北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]医论字第054号
一、基本情况
委 托 人：Z
委托日期：2014年6月15日
委托事项：X医院对患者XXX的诊疗行为是否存在过错；若存在医疗过错，则其与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系。
送检材料：1、X医院XXX急诊病历、住院病历（病案号：203355）复印件各1份；2、中国人民解放军北京军区总医院住院病历（病案号：863757）复印件1份；3、北京协和医院门诊病案（病案号：1793080）复印件1份；4、中国中医科学院广安门医院XXX门诊病历、住院病案（住院病历号：148038）复印件各1份。
受理日期：2014年6月20日
审查日期：2014年6月20日～7月20日
患 者：XXX（已故）。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年9月3日，患者主因“发现尿中泡沫增多2年，间断浮肿1年，发热1天”入住X医院（以下简称“医方”），入院诊断为肾病综合征（继发），乙肝病毒相关性膜性肾病，高脂血症；应激性溃疡并出血；高血压2级（极高危）；毛囊炎，经诊治后于2012年9月6日出院。后分别就诊于中国医学科学院广安门医院、协和医院及北京军区总医院治疗。最后诊断为肺栓塞；剥脱性皮炎；急性肾衰；消化道出血等。现委托人认为医方的诊疗行为存在过错，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年9月3日~2012年9月5日（？6日）X医院住院病历（病案号：203355）摘：
住院病案首页：入院途径：急诊。出院时间：2012年9月5日10:00。出院记录：出院日期：2012年9月6日。出院时情况：患者体温正常，未再发热，咳嗽、咳痰有所减轻，尿量较前增多，白天820ml。
病历记录：入院记录：主诉：发现尿中泡沫增多2年，间断浮肿1年，发热1天。
现病史：...2012年8月8日行肾穿刺活检，病理回报为乙肝病毒相关性膜性肾病。患者自行到广安门医院进一步中西医治疗。3天前朝阳医院复查生化。1天前晨起患者进食剩饭后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色物，有反酸、烧心不适，傍晚出现发热，体温37.7℃，伴寒战，同时出现咽痛、咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量较多，来我院急诊就诊，T40.2℃。
体格检查：满月脸，向心性肥胖。全身皮肤、粘膜无黄染、瘀斑及出血点。
2012年9月3日初步诊断：肾病综合征：乙肝病毒相关性膜性肾病；急性支气管炎；高脂血症；应激性溃疡并出血；毛囊炎；高血压2级（极高危）。
长期医嘱记录单：9月3日10：04（开始时间）：阿司匹林肠溶片，100mg口服，1/日，无停止时间。9月3日14：01（开始时间）：低分子肝素钠注射液6400iu皮下注射1/日，停止时间：9月4日：8:46。9月4日8：50（开始时间）：银杏达莫注射液，没有停止时间。临时医嘱记录单：8:49：银杏达莫注射液。
临时医嘱记录单：9月3日9：53：注射用双黄连（冻干）2.4g+葡萄糖注射液500ml，静脉输液。9月3日9：54：氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，静脉输液；9月3日9：55：氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，静脉输液，哌拉西林钠他唑巴坦钠免皮试。
2012年9月3日确定诊断：肾病综合征（继发）：乙肝病毒相关性膜性肾病，急性肾功能衰竭；急性支气管炎；高脂血症；应激性溃疡并出血；毛囊炎；高血压2级（极高危）；肝功能异常。
出院诊断：肾病综合征（继发）：乙肝病毒相关性膜性肾病，急性肾衰；急性支气管炎；高脂血症；应激性溃疡并出血；毛囊炎；高血压2级（极高危）；肝功能异常。
2、2012年9月5日~9与18日中国中医科学院广安门医院XXX住院病案（住院病历号：148038）摘：
出院记录摘：入院诊断：西医诊断：1、急性肾损伤；2、肾病综合征：乙肝病毒相关性膜性肾病，低蛋白血症，肾性高血压；3、高脂血症；4、高尿酸血症。
2012年9月11日患者诉颜面、四肢浮肿较前减轻，四肢及腹部新发皮疹，略有瘙痒，仍有腰酸。2012年9月14日患者颜面仍有水肿，皮疹较前增多，部分有水泡，仍有瘙痒。皮肤科会诊：过敏性皮疹。
出院时患者皮疹加重，上肢及头面部出现新发水泡，进食困难，全身疼痛。患者家属联系301医院皮肤科，要求转院。
3、2012年9月18日北京协和医院门诊病案（病案号：1793080）摘：
入院诊断：Steven-Jonson综合征；急性肾功能不全。证明书：患者因Steven-Jonson综合征（药物过敏），急性肾功能不全。
4、2012年9月24日~9月26日北京军区总医院住院病历（病案号：863757）摘：
主诉：过敏性皮肤破溃15天伴高热4天余。最后诊断：肺栓塞；剥脱性皮炎；乙肝病毒相关性膜性肾病；急性肾衰；消化道出血；低蛋白血症；贫血；高血压；高脂血症；肾病综合征；肺部感染。9月26日14:10患者出现心跳停止。16:00宣布死亡。死亡原因：肺栓塞。
三、检验过程
1、检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，现分析如下：
X医院对患者诊疗过程中存在过失行为：
