北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]医论字第91号
一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托事项：1、XX医院（以下简称“医方”）对患者XX的诊疗行为是否存在过错；2、若存在医疗过错，则其与损害后果（死亡/生存期缩短）之间是否存在因果关系；3、若二者之间存在因果关系，则明确医疗过错参与度。
受理日期：2014年10月11日
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托书原件1份；2、2012年12月30日~2014年5月19日XX医院住院病案（病案号：21233037、21307000、21308473）复印件1份。
审查日期：2014年10月11日～2014年10月21日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XX（已故），女，。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者于2012年12月30日主因“脐周阵发性胀痛2天伴停止排气排便”就诊于医方，初步诊断为结肠梗阻。2012年12月31日考虑结肠梗阻，乙状结肠占位可能，2013年1月4日行剖腹探查、直肠癌根治术（Dixon's）+横结肠造瘘术，2013年2月6日出院。2013年2月16日患者因“直肠癌术后1月余，行第1次化疗”再次就诊于医方，2013年2月25日出院，出院诊断为直肠癌术后（pT4N1M0）。2013年3月5日患者因“直肠癌术后2月，右下腹疼痛3小时”再次就诊于医方，2014年5月19日患者出现呼之不应，点头样呼吸等后出院。现委托人对医方的诊疗行为存在异议，故委托我院对其进行文证审查。
(二)文证摘抄
1、2012年12月30日~2013年2月6日XX医院住院病案（病案号：21233037）摘：
主诉：脐周阵发性胀痛2天伴停止排气排便。初步诊断：结肠梗阻。麻醉记录单：拟施手术：剖腹探查术，术中诊断：直肠癌，已施手术：直肠癌根治术+结肠造瘘。
住院病史录：2013年1月3日17：20：患者诉腹胀较前明显加重，考虑患者肠梗阻，经保守治疗无好转，且症状有所加重，有急诊手术指征，拟急诊行剖腹探查术。
2013年1月3日手术记录：...分离出肠系膜下动脉，于根部结扎、切断，清除周围淋巴结。直肠癌Dixon术式。...将离断的直肠肿瘤及其系膜提起，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，整块切除直肠肿瘤、相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织。
住院病史录：2013年1月4日8:32：患者今术后第1天，有腹胀、恶心，未排气、排便。负压球引流15ml淡血性液体，腹腔引流2ml。
住院病史录：2013年1月5日8:00：患者今术后第2天，诉切口疼痛，未排气，无腹胀。PE：造瘘口有少量排液。负压球引流30ml淡血性液体，腹腔引流20ml。处理：继续补液抗炎支持治疗。
住院病史录：2013年1月6日10:20：患者今术后第3天，诉稍有腹胀，切口疼痛好转。PE：T37.9℃。造瘘口有少量排气排便。负压球引流70ml淡血性液体，腹腔引流110ml。血常规（2013年1月4日）：白细胞：18.49×109/L，中性粒细胞%：94.04%。处理：继续予补液抗炎支持治疗，切口换药，观察。
住院病史录：2013年1月11日9:30：下腹部切口下端有脓性渗出液，考虑切口感染，予清创后纱条填塞引流。
2013年1月7日病理检查报告单：病理诊断：1、“直肠”乳头状腺癌及管状腺癌，中分化；癌灶：5.5×3×1cm，呈盘状型，占据肠腔一周；癌组织呈浸润性生长，浸润至浆膜外；上切缘未见癌浸润；淋巴管内找见癌栓，血管内未找见癌栓，神经周围找见侵犯；肿块结肠旁淋巴结（3/7）可见癌转移。2、送检“下切缘”未见癌浸润。
2013年1月11日9:30：下腹部切口下端有脓性渗出液，考虑切口感染，予清创后纱条填塞引流。
2013年1月14日17:20：见仍有脓性渗出液。患者感染较重，予加用氨曲南加强抗炎治疗。
2013年1月15日CT诊断报告：放射学诊断：乙状结肠术后改变，目前肠梗阻缓解，腹壁切口部分分离并积气，腹壁正中（L1下缘水平）部分横结肠疝出，盆腔内少量积液。左侧胸腔少量积液，左下肺节段性不张改变。
2013年1月16日9:00：CT提示左下肺节段性肺不张。
