书规定

理由：盐酸特拉唑嗪胶囊说明书记载：良性前列腺增生：首次剂量为1mg，睡前服药首次给药期间应密切观察病人，以避免发生严重的低血压反应。高血压：首次剂量为1mg睡前服用首次给药期间应密切观察病人以避免发生严重的低血压反应在临床试验中除首次用药在睡前外其它用药时间宜在早晨。在治疗的最初7天并且包括各给药间期发生低血压不良反应事件的危险最大。停药后需重新开始治疗者，亦必须从1mg开始渐增剂量。

据临时医嘱记载：3月21日11:05：盐酸特拉唑嗪胶囊：2mg，口服，其违反了用药规定，不排除因其过失用药而导致BP降低（因未见有医方对患者血压监测记录）后，机体缺氧诱发患者突发喘憋（3月23日9:50），等病情恶化之间存在一定因果关系。

6、未见有医方对甲状腺功能减退的化验，存在过失行为。

理由：桥本氏甲状腺炎所致甲状腺功能减退者需要根据血清TSH和T4值调整用药剂量。甲状腺功能低下服用药物需定期监测血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH，直至正常水平。患有冠心病患者宜从更小剂量开始，小剂量缓慢增加，避免诱发和加重冠心病。本例患者患有甲状腺功能低下，冠心病等，查阅病历资料未见有医方对于血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH浓度监测，存在过失行为，不排除其与3月23日9:50患者突发喘憋等病情恶化之间存在一定因果关系。

综上所述，西安X医院对患者G的诊疗行为存在过失；该医疗过失行为与患者的死亡后果之间是否存在一定的因果关系；参与度暂建议拟60~80%。

五、论证意见 

1、西安X医院对患者G的诊疗行为存在过失；

2、该医疗过失行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系；

3、参与度暂建议拟60~80%。

论证人： 王  鹏  法医学博士（主检法医师）  

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士（法医师）

            北京京城明鉴法医学研究院 

                                          二○一四年六月二十日  

附件：1、部分参考文献；2、说明

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-护理学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.

[5]陆再英, 钟南山. 内科学[M] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南( 2007 年修订版) [J] . 中华 

   内科杂志, 2007, 46(3) :254，261.

[7]王鸿利. 实验诊断学[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2005: 255-256.

[8]付海霞, 张嘉莹, 李庚山, 等. 慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平研究[J].实用诊断与治疗杂志, 2006,  

   20(10) : 705-707.

[9]陈文采, 陈志奎, 葛世俊, 等. 快速检测B 型钠尿肽对鉴别急性呼吸困难的临床意义[J].中国实验诊断学,  

   2005, 9(4) : 623-625.

2、特别说明:

   论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供有关单位参考使用。