患者2012年9月3日就诊首钢医院时入院诊断为：肾病综合征：乙肝病毒相关性膜性肾病；急性支气管炎；高脂血症；应激性溃疡并出血；毛囊炎；高血压2级（极高危）。2012年9月18日北京协和医院入院诊断：Steven-Jonson综合征（药物过敏）；急性肾功能不全。
（一）医方选择使用阿司匹林肠溶片、低分子肝素钠抗凝及银杏达莫注射液存在不妥，不能排除患者之后被确诊的Stevens-Johnson综合征与其存在一定因果关系。
1、阿司匹林肠溶片使用说明书规定：禁忌症：活动性消化性溃疡，严重的肾功能衰竭；严重的肝功能衰竭禁用该药。本例患者入院诊断有应激性溃疡伴出血，肝、肾功能不全的情况下使用本品存在不妥。
辜臻晟报道因使用解热镇痛药引起Stevens-Johnson综合征1例。原因推测为此药中某些成分作为外来抗原激发了机体的特异性细胞毒反应而诱发本病。雷云宏报道Stevens-Johnson综合征18例临床分析中认为：抗菌药及APC均易致Stevens-Johnson。张洋报道因服用APC等药物后引起Steven-Johnson综合征1例。
2、低分子肝素钠注射液使用说明书规定：禁忌症：活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤。而低分子肝素钠注射液的不良反应亦可出现严重过敏反应。本例患者入院诊断有应激性溃疡伴出血的情况下使用本品抗凝血存在不妥。
3、银杏达莫注射液说明书规定：注意事项：有出血倾向者慎用。本品与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，易引起出血倾向。不良反应同样有有皮肤过敏反应。本例患者入院诊断有应激性溃疡伴出血的情况下同时使用本品及低分子肝素钠亦存在不妥。
（二）医方使用注射用双黄连存在不妥，不能排除其与之后诊断的Steven-Johnson综合征之间存在一定因果关系。
1、注射用双黄连为中药制剂，系由金银花、连翘、黄芩等多味中药提取而成，其分子结构大，代谢产物多，如肉眼不可见的细粒沉淀作为抗原及金银花中所含有绿原酸（它既具有抗菌抗病毒作用，又具有致敏原作用），进入体内，刺激免疫系统产生抗体，其中的IgE有较强的亲细胞性，能与皮肤、支气管、血管壁的“靶细胞”结合，由于机体个体敏感性，致其对某些代谢产物或中间生成物等过敏。以后当同一抗原再次于已致敏的个体接触时，能激发广泛的1型变态反应。也即，某些成分作为外来抗原激发了机体的特异性细胞毒反应而诱发本病。因此，（1）医护人员在应用双黄连注射液时，首先考虑是否为必须使用，是否有替代医疗方案；（2）严格掌握适应证，剂量适当，权衡利弊，谨慎用药，尽量选择口服制剂（据统计，静脉系统给药发生不良反应发生率远远高于其它给药途径），因绿原酸经消化道可转化成无致敏活性物质。若确需静脉给药，以粉针剂为最好；（3）详细询问家族史、用药史和过敏史，对使用双黄连曾有过不良反应者禁用，过敏体质者慎用或不用；（4）遵守中药制剂单独使用原则，勿与其他药物混合配制。配药空针也不要混用；（5）保证在用药中使用同一批号产品；（6）初次用药时应严密观察。（7）据统计，在中药制剂所致不良反应中，双黄连发生输液反应为多见，2009年02月双黄连注射液发生致死病例被卫生部紧急叫停（国家食品药品监督管理局-国家药品标准（WS3－B－2104－96－2010）。其不良反应可致患者过敏性休克。
本例患者入院诊断有急性支气管炎，针对此病症的治疗可选择其它多种药物，或者选择口服双黄连；另外，医方是否按照使用说明书注意事项尽到谨慎的注意义务尚需结合病程记录进一步分析。据国家食品药品品监督管理局网站公布，该药品存在临床不合理使用情况，主要表现为：配伍禁忌用药，超剂量用药，超适应证用药，过敏体质用药。部分严重不良反应系由不合理用药引起。
2、孙正纤，刘彦平等曾在《中国实用儿科杂志》（2006年第4期）报道“静滴双黄连致Steven-Johnson综合征2例”。
总之，不能排除医方使用注射用双黄连（冻干）与患者Steven-Johnson综合征发病之间存在一定因果关系。
（三）医方使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠存在过失行为，不能排除其与患者罹患Steven-Johnson综合征之间存在一定因果关系。
1、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠使用说明书规定：适应症：本品适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染。1、由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的大肠埃希菌和拟杆菌属（脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌、多形拟杆菌或普通拟杆菌）所致的阑尾炎（伴发穿孔或脓肿）和腹膜炎。2、由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的金黄色葡萄球菌所致的非复杂性和复杂性皮肤及软组织感染，包括蜂窝织炎、皮肤脓肿、缺血性或糖尿病性足部感染。3、由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的大肠埃希菌所致的产后子宫内膜炎或盆腔炎性疾病。4、由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的社区获得性肺炎（仅限中度）。5.由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的金黄色葡萄球菌所致的中、重度医院获得性肺炎（医院内肺炎）。
