北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]伤论字第52号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：对送检的“XX市公安局刑事科学技术室法医学人体损伤程度鉴定书（S）公（刑）鉴（伤）字[2013]1692号”及“XXX市公安局刑事警察支队技术处法医学人体损伤程度鉴定书（D）公（刑）鉴（伤）字[2014]24号”进行法医学文证审查、论证。
受理日期：2014年7月16日
送检材料：1、XX市公安局刑事科学技术室法医学人体损伤程度鉴定书（平）公（刑）鉴（伤）字[2013]1692号”复印件1份；2、“XXX市公安局刑事警察支队技术处法医学人体损伤程度鉴定书（青）公（刑）鉴（伤）字[2014]24号复印件1份；3、XXX市通用门（急）诊陈松光病历复印件1份；4、山东省立医院陈松光门诊病历复印件1份；5、山东大学齐鲁医院住院病历（病案号：13033361）复印件1份；6、XX市第三人民医院住院病案（病案号：463706）复印件1份；7、哈尔滨医科大学附属第一院彩色多普勒超声诊断报告单（超声号：U14050338）复印件1份。
审查日期：2014年7月18日～2014年7月28日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
伤 者：陈松光，男，身份证号码：371522199012052336，住址：XX市大泽山镇东岳石村。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2013年10月9日，陈松光因故被他人殴打致伤。2013年10月11日XX市公安局法医鉴定其伤情为轻微伤，2014年2月17日对其门脉高压、脾切除进行了补充鉴定。2014年3月7日XXX市公安局刑事警察支队法医鉴定仍为轻微伤。现委托人对伤者陈松光的损伤程度存有异议，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2013年10月9日~2013年10月27日XX市第三人民医院住院病案（病案号：463706）摘：
入院途径：急诊。主诉：头部及胸部外伤后疼痛1小时，伴昏迷数分钟。现病史：病人于2小时前被他人打伤，伤及头胸部，当即昏迷。感胸闷、憋气。既往史：既往体健。查体：...肝脾未触及。
2013年10月9日23:27：胸部+全腹部CT诊断报告书（检查ID：CT00157602）： 影像所见：肝脏大，各叶比例在正常范围之内，外形轮廓规整，肝实质内未见异常密度改变。脾脏明显增大，内示条状高密度影。
2013年10月27日上腹部CT检查报告单（CT号：463706）：肝脏大小形态正常，肝内可见多个低密度灶，边缘模糊，肝内胆管未见扩张；脾脏体积明显增大，前1/3可见小片状高密度灶，边界模糊；胰腺显示较饱满。
2013年10月29日上腹部增强CT诊断报告：肝实质内见多个强化低密度影，较大者位于左叶，截面月11mm。肝内外胆管未见明显扩张。胰腺大小形态未见异常。脾脏明显增大，其前部可见大片低密度无强化区，边界清楚；脾静脉、门静脉及其分支明显增粗。腹膜后未见明显中的淋巴结。印象：脾大，门静脉系统扩张（原因？）；脾脏低密度（梗塞？）
2、2013年10月9日~2013年11月1日XXX市通用门（急）诊陈松光病历摘：
10月27日：主诉：恶心、呕吐、发热。PE：左上腹触及肿大的脾脏。外院CT：肝大，无明显硬化。血常规：WBC2.8×109/L，PLT120×109/L。超声提示：考虑肝血管瘤。
10月28日：诉左中上腹疼痛，黑便，并混有鲜血。CTA示：门脉高压征，布加综合征。腹部CTA图像所见：下腔静脉通过第二肝门后管径明显变窄，显影浅淡。门脉管径增宽，走形迂曲，肝脏形态如常。下腔静脉改变符合布加综合征。心脏超声：左房、左室扩大；二尖瓣返流（轻度）；左室收缩功能轻度降低；肺动脉高压（轻度）。
3、2013年10月30日~11月16日山东省立医院陈松光门诊病历
山东大学齐鲁医院住院病历（病案号：13033361）摘：
2013年11月1日：超声描述：下腔静脉走形正常，内透声好，血流信号充盈完整，肝后段生理搏动存在。肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉走形正常，内透声好，血流信号充盈完整。门静脉与肝静脉之间探及多个吻合支显示。提示：下腔静脉检查未见明显异常；门静脉及脾静脉增宽，符合门脉高压。2013年11月18日：抗线粒体抗体测定、抗核抗体谱均为阴性。
4、2013年11月19日~2014年1月7日山东大学齐鲁医院住院病历（病案号：13033361）摘：
2013年11月24日手术记录：术前诊断：门脉高压。手术名称：脾切除。...肝脏呈小结节样硬化表现。
2013年11月27日脾脏病理诊断：慢性淤血性脾大。
