北京京城明鉴法医学研究院

文证审查意见书

    京法[2014]病论字第059号

一、基本情况

委 托 人：X 

委托事项：对送检的“XX市公安局物证鉴定室鉴定文书邮公物鉴（病理）字[2012]116号(以下简称“XX鉴定”)”、“XXX省公安厅物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书D公物鉴字[2012]493号(以下简称“省厅鉴定”)”复印件进行法医学文证审查。 

受理日期：2014年7月27日

送检材料：1、XX市公安局物证鉴定室鉴定文书邮公物鉴（病理）字[2012]116号”复印件1份；2、XXX省公安厅物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书D公物鉴字[2012]493号复印件1份；3、XX市公安局鉴定结论通知书（邮公刑鉴通字[2012]第205号）、（邮公刑鉴通字[2012]第206号）、（邮公刑鉴通字[2012]第207号）及（邮公刑鉴通字[2012]第208号）复印件各1份；4、XX市公安局武安派出所“通知”复印件1份；5、XX市公安局关于S对其夫HH死亡申请重新鉴定的答复复印件1份；6、扬州市居民死亡注销户口证明复印件1份；7、XX市公安局复议决定书（邮公进告字[2012]第3号）复印件1份；8、委托人提供的其它相关材料复印件1份。

    审查日期：2014年7月27日～8月10日

死    者：HH，男，36岁（殁年），原住址：扬州市。 

二、检案摘要

    (一)案情摘要

据送检材料载：2012年8月12日凌晨2时许，武安派出所接报：沁园工地北侧新修路边的沟渠有人跳水，民警赶赴至现场，组织人员打捞，从沟渠内打捞出一具男尸。经调查，死者名叫HH。后经XX市公安局物证鉴定室、XXX省公安厅物证鉴定中心行法医学尸体检验后均认为HH系生前溺水死亡。现委托人对“XX鉴定”、“省厅鉴定”存有异议，故委托我院对送检文证资料复印件予以法医学审查、论证。

    (二)文证摘抄

    1、2012年8月30日~2012年9月11日XX市公安局物证鉴定室鉴定文书邮公物鉴（病理）字[2012]116号摘：

鉴定要求：确定死亡原因、判定致伤方式、推测死亡时间。

检验：8月30日邀请XXX省公安厅法医窦国宴、张开乔对HH的尸体进行了检验，并提取相关检材送扬州市公安局、XXX省公安厅进行检验。

尸表检验：尸长177cm。尸斑分布于尸体背侧未受压处。口鼻部、面部、右肩胛骨部、右腰部、右腹股沟及其他体表见较多泥迹。胸部以上、颈部、面部皮肤发红。翻动尸体，鼻腔内有血性液体流出。

左侧额颞部头皮见3.0×2.5cm暗红色改变。双侧睑球结膜充血、淤血，双侧角膜混浊，瞳孔不可视。鼻腔内有较多泥迹。口腔内可见少量液体，口腔粘膜完好，牙齿无缺损、松动，齿缝中有杂物。右耳前见2.5cm×2.0cm皮肤青紫。颈部皮肤未见异常。

右锁骨上方可见3.5cm×2.0cm皮肤暗红色改变，见有竖向条形瘢痕。右胸部乳头下方12.0cm×10.0cm范围内见点片状皮肤暗红色改变。右背部肩胛中线处见10.0cm×10.0cm皮肤暗红色改变，其上可见两个条状瘢痕，条长11.0cm。右肩胛上方见两个条形皮肤暗红色改变，大小分别为11.0cm×1.0cm、4.5cm×0.6cm。腰背部正中偏右13.0cm×2.5cm范围见散在表皮剥脱，左背腋后线处见1.5cm×1.0cm皮肤暗红色改变。右肩峰有2.5cm×1.5cm皮肤暗红色改变。右上臂外侧有大量泥迹，并见27.0cm×17.0cm的皮肤暗红色改变。右上臂内侧至腋窝下见16.0cm×15.0cm范围内有点片状皮肤暗红色改变，切开皮下未见异常，皮内见颜色改变。右肘关节外侧有3.5cm×2.0cm皮肤暗红色改变。右前臂近肘关节处可见6.0cm×1.0cm的条形表皮剥脱。右腕关节内侧有4.0cm×3.5cm皮肤暗红色改变。双手指腹皮肤皱缩、十指指甲紫绀。左肩关节背侧12.0cm×11.0cm范围内见片状皮肤暗红色改变，其内见多条表皮裂开。左前臂近腕关节见2.0cm×1.2cm皮肤红色改变，切开皮下，肌层出血。右大腿内侧见9.0cm×5.0cm皮肤暗红色改变。左大腿内侧见3.0cm×2.0cm皮肤暗红色改变。