2013年1月17日12:00：同意使用泰能，建议完善病原学检查。
2013年1月31日CT诊断报告：放射学表现：...腹腔内及后腹膜区未见明显肿大淋巴结，盆壁及腹股沟内未见明显肿大淋巴结影。放射学诊断：乙状结肠术后改变，目前肠梗阻缓解，腹壁切口部分分离并积气，腹壁正中（L1下缘水平）部分横结肠疝出，盆腔内少量积液。左下腹包裹性液性密度影，左侧肾盂及输尿管扩张积液，肠系膜密度增高。
2013年2月4日：中性粒细胞81.51%。处理：行PICC置管，择期行化疗。
2013年2月5日：患者术后32天，拟行化疗，家属要求用乐沙定，联系药房暂时缺药，告知患者家属，要求出院休养一段时间后再行化疗。
出院小结：...出现切口渗出伴感染。
2、2013年2月16日~2013年2月25日XX医院住院病案（病案号：21307000）摘：
入院录：主诉：直肠癌术后1月余，行第1次化疗。
2013年2月17日9:00：芮斌主任医师代主治医师查房记录：因“胃癌术后近3月，行第4次化疗”入院。
2013年2月18日9:00：诊疗计划：若无禁忌，拟明日起行化疗，方案为奥沙利铂（乐沙定）150mgD1、5-FU500mgD1-5、CF200mgD1-5，并补液对症治疗。
2013年2月25日：患者腹泻不明显，无其他不适。于2013年3月11日再入院化疗。
3、2013年3月5日~2014年5月19日XX医院住院病案（病案号：21308473）摘：
主诉：直肠癌术后2月，右下腹疼痛3小时。
2013年3月19日：患者直肠癌术后左输尿管下段阻塞伴左肾积水，今于DSAC臂下行经皮左肾造瘘外引流术。
2013年4月2日：患者查膀胱镜逆行造影提示：逆行泌尿造影，左输尿管S2下缘水平以上未显影。
2013年4月3日：妇科会诊考虑月经失调，高泌乳素血症。
2013年4月25日：第一人民医院泌尿科会诊认为患者疤痕体质。
2013年5月7日：患者PET-CT（市一南院）检查示：1、直肠癌术后，盆底直肠旁多发肿块及结节，肠系膜及肠壁多发结节，葡萄糖代谢均增高，考虑多发转移灶。2、右肺多发小结节，其中右肺下叶环状小结节伴葡萄糖代谢轻度增高，病灶转移不除外。患者肿瘤晚期，预后差，生存时间短，家属理解。
2013年5月10日：造瘘口周围皮肤稍有发红，未见排出物。
2013年7月25日介入手术操作记录：今于DSAC臂下行外引流管置换术。
2013年8月30日：患者腹痛频繁发作。造瘘口已闭合。
2013年9月5日：家属及患者要求化疗，患者现一般情况差，化疗可能进一步加剧病情恶化，患者及家属表示理解，体重50kg，患者体表面积约1.5mSUP2/SUP，方案为艾恒150mg（d1）+5-FU0.5（d1-5）+CF0.2（d1-5）化疗。
2013年9月11日：上、下腹部CT：直肠癌术后复发，子宫左份受侵，盆腔网膜、系膜多发转移，腹膜后淋巴结多发转移；继发肠梗阻可能。
2013年10月9日：拟定手术：横结肠造瘘开放术。
2013年10月16日：患者家属了解病情后要求化疗，告知存在白细胞升高，腹腔炎症可能，存在化疗相对禁忌，表示理解风险。
2013年10月19日：目前按照Folfox化疗第3天。
2014年2月18日：今于DSAC臂下行外引流管置换术。
2014年4月26日：患者嗜睡，极度消瘦。目前系终末期，恶性肿瘤广泛转移，无手术指征。
2014年5月19日：患者呼之不应，点头样呼吸，血压70/40mmHg。患者家属要求出院，放弃一切治疗措施，予办理出院。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
医方存在的不足及医疗过失行为：
（一）诊断方面
1、考虑大肠癌患者，纤维肠镜是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织做病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。本例患者入院后，医方已考虑“乙状结肠占位、肠梗阻”（虽为急症手术），但2012年1月3日病程记录记载“请消化内科会诊术前急诊肠镜检查，且消化内科会诊同意术前肠镜检查，家属也表示理解”，但送检病历中未见有纤维肠镜检查检查结果。故，术前对于疾病确诊、病变性质、程度（如肿瘤位置、分期）及制定手术方案等存在不利影响。
2、该类患者女性病人应常规做阴道检查，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。本例患者入院后，医方考虑“乙状结肠占位”并对其进行体格检查时，未行阴道检查。