5、2013年10月11日XX市公安局刑事科学技术室法医学人体损伤程度鉴定书（平）公（刑）鉴（伤）字[2013]1692号摘：
陈松光唇部皮肤挫伤、内侧粘膜破损构成轻微伤。
6、2014年3月7日~3月24日“XXX市公安局刑事警察支队技术处法医学人体损伤程度鉴定书（青）公（刑）鉴（伤）字[2014]24号摘：
...因病情进行性加重，行脾切除术，术中见腹腔内中量腹水，肝脏呈肝硬化表现，脾脏明显淤血肿大，切除之脾经病理诊断为慢性淤血性脾肿大。综上，被鉴定人陈松光伤后当日即有肝大、脾大等表现，脾脏为慢性淤血性肿大，符合慢性改变，非本次外伤所能形成，因此，不宜评定损伤程度。但外力作用、情绪激动等因素可有加重作用。
三、检验过程
（一）检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》相关规定，进行检验、审查。
（二）特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员共同参与研讨、会诊。
（三）活体检查
步入检查室，神清，对答切题，查体合作。胸廓对称，呼吸平稳。胸廓挤压试验阴性。腹平软，无压痛，左肋缘下可见一斜行长17.9cm手术切口遗留瘢痕。骨盆挤压及分离试验阴性。腹平软，无压痛。
（四）阅片所见
2013年10月28日腹部血管造影：下腔静脉通过第二肝门后管径不均匀，显影欠充分；门静脉管径增宽；脾肿大。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
(一）若布-加综合征的临床诊断成立，则外伤可成其为发病的病因，即，本例伤者于2013年10月28日行CTA后，所诊断的布加综合征符合2013年10月9日腹部外伤所致；外伤与其最终脾切除之间存在直接因果关系。
1、权威书籍明确记载布加综合征的病因包括“外伤”
（1）中华医学会《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（P109）将布加综合征（Budd-Chiari syndrome）定义为：由于各种原因(并非仅仅系自身原因)所致的肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。书籍中明确记载：发病因素包括腹部创伤，血液高凝和高粘状态等。
（2）吴孟超院士《肝脏外科学》记载：1845年Budd、1899年Chiari最先报道了由于肝静脉血栓导致的肝静脉闭塞而引起门脉高压。目前所指的Budd-Chiari综合征包括了任何原因引起的肝窦流出道受阻的疾病。引起肝窦流出道受阻病因包括下腔静脉先天性发育异常，如纤维隔膜形成、闭锁等所致的腔静脉和肝静脉流出道阻塞以及继发性梗阻如外伤、血栓形成，其中外伤是主要病因之一。
2、已有实际案例报道亦证实外伤可导致布加综合征
“第六届国际布加综合征学术大会暨汪忠镐血管论坛、首届中周布加综合征与静脉疾病介入治疗大会”论文报道：《外伤导致布-加综合征1例的诊断与治疗》。文章中表述：布-加综合症引起肝淤血、肝肿大，晚期可硬变及脾肿大、腹水及门脉高压症等。本例布-加综合症发病原因为创伤引起。肝脏外伤后可形成布-加氏综合征，尤其是第二肝门处的外力作用，因此，不要拘泥于传统的布-加综合征的发病原因。本病例发病原因包括肝脏外伤后第二肝门处血管内膜损伤局部形成血栓堵塞血管，导致血管闭锁或相对狭窄。
3、外伤导致布加综合征的机制
王忠诚院士《创伤学》记载：肝脏体积占腹腔容积的1/2，是腹内最大的实质性器官。因占面积大，故易致损伤。肝内含有肝动静脉、门静脉等。腹部血管损伤的伤因有钝挫伤、挤压伤，其发生多为减速型创伤或直接冲击创伤，减速可发生小的血管分支从大血管下撕脱；顿挫力（冲击）作用于血管壁时，也可因直接撞击、挤压作用或间接的震荡及血管腔内压力梯度骤变等因素导致血管内膜撕裂、甚至部分横断，继发腔内血栓形成栓塞或出血。外伤作用后多种因素可使得血液高凝状态亦可导致血栓形成。
首先，本例伤者于2013年10月9日被他人殴打胸腹部后胸闷、憋气，急诊入院，其腹部外伤史（病因）明确；其次，B超显示肝脏内低密度灶并考虑血管瘤，不排除其为“创伤性肝血管瘤”形成，此亦提示肝脏及其血管系统遭受到一定外力作用，进而可以导致肝静脉等血管内膜局部损或外力作用/外力后用药等因素致血液处于高凝状态（与肝脏合成凝血因子增加和抗凝血酶Ⅲ合成减少有关）等综合因素引发血栓形成并堵塞血管终致门静脉高压，继而出现脾淤血、脾肿大。再次，入院当时查体未触及肝脾，10月27日查体触及肿大的脾脏，提示脾肿大系渐进发展的动态过程，符合外力作用后病情逐渐加重的特点；最后，2013年10月29日脾静脉、门静脉及其分支明显增粗，腹部CTA图像所见下腔静脉通过第二肝门后管径明显变窄，显影浅淡，门脉管径增宽等，但并未见其有先天发育异常如纤维隔膜等病变。而2013年11月1日超声显示下腔静脉走形正常，内透声好，血流信号充盈完整，肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉走形正常（说明下腔静脉未见明显异常）。这一动态变化表明之前检查所见的门静脉及其分支、下腔静脉管径变化系功能性（如淤血性）所致，而非原发/先天性器质性病变。故此分析，本例伤者于2013年10月28日行CTA后，所诊断的布加综合征符合2013年10月9日腹部外伤所致。