解剖检验：自两耳后冠状切开头皮，左侧额颞部见6.0cm×5.0cm皮下出血。左侧颞肌前段部有7.0cm×6.0cm的颞肌出血。颅盖骨无骨折。打开颅骨，硬膜外无血肿，剪开硬脑膜，见硬脑膜下无出血，蛛网膜下腔未见出血。双侧颞骨岩部出血，颅底无骨折。

颈部皮下及肌层未见出血，甲状软骨及舌骨未见骨折，会厌部、声门下方均可见泥沙。左侧第2、3肋间肌近胸骨侧出血，双侧肋骨无骨折。剪开心包，心脏锐缘见出血斑，左心室前侧见出血斑。打开心腔，见心内膜颜色左淡右深。肺有握雪感，肺表面可见散在出血点。气管分叉处见大量冰渣，化冻后可见泥沙。食管内见大量血性液体。小肠距十二指肠1米处、2米处未见成形物质，3米处见有植物纤维，4米处见有菇类及少量植物纤维，5米多处见有韭菜叶类植物纤维，回盲部可见有果皮样物质。脾包膜皱缩。胸腹腔脏器未见明显损伤。

毒化检验未检出农药、杀鼠剂毒鼠强、催眠镇静类药物成分及乙醇成分。

病理诊断：1、局部表皮剥脱，皮下出血，出血区红细胞形态不完整，无明显炎症等生活反应；2、脑水肿，缺氧改变，脑组织自溶；3、肺水肿、气肿，细小支气管扩张，细小支气管内见异物，肺组织自溶。

硅藻检验：在肺检材中检见大量硅藻，在肾、肝检材中未检见典型硅藻形态，在现场水样中检见大量硅藻。

死亡原因：系生前溺水死亡。

致伤方式：HH左侧额颞部见表皮剥脱及皮下、肌层出血，相应部位颅骨无骨折、颅内无损伤出血，病理检验未见明显炎症等生活反应，分析认为左额颞部损伤符合死后头部与平面物体接触形成；躯干及四肢局部表皮剥脱、皮下出血，部分形态呈条状，出血区红细胞形态不完整，无明显炎症等生活反应，分析认为上述损伤打捞、搬抬尸体过程中可以形成。

死亡时间：死亡时间距末次进餐6小时左右。

2、2012年12月26日~2013年1月15日XXX省公安厅物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书D公物鉴字[2012]493号摘：

案情摘要：2012年8月12日凌晨2时许...报警，...在XX市沁园工地最高楼东侧灌溉渠跳水，至5时许打捞出尸体。

衣着检验：深蓝色长裤，见较多污泥附着，左大腿处前侧见一“L”形新鲜撕裂；棕色皮鞋，双鞋尖有少量污泥，右鞋跟外侧见少量污泥，右鞋底根部见少量泥沙，双鞋尖见较新鲜的擦划痕，方向为自上而下。阅打捞尸体照片，打捞时HH右手紧握一只无盖塑料矿泉水瓶，水瓶呈捏塌陷状。

复阅病理切片，左颞肌局部间质红细胞堆积，细胞形态模糊，期间见少量炎性细胞分布，双侧腕内侧皮肤见出血。

病理复检诊断：1、局部表皮剥脱、皮下出血，出血区红细胞形态不完整；2、脑水肿，缺氧改变，脑组织自溶；3、水性肺气肿，细小支气管扩张，细小支气管内见异物，肺组织自溶。

硅藻复检：...两者（肺、水样）硅藻类型基本一致。

论证：死者HH右手紧握一无盖矿泉水瓶，此系入水肢体痉挛之表现，反映HH的生前入水状态；结合尸体检验，HH头部损伤显著轻微，对应处颅骨无骨折，脑组织未见损伤性出血。...可以排除在昏迷状态下入水的情形。

鉴定人：XXX省公安厅：主检法医师：窦国宴。

三、检验过程 

   （一）检验方法

参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《机械性窒息尸体检验》(GA/T 150-1996)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”对送检材料复印件进行法医学论证。