3、CEA对于监测术后肿瘤复发具有重要意义。本例患者术后“肿瘤复发”前未见有系统的CEA检测报告。
4、直肠癌的诊断实际上包括两大内容：一方面要确定诊断，另一方面对病期进行评估，对病期评估应包括肝脏B超扫描和胸部后前位摄片，对发现肝、肺有转移的病例则还应做相应脏器的CT扫描。本例患者再行剖腹探查、直肠癌根治术+横结肠造瘘术前未行以上相应的检查，以排除是否已发生转移。
（二）治疗方面
1、术前准备。肠道准备是术前准备的重点。要求达到肠道内空虚和清洁，以避免手术时污染和保证吻合口愈合。对于慢性梗阻病例常规使用石蜡100ml，每日2次口服，连续服用5~7天。术前1天服用抗生素每4小时1次，共4次，常用为甲硝唑和庆大霉素。对于急性梗阻病人虽可以免做肠道准备，但需静脉给予甲硝唑1g加入补液中。本例患者于2013年1月3日行剖腹探查、直肠癌根治术（Dixon's）+横结肠造瘘术前，未见有上述相关的术前肠道准备或预防性措施。这与术后切口感染的发生应存在一定因果关系。
2、手术时机的选择。直肠癌合并有重度梗阻者，先行梗阻近侧结肠造口术，解除梗阻后2周左右，再行根治性手术。（卫生部《医疗护理技术操作常规》P1024、中华医学会《临床诊疗指南-外科学分册》P226）
本例，医方在诊断为肠梗阻，未确诊直肠癌时（如果提前经纤维肠镜确诊其为直肠癌，同时即可明确肠梗阻系直肠癌所致时，应遵循上述操作常规），直接行剖腹探查、直肠癌根治术（Dixon's）+横结肠造瘘术，不符合上述操作常规。而术后病理证实为直肠癌，故此不能排除因医方违反了上述操作常规之过失行为与术后切口感染之间存在一定因果关系，而因为切口感染会进一步使得肿瘤患者免疫力下降，进而影响化疗等综合治疗效果及病情的恢复。
3、直肠癌淋巴转移为主要途径。引流结肠淋巴结包括结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结及中央淋巴结。向上主要沿着直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结转移；侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。2013年1月7日术后病理示淋巴管内找见癌栓，神经周围找见侵犯，结肠旁淋巴结癌转移。2013年9月11日腹部CT示子宫左份受侵，盆腔网膜、系膜多发转移，腹膜后淋巴结多发转移。由此可见，因术后病理见淋巴管内有癌栓，且短时间内就发现邻近脏器癌栓转移，当时亦未行PET-CT检查，故不能排除第一次手术并未达到彻底清扫病变淋巴结的目的。
4、关于放、化疗。（1）目前已肯定放疗对直肠癌有一定疗效，属中度敏感，常用的方法包括术前放疗（该法为美国推荐，其可降低病期、降低术后复发率、可提高手术切除率），术后放疗（欧洲推荐）及夹心放疗等。送检资料中未见医方告知患者家属有关放疗方案的利弊及可行性，也未采取该法综合治疗。（2）奥沙利铂（乐沙定）因与氯化钠和碱性溶液(特别是5-氟脲嘧啶)之间存在配伍禁忌，故禁与上述制剂混合或通过同一条静脉同时给药。对此，未见病程记录中描述用法（送检病历中未见有2月19日化疗的医嘱，请进一步核实）。
（三）护理方面
1、肠切除术后，当麻醉作用消失，血压正常后，应改斜坡卧位。
2、结肠造口周围每日清水洗净、擦干，敷以滑石粉。乳胶袋内粪便至少每日清除2次，冲洗擦干后重新套于造口处，乳胶袋每日至少更换一次；
3、术后注意扩肛，并留置肛管至肛门排气为止。出院前应教会患者如何处理人工肛门。
（四）病历书写不规范
如2013年2月17日9:00：芮斌主任医师代主治医师查房记录：因“胃癌术后近3月，行第4次化疗”入院。
综上所述，XX医院对患者XX的诊疗行为存在过错；该医疗过错行为与其损害后果（死亡/生存期缩短）之间存在一定因果关系；过错参与度建议拟20~40%为宜。
五、审查意见
1、XX医院对患者XX的诊疗行为存在过错；
2、该医疗过错行为与其损害后果（死亡/生存期缩短）之间存在一定因果关系；
3、过错参与度理论系数值建议拟20~40%。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 原公安部物证鉴定中心（研究员）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年十月二十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；供有关机关参考使用。
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