（二）外伤致布-加综合征后直接引发门静脉高压、脾淤血性肿大。
门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集肠道（肠系膜上下静脉）、脾静脉、十二指肠上下静脉和胃左右静脉的血液回流。肝外窦前阻塞型是指肝脏本身并无病变，肝外门静脉及（或）其主要属支发生阻塞，肝静脉楔压不升高。门静脉系统阻力增加是门脉高压的始发因素。其病因包括肝静脉、脾静脉血栓形成（布-加综合征）。而导致门静脉高压的其它病因如慢性肝脏疾病如酒精性肝炎、慢性活动性肝炎、肉芽肿性肝炎、血吸虫病、血液恶性肿瘤；原发性门静脉硬化或Banti综合征；恶性肿瘤引起的肝内血管梗阻；热带性脾大；血管异常（动静脉瘘）等，尚无充分的证据证实其存在。伤者抗线粒体抗体测定、抗核抗体谱检测均为阴性，而阳性者可见于自身病变如原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等；2013年10月28日检验报告单显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶及ALT/AST比值正常。均不支持其存在明显的原发性肝、胆疾患。目前可用“外力作用导致布-加综合征后引发门脉高压、淤血性脾肿大”予以合理解释。
（三）本例伤者术后脾脏组织病理显示为慢性淤血性改变，符合其自身病情发展、变化特点。
首先，若伤者为病理性脾肿大时，则受到轻微外力作用即可导致其挫伤（血肿）或者撕裂伤（破裂伤）。目前未见有脾脏外伤性改变，且亦无证据证明脾脏自身存在器质性慢性疾病，慢性淤血性脾肿大应属于功能性脾大。
其次，《病理学》（全国高等院校教材，P12、P18）载明，遭受了损伤/缺氧的细胞，首先表现为代谢性变化；经过缺血后数分钟至数小时，受损伤细胞呈现组织化学和超微结构的变化；缺血数小时至数日，光镜下呈现及肉眼可见形态学变化，即病理变化或病变。细胞因受严重损伤而累积细胞核时，呈现代谢停止、结构破坏和功能丧失等不可逆性变化，细胞坏死。细胞坏死结局有机化，即坏死物由新生的肉芽组织吸收、取代坏死物的过程，最终形成瘢痕组织或纤维组织包裹。说明在组织器官受损或缺氧状态下，较短时间内即可形成坏死或者纤维包裹。门脉高压时，脾脏阻塞性充血、脾大，脾髓增生及纤维化随即发生。本例在伤后一个半月行手术治疗并观察组织病理切片见脾脏呈慢性淤血性该变，符合以上理论所述的该类疾病病情演变、发展特点。
综合分析本例伤者病情演进、发展的特点，并结合化验结果、手术及病理所见认为：引起本例伤者淤血性脾肿大原因系门脉高压，而引起门脉高压的原因又是布加综合征，而引起布加综合征的原因符合外伤。即，2013年10月28日CTA所提示的布加综合征可以用2013年10月9日其所受外力作用予以解释。因此认为，本例伤者2013年10月9日被他人殴打致伤与最终脾切除之间存在直接因果关系。
（四）损伤程度评价
依据《人体重伤鉴定标准》(1990[070])第六十八条及总则第三条之规定，伤者陈松光胸腹部遭受外力作用致布-加综合征引发淤血性脾肿大后行脾切除的损伤程度构成重伤。
五、审查意见
1、若布-加综合征的临床诊断成立，则外伤可成其为发病的病因，即，本例伤者于2013年10月28日行CTA后，所诊断的布加综合征符合2013年10月9日腹部外伤所致；外伤与其最终脾切除之间存在直接因果关系。
2、伤者陈松光胸腹部遭受外力作用致布-加综合征引发淤血性脾肿大后行脾切除的损伤程度构成重伤。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年七月二十八日
附件：1、部分参考文献；2、照片及图例；3、说明
1、部分参考文献
[1]赵子琴．法医病理学[M]．2004．
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[6]黄家驰,吴阶平.外科学,第1 版,北京: 人民卫生出版社.1979.
[7]卢文献，张晓辉，王锦波.罕见外伤导致布-加综合征1例的诊断与治疗.第六届国际布加综合征
学术大会暨汪忠镐血管论坛、首届中周布加综合征与静脉疾病介入治疗大会论文.
[8]中华医学会.临床诊疗指南-消化病学分册.
[9]吴孟超.肝脏外科学.
[10]王忠诚.创伤学.
2、伤者照片及图例
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；供有关机关参考使用。 |