   （二）特邀专家

本案特邀请原公安部物证鉴定中心麻永昌主任法医师、张继宗研究员及最高人民检察院庄洪胜主任法医师共同参与研讨。

四、分析说明

根据送检病历材料复印件并参照案情及专家会诊意见，分析如下：

   （一）关于尸检报告中技术实体方面

    1、尸体上存在机械性损伤改变，不论轻重，均需要进行生前伤和死后伤的鉴别，如本例尸体头部及躯体损伤性改变的定性。

当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微机构乃至光镜和肉眼可见的异常变化，称为损伤。表皮剥脱又称为擦伤，是指机械性暴力引起皮肤表皮与部分真皮的缺损。其法医学意义包括①表皮剥脱所在位置常标志暴力的作用点；②局部组织的炎症反应或痂皮形成等，可证明其生前伤并可推断成伤时间；③根据表皮剥脱的形态特征，分布位置和数目，并结合其他损伤可判断案件的性质及凶手意图。因此，尸体上的机械性损伤均需要进行生前伤和死后伤的鉴别。（摘引自：教材《法医学》第三版）

 2、鉴定意见书认定本例死者HH尸体上所示损伤性改变系死后损伤尚缺乏充分、详细的依据。

   （1）法医学上依靠“生活反应”来鉴别生前伤与死后伤。例如，出血，出血是各种组织损伤的重要生活反应。解剖时，若见流出的血液很快凝固，形成暗红色或红褐色有光泽的血块或浸润在组织中不易被水冲去的均提示生前损伤组织内出血。死后损伤出血，常局限于损伤局部，很少向周围组织流注，亦无血凝块形成。

本例尸表检验见头部及躯体多处皮下出血/皮肤颜色改变，但未见有切开后观察血液是否凝固亦或流动等性状的详细描述，不利于鉴别生前损伤出血还是死后损伤出血。

   （2）生前组织内出血因机体当时有一定的血压，故均可浸润周围组织而致皮肤颜色改变，故已发生颜色改变的皮下出血都是生前形成（摘引自：郭景元《法医鉴定实用全书》）。

本例尸表检验见：左侧额颞部头皮呈暗红色改变、右耳前见皮肤青紫、右锁骨上方、右胸部乳头下方、右背部肩胛中线处、右肩胛上方、腰背部正中偏右、左背腋后线处、右肩峰、右上臂外侧、右上臂内侧至腋窝下、右肘关节外侧、右前臂近肘关节处（表皮剥脱）、右腕关节内侧、左肩关节背侧、左前臂近腕关节、右大腿内侧、左大腿内侧等处均系皮肤颜色改变，不排除其系“已发生颜色改变的皮下出血”，即，生前损伤出血。

   （3）肿胀是机体对损伤的一种局部反应。由局部炎症性充血和血管通透性增高，使液体成分渗出所致。本例亦未见对上述皮肤颜色改变处是否有肿胀的详细描述。

   （4）常规诊断生前伤的组织学改变如局部淋巴结被膜下淋巴窦红细胞是否有聚集（各组织内出血时，红细胞1~2min即可从淋巴管流入局部淋巴结的淋巴窦内）、组织内是否有血红蛋白分解产物（若有，则证明其为生前伤）以及是否有血栓形成等均未做相应的描述、解释。

   （5）目前可通过扫描电镜经技术、酶组织化学技术、免疫组织化学技术和、酶标技术等诊断生前伤的新技术诸如：①纤维连接蛋白的测定（皮肤和皮下组织可疑损伤部位纤维蛋白于损伤后5~10秒即可形成，伤后存活3~5分钟，损伤部位可形成纤维蛋白质密网。沉没在水中的动物标本，纤维蛋白网可保存4~7天）；②炎性介质的测定（测定受伤组织中胺类如5-羟色胺或肽类炎性介质的含量）；③白蛋白测定（生前损伤部位组织中的白蛋白含量升高，并可保持18小时）。另外，白三烯、血栓素、白细胞介素等炎性介质以及白蛋白、多种酶、糖和核糖核酸等的含量在生前损伤局部组织中均可升高。尸检报告中均未提及以上内容。