医方使用本品的适应证把握不严谨，如本例患者感染细菌是否对哌拉西林耐药，对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β内酰胺酶的细菌引起不得而知；另，本例患者急性支气管炎亦未达到的中、重度感染。
2、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠使用说明书规定：用法用量：将适量本品用 20ml 稀释液 ( 氯化钠注射液或灭菌注射用水 ) 充分溶解后，立即加入 250ml 液体( 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液)中；静脉滴注，每次至少 30 分钟；对于肾功能不全患者，推荐的用量见下表：肌酐清除率( ml/分钟)推荐用量40~90一次3.375g ，每 6小时1次，一日总量12g/1.5g，20~40一次 2.25g ，每6小时1次，一日总量8g /1.0g< 20一次2.25g ，每 8小时1次，一日总量 6g/0.75g。
据临时医嘱所记载内容分析，并未反映出医方按照以上使用说明书规定用法和用量使用本品。
3、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠使用说明书规定：注意事项：1、用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用；2、有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关肠炎者皆应慎用；肾功能减退者应适当减量。
据临时医嘱记录单记录：9月3日9：55：氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，静脉输液，哌拉西林钠他唑巴坦钠免皮试。同时亦未见有青霉素皮试试验，违反了药品使用规定。
4、本药品不良反应：(1)皮疹、瘙痒；(2)过敏反应，等。
总之，医方在使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠违反了药品使用说明规定，存在过失行为，不能排除其与患者罹患Stevens-Johnson综合征之间存在一定因果关系。
Stevens-Johnson综合征是临床最严重的有皮肤损害的、威胁患者生命的药物不良反应。是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症。患者表现为快速进行性的皮肤斑丘疹和疱疹，而后发展为皮肤黏膜溃疡及脱落。很多原因都可以引起Stevens-Johnson综合征，例如药物、感染、疫苗和移植物抗宿主病等，而药物是引起Stevens-Johnson综合征的主要原因。据报道，超过100种药物可以引起此病。Stevens-Johnson综合征多见于用药的前两周内发病。
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征可出现发热、白细胞增多、肾功能衰竭、肺栓塞、胃肠道出血、脓毒血症等现象。
本例患者发病前有明确服药史，Stevens-Johnson综合征发病在服药后2周内；所服部分药物均可能导致Stevens-Johnson综合征；而可能导致Stevens-Johnson综合征的几种药物在使用方面均存在不妥或过失行为；患者临床死亡原因为肺栓塞，故此认为，医方在对患者XXX的诊疗行为中存在过错，该过错行为与其罹患Stevens-Johnson综合及其并发症（死因：肺栓塞）之间存在一定因果关系。
五、论证意见
1、X医院对患者XXX的诊疗行为存在过错；
2、该医疗过错行为与其损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。
论证人： 王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年七月二十日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-肾病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社,2008:15.
[6]辜臻晟．Stevens-Johnson综合征1例[J]．眼科新进展．1999，2(15).
[7]赵辨．临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2003：750．
[8]万媛.例口腔-黏膜-皮肤-眼综合征患者的护理.
[9]肖洁，Stevens-Johnson综合征并发闭塞性细支气管炎2例报告及文献复习.
[10]李爱莲,雷振春.Stevens-Johnson综合征2例诊治分析[J]-浙江医学2010,32(1).
[11]李晓卿.Stevens-Johnson综合征合并呼吸衰竭一例[J]-中国小儿急救医学 2010(2).
[12]雷云宏，Stevens-Johnson综合征18例临床分析.
[13]何学连;刘智胜S.tevens-Johnson综合征发病机制研究进展[J]-国际儿科学杂志 2009(06).
[14]胡亚美，江载芳主编．实用儿科学[M]．第7版，北京：人民卫生出版社，2002．692．
[15]汪受传.中药针剂治疗小儿肺炎临床评价[J]．中国实用儿科杂志，2000，15(10)：594．
2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。 |