   （6）炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的积极的、复杂的、反射性防御反应。炎症反应，伤后需2~4小时（另有书籍记载：中性粒细胞在伤后6~8小时首先游出），开始有多形白细胞游出、输送至炎症病灶。也就是说，假使身体生前遭受机械性损伤后约1.5小时（考虑到入水后存活一段时间）之内入水，并在较短时间内死亡，之后再对身体上的损伤组织行组织病理学观察其是否存在炎症反应，完全可能为阴性，因炎性细胞尚未游出。也就是说，此时虽未见炎症反应，但其损伤却为生前伤。

   （7）创伤愈合及瘢痕形成也是重要的生活反应。据《法医鉴定实用全书》记载：伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮。擦伤面低于周围皮肤，则大约未超过2小时，如已干燥，有痂形成，则约在伤后3~5小时。

本例尸表见：右背部肩胛中线处见10.0cm×10.0cm皮肤暗红色改变，其上可见两个条状瘢痕，右锁骨上方可见3.5cm×2.0cm皮肤暗红色改变，见有竖向条形瘢痕。故此，除非有证据证明上述两处瘢痕系此次事件之前的“陈旧性”瘢痕（据委托人<死者妻子>述，死者生前并没有上述瘢痕），否则不能排除其系生前遭受外力作用后形成的“新鲜”瘢痕。

综上所述，本案中“XX鉴定”所载“未见明显炎症反应”，并不能反应该损伤部位一定系死后形成。而在“省厅”复阅病理切片时发现“左颞肌局部间质红细胞堆积，细胞形态模糊，其间见少量炎性细胞分布”。首先，两次病理诊断前后不一致，其次，若确如“省厅”所见存在炎性细胞，则完全不能排除左颞部损伤系生前损伤。故此认为，有必要对原病理切片进行再次会鉴和/或对已固定组织进一步行“生活反应”检验。

    3、理论上，不能排除死者HH生前颅脑遭受外力作用致一过性意识障碍/麻痹性昏迷后入水的可能。

王正国院士《创伤学基础与临床》载：目前形成共识的脑震荡定义为“头部外伤后即刻发生的短暂性意识障碍状态”，意识障碍持续时间可长达30分钟，病理解剖学检查却无明显的脑组织病理改变。全国通用教材《法医病理学》记载：脑震荡很快死亡者，全脑皮层血管痉挛，大脑普遍呈苍白色，贫血状。光镜下仅见全脑呈急性缺血性改变。因此，外力导致脑震荡后可有长达十数分钟的意识障碍期甚至死亡而病理解剖却未能发现明显的颅骨骨折、脑出血及脑挫裂伤等的可能。

    本例尸检见①左侧额颞部见6.0cm×5.0cm皮下出血,左侧颞肌前段部有7.0cm×6.0cm的颞肌出血（可见炎性细胞）（正如“省厅鉴定”已将其定性为生前损伤，只是损伤程度显著轻微而已）,双侧颞骨岩部出血;②翻动尸体可见鼻腔内有血性液体流出（脑震荡常可伴有此症状），食管内见大量血性液体（鼻出血后反射性吞咽入食管内）；③鉴定书载：脑组织自溶。脑组织自溶（因未明确部分还是全部自溶）后，较难鉴别是否有生前出血如硬膜下、脑干出血等。自溶是指人死后，细胞受酶的作用导致细胞结构的破坏与溶解，组织软化甚至液化。脑组织自溶，则脑组织变软，脑回肿胀，脑沟变浅，甚至液化，红细胞破裂，血红蛋白浸染蛛网膜及脑表面，此时肉眼较难准确区分浸染区中是否存在生前脑出血改变（摘引自教材《法医病理学》P232）。故，综上分析认为，理论上，不能排除死者HH生前颅脑遭受外力作用致一过性意识障碍/麻痹性昏迷后入水的可能。

 4、经与生前溺死典型的尸体征象对比认为，本例尸体征象不完全符合典型的生前溺死征象。               

生前溺水典型尸体征象及本例尸体征象对比

生前溺死者，吸入肺内溺液（含有硅藻）经肺循环转入左心、再随体循环而分布全身，因此，在心、肝、肾、脾、骨髓、牙齿等均能发现溺液中的硅藻。抛尸入水，硅藻仅能进入肺，而不会进到体循环的各内脏。并与现场水样硅藻对比，若其种类分布一致，则有诊断溺死的价值（因目前发现的硅藻有15000余种）。值得注意的是，空气中也存在硅藻，如生前吸入体内，则死后也可能检出。还要特别注意检测过程中的污染。因此，在应用检验硅藻之有无来肯定或否定溺死时，必须在定性、定量基础上仔细分析。

“XX”尸检后将硅藻检验交由“省厅”，即“XXX省公安厅物证鉴定中心D公物鉴字[2012]325号”报告所载：在肺中检材检见大量硅藻，肾、肝检材中未检见典型硅藻形态，在现场水样中检见大量硅藻。可以看出，首先，体循环脏器如肝、肾中未检见硅藻；其次，从“XX”摘“省厅D公物鉴字[2012]325号”报告中并未显示出尸体肺中硅藻与水样中硅藻一致，也就意味着“XX鉴定”中所载硅藻检测对于诊断生前溺死并无价值。

   （二）关于尸检报告中程序方面

1、“省厅鉴定”违反了重新鉴定相关规定

根据司法部《司法鉴定程序通则》（2007）第三十一条第二款规定：参加过同一鉴定事项的初次鉴定的，重新鉴定时，原鉴定人应回避。“XX鉴定”载明：“2012年8月30日邀请XXX省公安厅法医窦国宴对HH尸体进行检验”，但是在“省厅重新鉴定”落款处仍然有窦国宴的签名，违反了上述规定。

 2、“XX鉴定”意见书书写格式存在瑕疵

    鉴定要求为确定死亡原因、判定致伤方式、推测死亡时间三项，但最终的鉴定意见中仅有死亡原因。

综上所述，送检的“XX市公安局物证鉴定室鉴定文书邮公物鉴（病理）字[2012]116号”、“XXX省公安厅物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书D公物鉴字[2012]493号”复印件所载的死者HH尸体上所示损伤性改变系死后损伤形成尚缺乏充分、详细的依据；理论上，不能排除死者HH生前颅脑遭受外力作用致一过性意识障碍/麻痹性昏迷后入水的可能；经与生前溺死典型的尸体征象对比认为，本例尸体征象不完全符合典型的生前溺死征象。 

五、分析说明

1、送检的“XX市公安局物证鉴定室鉴定文书邮公物鉴（病理）字[2012]116号”、“XXX省公安厅物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书D公物鉴字[2012]493号”复印件所载的死者HH尸体上所示损伤性改变系死后损伤形成尚缺乏充分、详细的依据。

2、理论上，不能排除死者HH生前颅脑遭受外力作用致一过性意识障碍/麻痹性昏迷后入水的可能。

3、经与生前溺死典型的尸体征象对比认为，本例尸体征象不完全符合典型的生前溺死征象。 

           论证人： 王  鹏  法医学博士（主检法医师）  

                        刘洪田  副主任医师

                        李生兴  法医学硕士（法医师）

                        张继宗  原公安部物证鉴定中心（研究员） 

                        麻永昌  原公安部物证鉴定中心（主任法医师） 

                        庄洪胜  原最高人民检察院（主任法医师）       

          北京京城明鉴法医学研究院 

                                          二○一四年八月十日  

附件：1、部分参考文献；2、说明

1、部分参考文献：
[1]赵子琴．法医病理学[M]．2004．

[2]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.

[3]李楚杰. 临床病理生理学( 上) , 广州: 广东科技出版社, 1990. 338.

[4]刘良．法医毒理学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2009：102-108．

[5]闵建雄．法医损伤学fM1．北京：中国人民公安大学出版社．2001：133-180．

[6]郭景元主编.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社, 1 9 5 0 .

[7]徐英含主编.实用法医病理学.第1 版.北京:群众出版社, 1 9 5 4.

[8]翟建安主编.法医学.第1 版.北京: 群众出版社,1 9 8 6.

[9]黄家驰、吴阶平主编.外科学,第1 版,北京: 人民卫生出版社.1979.

[10]陈康颐．应用法医学各论[M]．第1版．上海：上海医科大学出版社，1999．

[11]祝家镇．法医痛理学，第2版，北京：人民卫生出版社．1999．41．

[12]徐英含.最新法医病理学,第1版, 北京: 世界图书出版公司,1996 : 45.

[13]黄光照.麻永昌.中国刑事技术大全-法医病理学，中国人民公安大学出版社.

2、特别说明:

   论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供有关单位参考使用。